Viêm giác mạc do Palitoxin (Viêm giác mạc san hô)

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

1. Viêm Giác Mạc Do Palytoxin (Viêm Giác Mạc San Hô) Là Gì?

Viêm giác mạc do palytoxin là tình trạng viêm giác mạc hoặc viêm giác mạc kết mạc do tiếp xúc cục bộ với palytoxin (PTX) ở mắt. Còn được gọi là viêm giác mạc san hô.

PTX là một độc tố polyether không phải protein có trọng lượng phân tử 2680 kDa, được phân lập lần đầu tiên tại Hawaii vào năm 1971. Có trong san hô mềm, đặc biệt là zoanthid, nhưng cũng được phát hiện ở hải quỳ, tảo hai roi, tảo, giun nhiều tơ, cua và cá²⁾.

Bệnh này rất hiếm, nhưng số báo cáo đang gia tăng cùng với sự phổ biến của bể cá gia đình^2,3). Năm 2017, Farooq và cộng sự đã báo cáo một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm thu thập 7 trường hợp nhiễm độc giác mạc, cho thấy các biểu hiện đa dạng từ bệnh biểu mô chấm nông nhẹ đến tan và thủng giác mạc hai bên¹⁾.

Tiếp xúc toàn thân với PTX có thể gây tử vong. Bắt đầu với vị đắng/kim loại, mệt mỏi, khó thở, và trong trường hợp nặng có thể dẫn đến suy hô hấp hoặc suy tim và tử vong^2,3).

Q San hô trong bể cá gia đình có nguy hiểm không?

Không phải tất cả san hô thuộc chi Zoanthus đều chứa PTX, nhưng không thể phân biệt bằng ngoại hình, và tất cả nên được coi là có độc. Ngay cả trong cộng đồng người chơi bể cá, nhận thức về nguy cơ của PTX còn hạn chế.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng cấp tính xuất hiện ngay sau khi tiếp xúc.

Đau rát: Triệu chứng đầu tiên xảy ra ngay sau khi độc tố tiếp xúc với mắt
Giảm thị lực: Xuất hiện cùng với phù giác mạc hoặc khuyết tật biểu mô
Sợ ánh sáng: Trở nên rõ rệt khi kèm viêm tiền phòng
Cảm giác dị vật: Do tổn thương biểu mô giác mạc

Ngoài triệu chứng mắt, có thể xuất hiện triệu chứng toàn thân (khó thở, đau ngực, ho, nhịp tim nhanh, buồn nôn/nôn, đau đầu, sốt, đau cơ, vị kim loại).

Dấu hiệu lâm sàng

Kết quả khám đèn khe rất đa dạng, nhưng các dấu hiệu điển hình được trình bày dưới đây^1,2).

Dấu hiệu	Tần suất	Đặc điểm
Xung huyết kết mạc	Thường gặp	Xuất hiện ngay sau khi tiếp xúc
Thâm nhiễm hình vòng	Thường gặp	Dấu hiệu đặc trưng của viêm giác mạc do PTX
Nếp gấp màng Descemet	Thường gặp	Liên quan đến phù giác mạc

Khuyết biểu mô lan tỏa: Mất biểu mô giác mạc trên diện rộng
Phản ứng tiền phòng: Có thể kèm viêm mống mắt
Sưng mi mắt: Phù nề quanh vùng tiếp xúc
Mảng rìa / Suy tế bào gốc vùng rìa: Xảy ra trong trường hợp nặng. Gợi ý tổn thương tế bào gốc biểu mô giác mạc¹⁾
Kết mạc vô mạch: Thay đổi thiếu máu cục bộ một phần
Thủng giác mạc: Biến chứng của trường hợp nặng nhất. Cần phẫu thuật cấp cứu^1,3)

Trong đánh giá độ phân giải cao bằng chụp cắt lớp quang học kết hợp đoạn trước (AS-OCT), thấy các dấu hiệu tăng phản xạ ở nhu mô giác mạc và nếp gấp màng Descemet, và đã có báo cáo về các trường hợp không có mỏng độ dày giác mạc⁶⁾.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Đường Phơi nhiễm

Phơi nhiễm PTX ở mắt xảy ra qua các đường sau^2,3).

