Bệnh giác mạc bọng nước (bullous keratopathy) là tình trạng phù không hồi phục ở nhu mô và biểu mô giác mạc do tổn thương tế bào nội mô giác mạc, và khi tiến triển, hình thành các bọng nước (bulla) dưới biểu mô. Nguyên nhân chính gây giảm thị lực là phù nhu mô, nhưng đau xảy ra do vỡ các bọng nước biểu mô.
Nội mô giác mạc duy trì độ ẩm và độ dày giác mạc ổn định thông qua chức năng bơm và chức năng hàng rào có tính thấm chọn lọc. Khi mật độ tế bào nội mô giảm xuống dưới 400-500 tế bào/mm², chức năng bơm trở nên không đủ, gây phù nhu mô, và khi tiến triển, hình thành phù biểu mô và bọng nước. Vì tế bào nội mô giác mạc không phân chia trong tiền phòng, tổn thương là không hồi phục.
Bệnh giác mạc bọng nước do thủy tinh thể nhân tạo (PBK) xảy ra ở 1-2% bệnh nhân đã phẫu thuật đục thủy tinh thể, và thường biểu hiện từ 8 tháng đến 7 năm sau phẫu thuật1). Với sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật đục thủy tinh thể, tỷ lệ mắc bệnh đang giảm dần, nhưng vẫn là chỉ định chính cho ghép giác mạc cùng với loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs4,8).
Mật độ tế bào nội mô giác mạc giảm sinh lý theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh là 3.500-4.000 tế bào/mm², ở độ tuổi 20 khoảng 2.700 tế bào/mm², và trên 70 tuổi giảm xuống trung bình khoảng 2.200 tế bào/mm². Tốc độ giảm sinh lý bình thường là 0,5%/năm, nhưng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể tăng lên khoảng 2%/năm, và sau phẫu thuật glôcôm tăng lên khoảng 10%/năm.
Loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs có nền tảng di truyền trội nhiễm sắc thể thường, tỷ lệ nam:nữ khoảng 1:4, thường gặp ở nữ giới4). Trước đây được cho là ít gặp ở người Nhật so với người da trắng và da đen, nhưng giai đoạn tiền triệu của nó, giác mạc giọt (cornea guttata), được quan sát thấy ở 1,2% bệnh nhân trước phẫu thuật đục thủy tinh thể, và được chỉ ra rằng tỷ lệ này đang gia tăng ở Nhật Bản cùng với sự già hóa dân số.
Bệnh giác mạc bọng nước là một trong những nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực do bệnh giác mạc, và là chỉ định chính cho ghép giác mạc trên toàn thế giới. Vì phẫu thuật đục thủy tinh thể là phẫu thuật mắt phổ biến nhất trên thế giới, bệnh giác mạc bọng nước do thủy tinh thể nhân tạo có tầm quan trọng về sức khỏe cộng đồng. Với sự phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn, cải tiến vật liệu nhớt đàn hồi và công nghệ giảm năng lượng siêu âm, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm hàng năm, nhưng không hoàn toàn về không. Trong những năm gần đây, sự gia tăng phẫu thuật đục thủy tinh thể ở người rất cao tuổi và sự tồn tại của bệnh nhân mắc loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs trước phẫu thuật đã được công nhận lại là các yếu tố nguy cơ.
Các chỉ định chính cho ghép giác mạc trên toàn cầu là loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs và bệnh giác mạc bọng nước do thủy tinh thể nhân tạo, chiếm vị trí hàng đầu8). Ở Nhật Bản, có sự thiếu hụt mãn tính người hiến giác mạc, và sự phụ thuộc cao vào người hiến nước ngoài cũng là một đặc điểm. Theo thống kê trong nước gần đây, khoảng 40-50% tổng số ca ghép giác mạc là do bệnh giác mạc bọng nước (bao gồm do thủy tinh thể nhân tạo và không có thủy tinh thể), và mặc dù số lượng tuyệt đối đã giảm cùng với phẫu thuật đục thủy tinh thể ít xâm lấn, nhưng nó vẫn là chỉ định chính. Bệnh giác mạc bọng nước sau cắt mống mắt bằng laser (LI) trước đây thường gặp ở Nhật Bản, nhưng đã giảm cùng với sự chuyển đổi sang phẫu thuật đục thủy tinh thể dự phòng.
QBệnh giác mạc bọng nước có tự khỏi không?
A
Không, bệnh giác mạc bọng nước là một tình trạng do tổn thương không hồi phục của các tế bào nội mô giác mạc và không tự khỏi. Vì các tế bào nội mô giác mạc ở người rất khó phân chia và tái tạo, các tế bào đã mất sẽ không quay trở lại. Phương pháp điều trị triệt để là ghép nội mô giác mạc, và trong những năm gần đây, y học tái tạo sử dụng tế bào nội mô giác mạc nuôi cấy cũng đang được phát triển.
Pacella F, Agostinelli E, Carlesimo SC, et al. J Med Case Rep. 2016;10:282. Figure 2. PMCID: PMC5062904. License: CC BY.
Hình ảnh lâm sàng của một trường hợp nặng, toàn bộ giác mạc bị đục lan tỏa, khó nhìn thấy bờ đồng tử và chi tiết mống mắt. Đục do phù nhu mô lan rộng ra toàn bộ tiền phòng.
Các triệu chứng chủ quan của bệnh giác mạc bọng nước thay đổi tùy theo mức độ phù và lớp bị ảnh hưởng.
Giảm thị lực: Đây là triệu chứng chính. Ở giai đoạn đầu, có sự thay đổi trong ngày đặc trưng: thị lực giảm vào buổi sáng và cải thiện vào ban ngày. Khi nhắm mắt, sự bay hơi nước mắt giảm, dẫn đến tích tụ phù, và sau khi mở mắt, phù giảm dần. Khi tiến triển, thị lực giảm dai dẳng và không hồi phục.
Đau mắt: Xảy ra do vỡ các bọng nước dưới biểu mô. Trong trường hợp nặng, cơn đau có thể không chịu nổi và gây thức giấc về đêm.
Cảm giác dị vật: Xảy ra do khuyết tật biểu mô do vỡ bọng nước hoặc bề mặt giác mạc không đều.
Sợ ánh sáng và chảy nước mắt: Xảy ra do sự bất thường quang học của bề mặt giác mạc và kích thích dây thần kinh sinh ba.
Khởi phát chậm: Tiến triển dần dần trong vài tuần đến vài tháng, do đó bệnh nhân có thể thích nghi tương đối tốt.
Phù nhu mô giác mạc: Biểu hiện giác mạc đục như kính mờ. Độ dày giác mạc tăng đáng kể, có thể vượt quá 800 μm trong một số trường hợp.
Nếp gấp màng Descemet: Các nếp gấp hình thành trên bề mặt sau của giác mạc do rối loạn chức năng nội mô. Đây là một chỉ số quan trọng của tổn thương nội mô.
Bọng nước dưới biểu mô (bullae): Trong trường hợp tiến triển, hình thành bọng nước khổng lồ, vỡ ra gây khuyết biểu mô và đau.
Sẹo nhu mô và xâm nhập mạch máu: Khi mạn tính, xảy ra xâm nhập mạch máu từ vùng rìa và đục sẹo, góp phần giảm thị lực.
Dấu hiệu đặc trưng theo nguyên nhân
Loạn dưỡng nội mô Fuchs: Bắt đầu với các giọt guttae ở trung tâm, tiến triển thành hình ảnh beaten-metal. Quan sát thấy như đốm tối trên kính hiển vi nội mô.
Mắt giả thể thủy tinh: Kiểm tra loại và vị trí thủy tinh thể nhân tạo. IOLtiền phòng có nguy cơ cao, đánh giá cả tình trạng nội mô mắt đối diện.
Phù đĩa: Phù nhu mô khu trú hình tròn và lắng đọng sau giác mạc dạng mỡ lợn gợi ý viêm nội mô giác mạc do herpes.
Phù lan tỏa: Phù từ rìa đến rìa nghi ngờ hội chứng nhiễm độc đoạn trước (TASS) hoặc độc tính thuốc7).
Trên khám đèn khe, nếu thấy phù nhu mô không kèm dấu hiệu viêm, trước hết nghĩ đến rối loạn chức năng nội mô. Phù nhu mô sau phẫu thuật nội nhãn thường nặng gần vết mổ, và phù nhu mô cũng thấy xung quanh thâm nhiễm trong viêm giác mạc nhiễm trùng. Trên nhuộm fluorescein, bọng nước biểu mô được thấy như đốm tối.
Dấu hiệu gợi ý bất thường nội mô bao gồm lắng đọng màu xám hoặc nâu trên bề mặt nội mô gần trung tâm giác mạc. Khi lắng đọng to ra và hợp nhất, xuất hiện dấu hiệu đặc trưng gọi là hình ảnh beaten-metal, và được thấy như đốm tối trên phản xạ gương hoặc kính hiển vi nội mô.
Sự tiến triển của bệnh giác mạc bọng nước có thể được hiểu theo các giai đoạn sau.
Giai đoạn suy giảm chức năng nội mô: Tăng nhẹ độ dày giác mạc, triệu chứng chỉ giới hạn ở mờ mắt buổi sáng.
Giai đoạn phù nhu mô: Nếp gấp màng Descemet, phù nhu mô dai dẳng, giảm thị lực tiến triển.
Giai đoạn phù biểu mô: Hình thành vi nang biểu mô, tăng sợ ánh sáng và cảm giác dị vật.
Giai đoạn hình thành bọng nước: Hình thành bọng nước dưới biểu mô (bulla), khi vỡ gây đau mắt dữ dội và khuyết biểu mô.
Giai đoạn sẹo: Sẹo dưới biểu mô, xâm lấn mạch máu và đục nhu mô tiến triển do mạn tính
Chiến lược điều trị khác nhau ở mỗi giai đoạn. Cho đến giai đoạn phù nhu mô, có thể theo dõi bằng điều trị bảo tồn hoặc thuốc, nhưng sau giai đoạn hình thành bọng nước, cần kiểm soát đau và xem xét ghép nội mô.
QTại sao thị lực giảm vào buổi sáng?
A
Khi chức năng nội mô giác mạc suy giảm, trong khi nhắm mắt (ngủ), sự bay hơi nước mắt giảm và phù giác mạc dễ tích tụ. Ban ngày, nước mắt bay hơi kéo nước ra khỏi giác mạc, làm giảm phù và cải thiện thị lực. Mô hình này được biết đến như triệu chứng điển hình của bệnh loạn dưỡng giác mạc bọng nước và loạn dưỡng nội mô Fuchs giai đoạn sớm.
Tế bào nội mô giác mạc không phân chia hay tăng sinh trong cơ thể. Tổn thương cục bộ được sửa chữa bằng sự mở rộng và di chuyển của các tế bào lân cận, nhưng khi mật độ giảm dưới một ngưỡng nhất định, sẽ xảy ra suy bù không hồi phục. Nguyên nhân của bệnh loạn dưỡng giác mạc bọng nước rất đa dạng: do can thiệp y tế, thoái hóa, chấn thương, viêm, thuốc. Thường gặp nhất là loạn dưỡng giác mạc bọng nước thể giả tinh thể (PBK) và loạn dưỡng nội mô Fuchs.
Yếu tố Nguy cơ của Loạn dưỡng Giác mạc Bọng nước Thể Giả tinh thể (PBK)
Nguy cơ được xác định bởi các yếu tố trước và sau phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Yếu tố trước phẫu thuật: Mật độ tế bào nội mô thấp, tuổi cao, có loạn dưỡng nội mô Fuchs kèm theo, tiền phòng nông, độ dày giác mạc trung tâm trước phẫu thuật ≥600–640 μm làm tăng nguy cơ phù không hồi phục1)
Yếu tố trong phẫu thuật: Năng lượng siêu âm quá mức, tiếp xúc nội mô với dụng cụ hoặc IOL, vỡ bao sau, sa dịch kính, kéo dài thời gian phẫu thuật2)
Yếu tố sau phẫu thuật: Viêm kéo dài, lệch IOL, sót nhân, glôcôm thứ phát
IOLtiền phòng (ACIOL) được báo cáo gây PBK trong khoảng 14% trường hợp, được coi là nguy cơ cao hơn IOL hậu phòng3). Tốc độ mất tế bào nội mô sau phẫu thuật tăng tốc lên khoảng 2,5%/năm so với 0,6%/năm bình thường, gấp khoảng 4 lần, và báo cáo giảm khoảng 11% sau 5 năm và 18,7% sau 10 năm hoặc hơn so với trước phẫu thuật.
Bệnh nội mô tiến triển hai bên có nền tảng di truyền trội nhiễm sắc thể thường, gây ra các giọt giác mạc ở trung tâm và lan dần ra ngoại vi 4). Thường không có triệu chứng trước 50 tuổi và tiến triển chậm. Khi tiến triển, chức năng hàng rào và bơm của nội mô đều suy giảm, dẫn đến bệnh giác mạc bọng nước.
Sau mở mống mắt bằng laser: Năng lượng laser argon gây tổn thương trực tiếp lên tế bào nội mô. Người Nhật thường có góc hẹp, do đó sự giảm tế bào nội mô sau thủ thuật là vấn đề đáng lo ngại
Sau liên kết chéo giác mạc (CXL): Phù giác mạc muộn đã được báo cáo là biến chứng hiếm gặp. Vandevenne và cộng sự đã báo cáo một trường hợp phù giác mạc dạng vi nang 4 tháng sau liên kết chéo tùy chỉnh cho bệnh giác mạc hình chóp tiến triển, với mật độ tế bào nội mô giảm từ 2.414 xuống 1.514 tế bào/mm² (giảm 37%) nhưng tự thoái lui sau 1 tháng 5)
Do thuốc: Amantadine (tổn thương vĩnh viễn khi dùng dài hạn), chlorpromazine, chế phẩm vàng, thuốc ức chế ROCK netarsudil. Chu và cộng sự đã báo cáo một phụ nữ 79 tuổi bị phù nặng 5 ngày sau khi bắt đầu dùng netarsudil, với độ dày giác mạc tăng từ 557 lên 808 μm, và hồi phục hoàn toàn sau 4 tháng ngừng thuốc và sử dụng nước muối ưu trương và steroid nhỏ mắt 6)
Hội chứng nhiễm độc đoạn trước (TASS): Viêm không nhiễm trùng do độc tính của dịch tưới hoặc tiêm thuốc nhầm vào tiền phòng. Arici và cộng sự đã báo cáo một trường hợp phù giác mạc lan tỏa sau phẫu thuật mộng thịt không biến chứng, nghi ngờ độc tính của PVP-I đối với nội mô giác mạc. Phù đã thoái lui trong vòng 2 tuần với nhỏ dexamethasone liều cao, nhưng mật độ tế bào nội mô sau 1 năm giảm xuống còn 1.001 tế bào/mm² 7)
Thoái hóa vòng Soemmering: Sau 20-30 năm phẫu thuật đục thủy tinh thể, các hạt vôi hóa từ chất thể thủy tinh còn sót lại giải phóng và lắng đọng trên nội mô giác mạc
Chấn thương / sinh bằng kẹp: Vỡ màng Descemet dẫn đến suy nội mô. Tổn thương xảy ra khi sinh có thể biểu hiện sau một thời gian dài
Hội chứng ICE (Iridocorneal Endothelial): Một bên với teo mống mắt, lệch đồng tử, và dính mống mắt trước ngoại vi, nơi các tế bào nội mô bất thường lan rộng trên bề mặt sau của giác mạc gây phù
Glôcôm thứ phát: Tăng nhãn áp mạn tính làm tăng gánh nặng lên bơm nội mô và đẩy nhanh sự suy giảm tế bào nội mô về lâu dài
Đeo kính áp tròng kéo dài: Tình trạng thiếu oxy mãn tính gây ra các bất thường về hình thái tế bào nội mô (polymegethism, pleomorphism), dẫn đến nguy cơ mất bù trong tương lai
Đái tháo đường: Liên quan đến suy giảm chức năng tế bào nội mô và tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật
ISRN Ophthalmol. 2014;2014:562062. Figure 4. PMCID: PMC3929380. License: CC BY.
OCT đoạn trước so sánh sự tích tụ dịch dưới biểu mô và phù giác mạc trước và sau khi cải thiện. Đây là hình ảnh đại diện cho những thay đổi cấu trúc trong bệnh giác mạc bọng nước.
Chẩn đoán bệnh giác mạc bọng nước dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, và chức năng nội mô cũng như mức độ phù được đánh giá bằng các xét nghiệm bổ trợ.
Đây là xét nghiệm cơ bản nhất. Phạm vi và độ sâu của độ đục giác mạc được đánh giá bằng chiếu sáng xuyên thấu, và sự lan rộng của phù biểu mô được xác nhận bằng phương pháp tán xạ củng mạc. Sử dụng phương pháp phản xạ gương, trong trường hợp Fuchs có thể quan sát thấy hình ảnh kim loại bị đập trên bề mặt nội mô.
Mô hình phù hữu ích trong việc ước tính nguyên nhân. Phù lan tỏa gợi ý TASS hoặc độc tính thuốc, phù khu trú gợi ý bong màng Descemet hoặc tiếp xúc dụng cụ, và phù hình đĩa gợi ý viêm nội mô giác mạc do herpes. Ở mắt ghép giác mạc, phù theo khoang và lắng đọng mặt sau giác mạc (đường Khodadoust) gợi ý thải ghép.
Đây là xét nghiệm trung tâm để đánh giá mật độ và hình thái tế bào nội mô giác mạc.
Chỉ số
Giá trị bình thường
Giá trị bất thường
Mật độ tế bào
2.200–4.000 tế bào/mm² tùy theo tuổi
Dưới 500 tế bào/mm² khó duy trì độ trong suốt
Giá trị CV (hệ số biến thiên)
0,2–0,3
0,35 trở lên
Tỷ lệ tế bào hình lục giác
60–70%
Dưới 50%
Trong các trường hợp nhẹ, hữu ích cho đánh giá trước phẫu thuật, nhưng trong các trường hợp phù nề nặng, việc chụp ảnh trở nên khó khăn. Trong những trường hợp đó, kính hiển vi đặc điểm tiếp xúc hoặc kính hiển vi đồng tiêu rất hữu ích.
Cần thiết cho đánh giá định lượng phù nề. Pachymetry siêu âm là xét nghiệm nhanh và tiêu chuẩn, trong khi OCT đoạn trước và chụp Scheimpflug cho phép đo không tiếp xúc tại nhiều vị trí 9).
Có thể hình ảnh hóa từng lớp giác mạc với độ phân giải cao, và đánh giá chi tiết mức độ bọng nước dưới biểu mô, dày mô đệm và bất thường màng Descemet. Hữu ích trong việc xác định các bất thường cấu trúc khó xác nhận bằng đèn khe 9). Có thể ứng dụng rộng rãi, bao gồm đánh giá sau phẫu thuật, phát hiện bong màng Descemet, xác định mức độ phù biểu mô và kiểm tra tình trạng bám dính của mảnh ghép. OCT đoạn trước không tiếp xúc và giảm gánh nặng cho bệnh nhân, cũng thích hợp cho theo dõi tuần tự.
Trong các trường hợp phù giác mạc nặng khó đánh giá bằng kính hiển vi đặc điểm, kính hiển vi đồng tiêu rất hữu ích. Có thể quan sát trực tiếp hình thái tế bào nội mô giác mạc, đánh giá mật độ tế bào và tính đa hình. Trong nghiên cứu, cũng được sử dụng để quan sát đám rối thần kinh, tế bào keratocyte và tế bào miễn dịch.
Thay đổi mật độ tế bào nội mô theo tuổi và đánh giá trước phẫu thuật
Ở người cao tuổi phẫu thuật đục thủy tinh thể, ngoài sự suy giảm tự nhiên do lão hóa, các bệnh toàn thân kèm theo và tiền sử phẫu thuật mắt hoặc chấn thương trước đó ảnh hưởng đến tình trạng tế bào nội mô. Dựa trên kết quả kính hiển vi đặc điểm thu được trước phẫu thuật, tiên lượng phẫu thuật và nguy cơ phát triển bệnh giác mạc bọng nước được ước tính. Đặc biệt trong các trường hợp mật độ tế bào nội mô dưới 1.000 tế bào/mm², giá trị CV từ 0,4 trở lên và tỷ lệ tế bào hình lục giác dưới 40%, nguy cơ mất bù sau phẫu thuật cao, đòi hỏi phải điều chỉnh kỹ thuật phẫu thuật như sử dụng nhiều chất nhầy đàn hồi, giảm thiểu năng lượng siêu âm và xử lý nhân cứng.
Điều trị bệnh loạn dưỡng giác mạc dạng bọng nước kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa tùy theo khả năng hồi phục của tổn thương nội mô và nhu cầu thị giác chức năng.
Điều trị dựa trên bốn trụ cột: “loại bỏ nguyên nhân”, “bảo tồn và phục hồi chức năng nội mô”, “giảm phù nề và đau”, và “phục hồi chức năng thị giác”. Ở giai đoạn tổn thương nội mô có thể hồi phục (viêm, do thuốc, tạm thời sau phẫu thuật), loại bỏ nguyên nhân có thể cải thiện phù nề. Ở giai đoạn không hồi phục, quản lý triệu chứng bảo tồn và điều trị ngoại khoa triệt để là trọng tâm.
Điều trị bảo tồn được thực hiện như một cầu nối đến ghép nội mô, hoặc như liệu pháp triệu chứng trong các trường hợp khó phẫu thuật.
Thuốc nhỏ mắt natri clorua 5% và thuốc mỡ tra mắt natri clorua 6%: Làm cho màng nước mắt ưu trương để hút nước ra khỏi giác mạc bằng thẩm thấu. Bôi thuốc mỡ trước khi ngủ có ích trong việc giảm tích tụ phù nề ban đêm. Hiệu quả giới hạn ở phù biểu mô, ít tác dụng lên phù nhu mô.
Kính áp tròng mềm điều trị (BCL): Hữu ích để giảm đau do vỡ bọng nước biểu mô. Do nguy cơ viêm giác mạc nhiễm trùng, nên theo dõi định kỳ và nhỏ thuốc kháng sinh dự phòng.
Thuốc nhỏ mắt steroid: Được sử dụng khi có viêm. Có thể tăng cường hoạt động bơm Na⁺/K⁺-ATPase của nội mô.
Thuốc hạ nhãn áp: Được sử dụng khi có tăng nhãn áp. Tuy nhiên, dùng tại chỗ các thuốc ức chế carbonic anhydrase có thể can thiệp vào chức năng bơm nội mô, do đó không được chọn làm lựa chọn đầu tiên trong các trường hợp suy nội mô. Cần thận trọng với các chế phẩm prostaglandin vì có thể gây viêm.
Phương pháp máy sấy tóc: Phương pháp đơn giản vào buổi sáng, hướng luồng khí ấm từ máy sấy tóc vào bề mặt giác mạc để thúc đẩy bay hơi và cải thiện thị lực ban ngày nhanh hơn.
Ghép màng ối và chọc nhu mô trước (ASP): Nhằm giảm đau khó chữa và thúc đẩy tái tạo biểu mô bề mặt.
Liệu pháp thuốc mới bằng thuốc nhỏ mắt ức chế ROCK
Các thuốc ức chế Rho-associated coiled-coil forming kinase (ROCK) thúc đẩy sự tăng sinh, di chuyển và bám dính của tế bào nội mô giác mạc và ức chế apoptosis. Erdinest và cộng sự đã báo cáo 3 trường hợp PBK không đáp ứng với điều trị bảo tồn thông thường, được nhỏ thuốc ripasudil 0,4% ba lần mỗi ngày trong 3-11 tháng, và tất cả các trường hợp đều giảm độ dày giác mạc trung tâm và cải thiện thị lực điều chỉnh, tránh được ghép giác mạc10). Ở trường hợp 3, độ đục nhu mô biến mất hoàn toàn sau 11 tháng điều trị, độ dày giác mạc trung tâm giảm từ 582 μm xuống 540 μm, và thị lực cải thiện từ 0,3 logMAR lên 0,04 logMAR.
Cũng đã được báo cáo rằng việc sử dụng ripasudil quanh phẫu thuật làm giảm tỷ lệ mất tế bào nội mô 12 tháng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể ở những mắt nguy cơ cao, với 4,5% ở nhóm ripasudil so với 12,8% ở nhóm đối chứng, cho thấy tiềm năng sử dụng dự phòng 1).
Phương pháp điều trị triệt để cho rối loạn chức năng nội mô giác mạc không hồi phục là ghép giác mạc.
Phẫu thuật ghép nội mô giác mạc (DSAEK và DMEK)
DSAEK: Ghép lớp tế bào nội mô của giác mạc hiến với 50-100 μm nhu mô sau. Không khâu, gây loạn thị ít hơn và khả năng chống chấn thương tốt hơn.
DSAEK siêu mỏng (UT-DSAEK): Làm mỏng mảnh ghép xuống dưới 130 μm để đạt kết quả thị lực gần với DMEK.
DMEK: Ghép chọn lọc chỉ màng Descemet và lớp tế bào nội mô. Phục hồi thị lực nhanh và tốt, tỷ lệ thải ghép thấp.
Chỉ định: Về nguyên tắc, mắt giả thể thủy tinh và các trường hợp đục nhu mô không nặng là phù hợp. Có hạn chế chỉ định ở mắt vô mống mắt hoặc dính mống mắt trước lan rộng.
Ghép giác mạc xuyên (PK)
Chỉ định: Được lựa chọn trong các trường hợp sẹo nhu mô hoặc xâm lấn mạch máu nặng đến mức không thể cải thiện thị lực chỉ bằng ghép nội mô.
Đặc điểm: Nguy cơ thải ghép sau phẫu thuật cao hơn so với ghép nội mô, cần quản lý lâu dài bằng thuốc nhỏ mắt steroid.
Lưu ý: Độ bền của giác mạc giảm sau phẫu thuật, dễ bị bục vết thương do chấn thương cùn.
Trong phân tích tổng hợp của Sela và cộng sự (8 nghiên cứu bao gồm 3 RCT, 2 nghiên cứu mắt đối diện và 3 nghiên cứu thuần tập, tổng cộng 376 mắt: DMEK 187 mắt, UT-DSAEK 189 mắt), logMAR BCVA tại 12 tháng tốt hơn đáng kể ở nhóm DMEK (chênh lệch trung bình −0,06; khoảng tin cậy 95%: −0,10 đến −0,02)8). Mặt khác, tần suất cần bơm hơi lại (rebubbling) là 19,79% ở DMEK và 8,99% ở UT-DSAEK, cao hơn đáng kể ở phía DMEK (OR 2,76; khoảng tin cậy 95%: 1,46 đến 5,22)8). Điều thú vị là, ở DSAEK có độ dày mảnh ghép dưới 70 μm, không có sự khác biệt đáng kể về BCVA, cho thấy việc làm mỏng có thể thu hẹp sự khác biệt giữa hai quy trình8).
Nếu phù nề không cải thiện sau 6 tháng phẫu thuật, được coi là mất bù nội mô và là chỉ định ghép nội mô giác mạc9). Ngay cả ở những mắt phức tạp như vi giác mạc hoặc còn IOLtiền phòng, DSAEK vẫn có thể thực hiện được, và đã có báo cáo về phục hồi thị lực tốt mà không cần thay IOL3).
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật và quản lý hậu phẫu
Việc lựa chọn giữa DMEK và DSAEK dựa trên sự hiện diện của mắt phức tạp ở bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tiên lượng thị lực mong đợi và hệ thống quản lý hậu phẫu. Ở những mắt phức tạp (khuyết tật mống mắt rộng, IOLtiền phòng, tiền sử cắt dịch kính, mắt có ống dẫn lưu glôcôm, mắt không thể thủy tinh), việc triển khai và định vị mảnh ghép khó khăn, do đó DSAEK (hoặc DSAEK siêu mỏng) an toàn hơn 3,8). Mặt khác, ở những trường hợp không biến chứng, DMEK mang lại lợi thế phục hồi thị lực sớm và tỷ lệ thải ghép thấp hơn 9).
Trong quản lý hậu phẫu, thực hiện chèn ép tiền phòng bằng không khí hoặc khí (như SF6 hoặc C3F8) để làm dính mảnh ghép với nhu mô sau. Bệnh nhân được yêu cầu duy trì tư thế nằm ngửa trong vài ngày sau phẫu thuật, và nếu xảy ra bong mảnh ghép, sẽ thực hiện bơm khí lại (rebubbling). Thuốc nhỏ mắt steroid được tiếp tục trong vài tháng đến hơn một năm để ngăn thải ghép, sau đó duy trì liều thấp.
Liệu pháp tiêm tế bào nội mô giác mạc nuôi cấy vào tiền phòng (Y học tái tạo từ Nhật Bản)
Kinoshita và cộng sự đã phát triển liệu pháp tiêm tế bào nội mô giác mạc người nuôi cấy cùng với chất ức chế ROCK Y-27632 vào tiền phòng. Đã có báo cáo rằng 10 trong số 11 mắt bị bệnh giác mạc bọng nước duy trì độ trong suốt của giác mạc sau 5 năm, với mật độ tế bào nội mô trung bình là 1.257 tế bào/mm² 14). Liệu pháp này đã được phê duyệt sản xuất và tiếp thị tại Nhật Bản vào năm 2022 sau các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II/III, và thu hút sự chú ý quốc tế như một liệu pháp tái tạo để bù đắp sự thiếu hụt giác mạc hiến tặng 1,14).
Quy trình của liệu pháp này là phân lập và nuôi cấy tế bào nội mô từ giác mạc hiến tặng, sau đó tiêm huyền dịch tế bào có thêm chất ức chế ROCK Y-27632 vào tiền phòng. Sau khi tiêm, duy trì tư thế nằm sấp (mặt hướng xuống) trong vài giờ để hướng dẫn tế bào lắng đọng và bám dính vào bề mặt nội mô giác mạc nhờ trọng lực. So với ghép nội mô giác mạc truyền thống, vết mổ nhỏ hơn và có thể điều trị nhiều trường hợp từ một giác mạc hiến tặng, do đó có ý nghĩa lớn trong việc sử dụng hiệu quả giác mạc hiến tặng.
Kế hoạch điều trị được xác định dựa trên đánh giá toàn diện về mức độ tiến triển của phù nề, mật độ tế bào nội mô, nhu cầu thị giác, bệnh đi kèm, tình trạng toàn thân và mong muốn của bệnh nhân. Ở những trường hợp nhẹ và giai đoạn đầu, theo dõi bằng điều trị bảo tồn hoặc thuốc nhỏ ức chế ROCK; ở những trường hợp trung bình đến tiến triển, xem xét ghép nội mô. Ở những trường hợp tiến triển có đục nhu mô hoặc xâm lấn mạch máu, ghép giác mạc toàn phần được lựa chọn. Ngay cả ở những trường hợp có chỉ định phẫu thuật, nếu triệu chứng chính là đau và tiên lượng thị lực kém, ghép màng ối hoặc PTK điều trị có ích như liệu pháp triệu chứng.
Ở những bệnh nhân không có hy vọng cải thiện thị lực và đau dữ dội do bọng nước, các phương pháp như chọc hút nhu mô trước (ASP), cắt giác mạc bằng laser excimer điều trị (PTK) hoặc ghép màng ối được lựa chọn nhằm giảm đau.
QCó thể tránh ghép giác mạc bằng thuốc nhỏ mắt ức chế ROCK không?
A
Trong bệnh loạn dưỡng giác mạc bọng nước nhẹ đến trung bình, đã có báo cáo cải thiện phù giác mạc và trì hoãn hoặc tránh ghép giác mạc bằng thuốc nhỏ mắt ức chế ROCK (ripasudil). Tuy nhiên, hiệu quả bị hạn chế ở các trường hợp tiến triển với suy giảm tế bào nội mô nặng. Hiện tại, thuốc nhỏ ức chế ROCK chưa được thiết lập như điều trị tiêu chuẩn, và trụ cột điều trị triệt để là ghép nội mô giác mạc. Hãy tham khảo ý kiến bác sĩ để lựa chọn điều trị phù hợp với tình trạng bệnh.
QLiệu pháp tiêm tế bào nội mô giác mạc nuôi cấy có được thực hiện tại Nhật Bản không?
A
Có, liệu pháp tiêm tế bào nội mô giác mạc nuôi cấy đã được phê duyệt lưu hành tại Nhật Bản vào năm 2022. Tuy nhiên, các cơ sở có thể thực hiện còn hạn chế và có các tiêu chí chỉ định. Không phải tất cả bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc bọng nước đều phù hợp, cần thảo luận với bác sĩ điều trị. Trong bối cảnh thiếu hụt trầm trọng giác mạc hiến tặng, liệu pháp này được kỳ vọng phát triển như một phương pháp tái tạo có nguồn gốc từ Nhật Bản.
Giác mạc duy trì độ trong suốt bằng cách giữ hàm lượng nước khoảng 78% (giảm phù nề). Trạng thái mất nước tương đối này được duy trì nhờ sự cân bằng của năm yếu tố sau.
Áp lực trương nhu mô (SP): khoảng 50 mmHg. Glycosaminoglycan trong nhu mô giác mạc làm giãn mô do lực đẩy anion, kéo chất lỏng vào.
Chức năng hàng rào biểu mô: Các điểm nối chặt của biểu mô có sức cản đối với dòng nước gấp khoảng hai lần so với nội mô giác mạc.
Chức năng bơm nội mô: Vận chuyển tích cực đẩy chất lỏng từ nhu mô giác mạc vào thủy dịch.
Bay hơi nước mắt: Kéo nước thẩm thấu từ bề mặt giác mạc.
Nhãn áp (IOP): Khi nhãn áp vượt quá áp lực trương nhu mô, chất lỏng di chuyển ra phía trước.
Sự điều hòa nước của nội mô giác mạc được giải thích bằng cơ chế bơm-rò rỉ do Maurice đề xuất. Các tế bào nội mô dẫn dòng ion thực từ nhu mô giác mạc vào tiền phòng thông qua các cơ chế vận chuyển tích cực sơ cấp và thứ cấp, tạo thành một gradient thẩm thấu. Chức năng bơm này chủ yếu phụ thuộc vào HCO₃⁻ và Cl⁻, với Na⁺/K⁺-ATPase đóng vai trò trung tâm 11).
Áp suất hấp thụ IP ở mắt khỏe được biểu thị bằng IP = IOP − SP, thường là áp suất âm khoảng −35 đến −45 mmHg. Trong rối loạn chức năng nội mô, độ ẩm nhu mô tăng và SP giảm, và khi tiến triển, SP trở nên thấp hơn IOP và IP chuyển thành áp suất dương. Ở trạng thái áp suất dương, nước được bơm từ nhu mô ra phía biểu mô, hình thành phù biểu mô và bọng nước. Mặt khác, ở áp suất nội nhãn cao (trên khoảng 50 mmHg), ngay cả khi nội mô khỏe mạnh, thủy dịch có thể bị đẩy vào lớp biểu mô gây phù biểu mô, nhưng trong trường hợp này SP không thay đổi và không kèm phù nhu mô.
Theo báo cáo của Tone và cộng sự, trong giai đoạn đầu của loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs, có sự gia tăng bù trừ mật độ Na⁺/K⁺-ATPase, nhưng khi bệnh tiến triển, mật độ này giảm dần 11). PCR thời gian thực phát hiện sự điều hòa giảm đáng kể mật độ Na⁺/K⁺-ATPase trong các trường hợp tiến triển, xác nhận sự suy sụp chức năng bơm nội mô cùng với sự điều hòa giảm MCT1 và MCT4. Sự gia tăng tính thấm của nội mô giác mạc (rối loạn chức năng hàng rào) cũng đã được chứng minh xảy ra trước rối loạn chức năng bơm 11).
Cơ chế tổn thương nội mô do phẫu thuật đục thủy tinh thể
Sự giảm tế bào nội mô sau phẫu thuật đục thủy tinh thể xảy ra qua nhiều cơ chế. Tiếp xúc với dụng cụ và thủy tinh thể nhân tạo trong phẫu thuật, tổn thương cơ học và vật lý do năng lượng siêu âm là nguyên nhân chính, và tổn thương mống mắt làm tăng nồng độ cytokine viêm trong tiền phòng, đẩy nhanh sự suy giảm nội mô lâu dài 1,2).
Nếu phù giác mạc xảy ra khi có thủy tinh thể nhân tạo, ngay cả khi có guttae ở nội mô giác mạc, tình trạng này được định nghĩa là bệnh giác mạc bọng nước sau phẫu thuật. Khác với loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs, trong bệnh giác mạc bọng nước sau phẫu thuật, phù giác mạc có xu hướng bắt đầu từ vùng ngoại vi và tiến triển vào trung tâm.
Khi mật độ tế bào nội mô giác mạc giảm xuống dưới khoảng 2.000 tế bào/mm², tính thấm tăng dần, nhưng tình trạng khô (deturgescence) được duy trì cho đến khoảng 500–400 tế bào/mm² nhờ cơ chế bơm bù trừ. Dưới ngưỡng này, khả năng cao sẽ tiến triển thành bệnh giác mạc bọng nước. Tuy nhiên, ngưỡng này khác nhau giữa các cá nhân, và việc có phù hay không phụ thuộc vào chức năng nội mô của từng người ngay cả khi mật độ tế bào giống nhau.
Lành vết thương và cơ chế bù trừ của tế bào nội mô
Các tế bào nội mô giác mạc hầu như không phân chia trong môi trường tiền phòng, và khi có khuyết tật, chúng được che phủ bởi sự mở rộng và di chuyển của các tế bào xung quanh. Trong quá trình sửa chữa này, diện tích tế bào tăng lên, và hiện tượng đa hình thái (pleomorphism) và đa kích thước (polymegethism) trở nên rõ rệt. Bằng kính hiển vi đặc điểm, những thay đổi này được định lượng như sự gia tăng hệ số biến thiên (CV) và giảm tỷ lệ tế bào hình lục giác. Khi mật độ tế bào còn cao, chức năng bơm được duy trì, nhưng khi đạt đến giới hạn bù trừ, sẽ chuyển nhanh sang phù nề. Suy giảm chức năng nội mô có thể xảy ra trước khi giảm mật độ, do đó giá trị tuyệt đối của mật độ không thể dự đoán hoàn toàn sự xuất hiện của bệnh lý giác mạc bọng nước.
Viêm mạn tính ở tiền phòng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc các phẫu thuật nội nhãn khác góp phần vào sự giảm mạn tính tế bào nội mô thông qua các cytokine viêm (TNF-α, IL-1, IL-6). Các cytokine này gây ra apoptosis tế bào nội mô, làm giảm cả chức năng hàng rào và chức năng bơm. Viêm kéo dài sau phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ quan trọng của PBK 1).
EndoArt (EyeYon Medical) là một lớp nội mô nhân tạo hình vòm có đường kính 6,0 mm và độ dày 50 μm, phù hợp với độ cong của bề mặt sau giác mạc. Được làm từ vật liệu acrylic ưa nước, và được đưa vào tiền phòng bằng kỹ thuật tương tự DMEK. Vì là vật liệu phi sinh học, không cần liệu pháp ức chế miễn dịch và có thể bảo quản lâu dài. Auffarth và cộng sự đã báo cáo cấy ghép EndoArt trên 2 trường hợp phù giác mạc mạn tính, độ dày giác mạc giảm từ 730 xuống 526 μm ở trường hợp 1 và từ 761 xuống 457 μm ở trường hợp 2, ổn định ở tháng thứ 17 12). Đã được FDA Hoa Kỳ chỉ định là Liệu pháp đột phá, và được kỳ vọng ứng dụng trong các mắt phức tạp (vô mống mắt, sau cắt dịch kính, mắt có ống dẫn lưu).
DSO là thủ thuật chỉ loại bỏ màng Descemet trung tâm, cho phép các tế bào nội mô khỏe mạnh ở ngoại vi di chuyển và tái tạo vào trung tâm để làm giảm phù giác mạc. Chỉ định chính là các trường hợp sớm của loạn dưỡng nội mô Fuchs, nhưng gần đây đã có báo cáo về ứng dụng trong phù giác mạc khu trú như tiếp xúc ống MIGS. Khan và Lin đã báo cáo một trường hợp phù giác mạc do bong màng Descemet sau khi ngừng đặt thiết bị MIGS, được thực hiện DSO, phù đã giảm sau 6 tuần cắt bỏ màng Descemet lệch tâm, và mật độ tế bào nội mô trung tâm phục hồi từ không phát hiện được lên 975 tế bào/mm²13). Việc sử dụng thuốc nhỏ mắt ức chế ROCK (ripasudil, netarsudil) như liệu pháp hỗ trợ cũng đang được nghiên cứu.
Đối với loạn dưỡng nội mô Fuchs, có nghiên cứu cơ bản về oligonucleotide antisense nhắm vào sự mở rộng lặp CTG trong gen TCF4 và các liệu pháp phân tử nhắm vào con đường stress oxy hóa. Sự bất thường của con đường stress oxy hóa (giảm tín hiệu Nrf2/NQO1, rối loạn chức năng ty thể) đã được chứng minh có liên quan đến chết tế bào, và việc ứng dụng các thuốc bảo vệ ty thể và chất chống oxy hóa đang được nghiên cứu.
Sự phát triển của các chế phẩm tế bào và y học tái tạo
Ngoài liệu pháp tiêm tế bào nội mô giác mạc nuôi cấy có nguồn gốc từ Nhật Bản, nghiên cứu sử dụng tế bào nội mô giác mạc có nguồn gốc từ tế bào iPS hoặc tế bào gốc cũng đang tiến triển ở các nước khác. Có khả năng điều trị nhiều mắt từ một mắt hiến, được kỳ vọng là giải pháp cho tình trạng thiếu giác mạc hiến tặng toàn cầu1,14). Ngoài ra, các thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành về tác dụng lâu dài và độ an toàn của thuốc ức chế ROCK, đánh giá định lượng sự di chuyển của tế bào nội mô, và nồng độ cũng như thời gian điều trị tối ưu.
Để dự đoán sự tiến triển của bệnh giác mạc bọng nước và đánh giá đáp ứng điều trị, đang được nghiên cứu sự thay đổi theo thời gian của độ dày giác mạc trung tâm, mật độ tế bào nội mô, phát hiện phù biểu mô và vi nang bằng OCT đoạn trước, và nồng độ cytokine trong nước mắt. Cải thiện độ chính xác của đánh giá trước phẫu thuật được kỳ vọng sẽ giúp xác định sớm chiến lược điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân (tiếp tục điều trị bảo tồn, thuốc nhỏ ức chế ROCK, ghép nội mô, ghép giác mạc xuyên thấu).
Kết quả báo cáo từ bệnh nhân và đánh giá chất lượng cuộc sống
Bệnh giác mạc bọng nước thường tiến triển cả hai mắt, và ảnh hưởng đến chức năng thị giác trong sinh hoạt hàng ngày là rất lớn. