Палитоксиновый кератит (коралловый кератит)

Основные моменты с первого взгляда

Ключевые моменты этого заболевания

• Палитоксин (PTX) — мощный морской токсин, содержащийся в мягких кораллах, таких как зоантиды.
• Заболевание развивается при попадании токсина в глаза во время работы с кораллами в домашнем аквариуме.
• Характерные признаки при осмотре с помощью щелевой лампы: кольцевидный инфильтрат, складки десцеметовой мембраны, дефект эпителия роговицы.
• Могут наблюдаться системные симптомы (затруднение дыхания, металлический привкус, тошнота).
• Первым этапом лечения является промывание глаз для удаления токсина, а основная медикаментозная терапия — местные стероиды.
• Тяжелые случаи могут привести к перфорации роговицы, требующей экстренной трансплантации роговицы.

1. Что такое палитоксиновый кератит (коралловый кератит)?

Палитоксиновый кератит — это кератит или кератоконъюнктивит, вызванный местным воздействием палитоксина (PTX) на глаз. Также называется коралловым кератитом.

PTX — это непротеиновый полиэфирный токсин с молекулярной массой 2680 кДа, впервые выделенный на Гавайях в 1971 году. Он содержится в мягких кораллах, в основном зоантидах, но также обнаружен в морских анемонах, динофлагеллятах, водорослях, многощетинковых червях, крабах и рыбах²⁾.

Это заболевание крайне редко, но с ростом популярности домашних аквариумов число сообщений увеличивается^2,3). В 2017 году Farooq и соавт. опубликовали многоцентровое ретроспективное исследование серии случаев 7 пациентов с токсичностью роговицы, показавшее разнообразные проявления от легкой точечной эпителиопатии до двустороннего расплавления и перфорации роговицы¹⁾.

Системное воздействие PTX может быть смертельным. Оно начинается с горького/металлического привкуса, утомляемости и затруднения дыхания, а в тяжелых случаях может привести к дыхательной или сердечной недостаточности и смерти^2,3).

Q Опасны ли кораллы из домашнего аквариума?

A

Не все кораллы рода Zoanthus содержат PTX, но внешне их невозможно различить, поэтому при обращении с ними все следует считать токсичными. Даже среди аквариумистов осведомленность об опасности PTX ограничена.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Острые симптомы появляются сразу после воздействия.

• Жгучая боль: первый симптом, возникающий сразу после контакта токсина с глазом
• Снижение зрения: появляется вместе с отеком роговицы или дефектом эпителия
• Светобоязнь: выражена при сопутствующем воспалении передней камеры
• Ощущение инородного тела: из-за повреждения эпителия роговицы

Помимо глазных симптомов, могут появиться общие симптомы (одышка, боль в груди, кашель, тахикардия, тошнота/рвота, головная боль, лихорадка, миалгия, металлический привкус).

Клинические признаки

Данные щелевой лампы разнообразны, но типичные признаки приведены ниже^1,2).

Признак	Частота	Особенности
Гиперемия конъюнктивы	Высокая частота	Появляется сразу после воздействия
Кольцевидная инфильтрация	Часто	Характерный признак PTX-кератита
Складки десцеметовой мембраны	Часто	Связано с отеком роговицы

• Диффузный дефект эпителия : обширная потеря эпителия роговицы
• Реакция передней камеры : может сопровождаться иритом
• Отек век : отек вокруг обнаженного участка
• Лимбальная ишемия / недостаточность лимбальных клеток : возникает в тяжелых случаях. Указывает на повреждение стволовых клеток эпителия роговицы¹⁾
• Аваскуляризация конъюнктивы : частичные ишемические изменения
• Перфорация роговицы : осложнение самых тяжелых случаев. Требует экстренной операции^1,3)

Высокоразрешающая оценка с помощью оптической когерентной томографии переднего сегмента (AS-OCT) выявляет гиперрефлективные изменения в строме роговицы и складки десцеметовой мембраны, также сообщается о случаях без истончения толщины роговицы⁶⁾.

3. Причины и факторы риска

Пути воздействия

Воздействие PTX на глаза происходит следующими путями^2,3):

• Прямое впрыскивание: коралл выбрасывает яд в ответ на внешний раздражитель, который попадает прямо в глаз.
• Разбрызгивание аквариумной или морской воды: при чистке аквариума или перемещении коралла загрязненная вода разбрызгивается.
• Контакт загрязненными руками: трение глаз руками, которые касались коралла без защитных перчаток⁶⁾.
• Вдыхание аэрозоля: вдыхание паров, содержащих PTX, образующихся при обливании коралла кипятком для его удаления. Наиболее распространенной формой воздействия является вдыхание, но воздействие на глаза является наиболее редким³⁾.

Факторы риска

• Любители аквариумов: группа наибольшего риска. Воздействие при содержании, чистке или удалении мягких кораллов.
• Дайверы: контакт с кораллами в море.
• Рыбаки: воздействие PTX от кораллов, прикрепленных к улову.

Профилактика и ежедневный уход

Всегда надевайте защитные очки, маску и перчатки при работе с кораллами. Избегайте обливания камней в аквариуме кипятком, так как это вызывает аэрозолизацию PTX. Никогда не трите глаза руками, которые касались коралла. При подозрении на воздействие немедленно промойте глаза большим количеством воды и обратитесь в отделение неотложной помощи.

Q Как безопасно обращаться с кораллами?

A

Ношение защитных очков, водонепроницаемых перчаток и маски является обязательным. Использование кипятка для удаления кораллов следует избегать, так как это приводит к аэрозолизации PTX. Работайте в хорошо проветриваемом помещении и всегда мойте руки после работы.

4. Диагностика и методы обследования

Клиническая диагностика

Не существует определенного теста для выявления воздействия ПТК. Диагноз ставится клинически и требует следующих двух пунктов.

• Четкий анамнез воздействия ПТК
• Четкая временная связь между воздействием и появлением симптомов

Результаты обследований

• Измерение pH глаза: обычно в норме, но может быть повышен на начальном этапе
• Микробиологический посев: обычно отрицательный. Однако положительный посев не должен исключать диагноз ПТК; следует учитывать возможность вторичной инфекции.

Дифференциальный диагноз

Из-за неспецифической клинической картины дифференциальный диагноз широк.

• Инфекционный кератоконъюнктивит: бактериальный, грибковый или вирусный кератит. Дифференциация с помощью посева.
• Акантамебный кератит: кольцевидные инфильтраты схожи, но использование контактных линз является подсказкой.
• Офтальмия nodosa (гусеничный дерматит): воспаление глаз, вызванное механическими раздражителями. Дифференциация по анамнезу воздействия.
• Лекарственный кератомаляция: токсическое расплавление роговицы, вызванное НПВП и др.
• Другие химические травмы: кислотные или щелочные ожоги.

5. Стандартное лечение

Установленного протокола лечения не существует. Лечение основывается на эмпирических данных из опубликованных клинических случаев.

Неотложная помощь

Первым шагом лечения является удаление токсинов путем промывания глаз. Проведите обильное промывание физиологическим раствором или искусственными слезами как можно быстрее ^2,5). Если пациент носит контактные линзы, немедленно удалите их, так как линзы увеличивают концентрацию токсинов и время воздействия ²⁾.

Лечение в зависимости от степени тяжести

Легкая

Местные стероиды: Преднизолона ацетат 1% закапывать 6 раз в день или чаще ^2,5).

Профилактические антибиотики: Для предотвращения вторичной инфекции применяют местные антибиотики ⁵⁾.

Средняя

Усиленные местные стероиды: Преднизолона ацетат 1% закапывать каждый час ²⁾.

Аскорбиновая кислота: Для предотвращения расплавления стромы роговицы.

Доксициклин внутрь: Подавляет активность коллагеназы и предотвращает расплавление роговицы.

Пероральные стероиды: Добавляют при сильном воспалении.

Тяжелая

Трансплантация амниотической мембраны: Выполняется при персистирующем дефекте эпителия ⁴⁾.

Таpзоррафия (сшивание век): Для стимуляции восстановления эпителия.

Трансплантация роговицы: При язве или перфорации требуется экстренная сквозная кератопластика ^1,3).

При легких случаях консервативное лечение в течение примерно двух недель с использованием местных стероидов и антибиотиков может привести к полному выздоровлению, как сообщается в литературе ⁵⁾. С другой стороны, в сообщениях Ruiz и соавт. наблюдалось тяжелое течение, потребовавшее трансплантации амниотической мембраны, а некоторые случаи потребовали системного лечения в отделении интенсивной терапии ^3,4).

Меры предосторожности при лечении

PTX-кератит может сопровождаться не только глазными симптомами, но и системными проявлениями (металлический привкус, тошнота/рвота, одышка). Даже при воздействии на глаза следует учитывать системную токсичность и при необходимости проводить системное лечение. Время до начала лечения стероидами существенно влияет на прогноз, поэтому при подозрении на воздействие следует немедленно начинать лечение.

Q Как оказать первую помощь при попадании токсина в глаз?

A

Немедленно промойте глаз большим количеством воды или физиологического раствора. Если вы носите контактные линзы, немедленно снимите их. Не трите глаз и как можно скорее обратитесь в офтальмологическое отделение неотложной помощи.

6. Патофизиология и подробный патогенез

Влияние PTX на клетки роговицы полностью не выяснено, но было предложено несколько механизмов.

Ингибирование Na+/K+-АТФазы

Основным механизмом цитотоксичности PTX является ингибирование Na+/K+-АТФазы (натрий-калиевого насоса) ²⁾. Этот насос в норме функционирует как активный переносчик ионов, но связывание PTX превращает его в неселективный ионный канал, что приводит к неконтролируемому поступлению катионов через клеточную мембрану. Внутриклеточное накопление Ca²⁺ и нарушение внутриклеточной ионной среды вызывают гибель клеток ²⁾.

Разрушение актинового цитоскелета

PTX разрушает актиновые микрофиламенты. Это снижает миграционную способность клеток эпителия роговицы и замедляет процесс заживления ран.

Вазоконстрикция и воспаление

PTX обладает сосудосуживающим действием и может вызывать частичную деваскуляризацию конъюнктивы. Кроме того, он индуцирует воспалительную реакцию.

Прогрессирование повреждения роговицы

Эти механизмы действуют совместно и приводят к поэтапному прогрессированию следующих патологических состояний.

• Гибель клеток эпителия роговицы → диффузный дефект эпителия
• Разрушение цитоскелета стромы → расплавление роговицы (кератолиз)
• Образование язвы → перфорация

Гистопатологическое исследование образцов трансплантата роговицы выявило тяжелое расплавление роговицы, острый и хронический кератит (с относительно небольшим количеством воспалительных клеток) и рубцевание стромы¹⁾.

---

8. Ссылки

1. Farooq AV, Gibbons AG, Council MD, Harocopos GJ, Holland S, Judelson J, et al. Corneal Toxicity Associated With Aquarium Coral Palytoxin. Am J Ophthalmol. 2017;174:119-125. (PMID: 27793603)

2. Moshirfar M, Hastings J, Ronquillo Y, Patel BC. Palytoxin Keratitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. (PMID: 31985993, Bookshelf ID: NBK553212)

3. Barrett RT, Hastings JP, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Coral Keratitis: Case Report and Review of Mechanisms of Action, Clinical Management and Prognosis of Ocular Exposure to Palytoxin. Clin Ophthalmol. 2021;15:141-156. (PMID: 33469260, PMC: PMC7811479)

4. Ruiz Y, Fuchs J, Beuschel R, Tschopp M, Goldblum D. Dangerous reef aquaristics: Palytoxin of a brown encrusting anemone causes toxic corneal reactions. Toxicon. 2015;106:42-45. (PMID: 26365918)

5. Begaj T, Ong Tone S, Ciolino JB. Toxic Keratoconjunctivitis from Coral Reef. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):694-698. (PMID: 34594206)

6. Berges Marti M, Aragon-Roca D, Trejo-Velasco F, Garrido-Marin M, Oliveres J, Martin Nalda S. Palytoxin-Related Keratoconjunctivitis Assessed by High-Resolution Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2021;51(6):393-397. (PMID: 34963267, PMC: PMC8715661)