Phun trực tiếp: San hô phun chất độc để phản ứng với kích thích bên ngoài, bay thẳng vào mắt.
Nước bể cá/nước biển bắn tung tóe: Nước bị ô nhiễm bắn lên khi vệ sinh bể cá hoặc di chuyển san hô.
Tiếp xúc qua tay bẩn: Dụi mắt bằng tay đã chạm vào san hô mà không đeo găng tay bảo hộ⁶⁾.
Hít phải khí dung: Hít phải hơi chứa PTX sinh ra khi đổ nước sôi để loại bỏ san hô. Hình thức phơi nhiễm phổ biến nhất là hít phải, nhưng phơi nhiễm mắt là hiếm nhất³⁾.

Yếu tố nguy cơ

Người chơi thủy sinh: Nhóm nguy cơ cao nhất. Phơi nhiễm khi nuôi, vệ sinh và loại bỏ san hô mềm.
Thợ lặn biển: Tiếp xúc với san hô dưới nước.
Ngư dân: Phơi nhiễm PTX từ san hô bám vào sản phẩm đánh bắt.

Q Làm thế nào để xử lý san hô an toàn?

Cơ bản là đeo kính bảo hộ, găng tay chống nước và khẩu trang. Nên tránh dùng nước sôi để loại bỏ san hô vì nó làm PTX hóa khí. Làm việc ở nơi thông thoáng và luôn rửa tay sau khi làm việc.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng

Không có xét nghiệm xác định nào để phát hiện phơi nhiễm PTX. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, và hai điểm sau đây là bắt buộc:

Tiền sử phơi nhiễm PTX rõ ràng
Có mối liên quan thời gian rõ ràng giữa phơi nhiễm và khởi phát triệu chứng

Kết quả xét nghiệm

Đo pH mắt: Thường bình thường, nhưng có thể tăng trong giai đoạn đầu
Nuôi cấy vi sinh: Thường âm tính. Tuy nhiên, nuôi cấy dương tính không nên loại trừ chẩn đoán PTX, và cần xem xét khả năng nhiễm trùng thứ phát

Chẩn đoán phân biệt

Do biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, chẩn đoán phân biệt rất rộng.

Viêm kết mạc-giác mạc nhiễm trùng: Viêm giác mạc do vi khuẩn, nấm hoặc virus. Phân biệt bằng nuôi cấy
Viêm giác mạc do Acanthamoeba: Thâm nhiễm hình vòng có thể tương tự, nhưng tiền sử đeo kính áp tròng là manh mối
Viêm mắt do sâu róm (ophthalmia nodosa): Viêm mắt do các chất kích thích cơ học. Phân biệt dựa trên tiền sử phơi nhiễm
Hoại tử giác mạc do thuốc: Hoại tử giác mạc do nhiễm độc từ NSAID và các thuốc khác
Chấn thương hóa học khác: Chấn thương do axit và kiềm

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phác đồ điều trị chuẩn. Việc xử trí dựa trên kiến thức thực nghiệm từ các báo cáo ca bệnh đã công bố.

Sơ cứu

Bước đầu tiên trong điều trị là loại bỏ độc tố bằng cách rửa mắt. Tiến hành rửa mắt nhiều và nhanh bằng nước muối sinh lý hoặc nước mắt nhân tạo ^2,5). Nếu đang đeo kính áp tròng, hãy tháo ngay lập tức vì kính làm tăng nồng độ độc tố và thời gian tiếp xúc ²⁾.

Điều trị theo mức độ nặng

Nhẹ

Corticosteroid tại chỗ: Prednisolone acetate 1% nhỏ mắt 6 lần hoặc nhiều hơn mỗi ngày ^2,5).

Kháng sinh dự phòng: Kháng sinh tại chỗ dùng kết hợp để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát ⁵⁾.

Trung bình

Tăng cường corticosteroid tại chỗ: Prednisolone acetate 1% nhỏ mắt mỗi giờ ²⁾.

Acid ascorbic: Nhằm ngăn ngừa tiêu hủy nhu mô giác mạc.

Doxycycline uống: Ức chế hoạt động collagenase và ngăn ngừa tiêu hủy giác mạc.

Corticosteroid uống: Thêm vào khi viêm nặng.

Nặng

Ghép màng ối: Thực hiện cho khiếm khuyết biểu mô kéo dài ⁴⁾.

Khâu mi mắt: Thực hiện để thúc đẩy phục hồi biểu mô.

Ghép giác mạc: Trong trường hợp loét hoặc thủng, có thể cần ghép giác mạc toàn bộ khẩn cấp ^1,3).

Trong các trường hợp nhẹ, đã có báo cáo về việc chữa khỏi hoàn toàn sau khoảng hai tuần điều trị bảo tồn bằng steroid tại chỗ và kháng sinh ⁵⁾. Mặt khác, trong báo cáo của Ruiz và cộng sự, có trường hợp nặng phải ghép màng ối, và cũng có trường hợp cần quản lý toàn thân tại phòng chăm sóc đặc biệt ^3,4).

Q Cần sơ cứu thế nào nếu chất độc vào mắt?

Ngay lập tức rửa mắt bằng nhiều nước hoặc dung dịch muối sinh lý. Nếu đang đeo kính áp tròng, hãy tháo ra ngay. Cẩn thận không dụi mắt và đến cấp cứu mắt càng sớm càng tốt.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Ảnh hưởng của PTX lên tế bào giác mạc chưa được hiểu đầy đủ, nhưng một số cơ chế đã được đề xuất.

Ức chế Na+/K+ ATPase

Cơ chế gây độc tế bào chính của PTX là ức chế Na+/K+ ATPase (bơm natri-kali) ²⁾. Bơm này thường hoạt động như một chất vận chuyển ion chủ động, nhưng khi PTX gắn kết, nó biến đổi thành kênh ion không chọn lọc, gây ra dòng cation không kiểm soát qua màng tế bào. Sự tích tụ Ca²⁺ nội bào và sự phá vỡ môi trường ion nội bào dẫn đến chết tế bào ²⁾.

Phá hủy khung xương tế bào actin

PTX phá hủy các vi sợi actin. Điều này làm giảm khả năng di chuyển của tế bào biểu mô giác mạc, làm chậm quá trình lành vết thương.

Co mạch và viêm

PTX có tác dụng co mạch, có thể gây mất mạch máu một phần ở kết mạc. Ngoài ra, nó còn gây ra phản ứng viêm.

Tiến triển tổn thương giác mạc

Các cơ chế này tác động phức tạp, dẫn đến sự tiến triển từ từ của các tình trạng bệnh lý sau.

Chết tế bào biểu mô giác mạc → khuyết biểu mô lan tỏa
Phá hủy khung tế bào nhu mô → tiêu giác mạc (keratolysis)
Hình thành loét → thủng

Kiểm tra mô bệnh học của mẫu vật đã được ghép giác mạc cho thấy tiêu giác mạc nặng, viêm giác mạc cấp và mạn tính (với số lượng tế bào viêm tương đối ít), và sẹo nhu mô¹⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Farooq AV, Gibbons AG, Council MD, Harocopos GJ, Holland S, Judelson J, et al. Corneal Toxicity Associated With Aquarium Coral Palytoxin. Am J Ophthalmol. 2017;174:119-125. (PMID: 27793603)
Moshirfar M, Hastings J, Ronquillo Y, Patel BC. Palytoxin Keratitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. (PMID: 31985993, Bookshelf ID: NBK553212)
Barrett RT, Hastings JP, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Coral Keratitis: Case Report and Review of Mechanisms of Action, Clinical Management and Prognosis of Ocular Exposure to Palytoxin. Clin Ophthalmol. 2021;15:141-156. (PMID: 33469260, PMC: PMC7811479)
Ruiz Y, Fuchs J, Beuschel R, Tschopp M, Goldblum D. Dangerous reef aquaristics: Palytoxin of a brown encrusting anemone causes toxic corneal reactions. Toxicon. 2015;106:42-45. (PMID: 26365918)
Begaj T, Ong Tone S, Ciolino JB. Toxic Keratoconjunctivitis from Coral Reef. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):694-698. (PMID: 34594206)
Berges Marti M, Aragon-Roca D, Trejo-Velasco F, Garrido-Marin M, Oliveres J, Martin Nalda S. Palytoxin-Related Keratoconjunctivitis Assessed by High-Resolution Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Turk J Ophthalmol. 2021;51(6):393-397. (PMID: 34963267, PMC: PMC8715661)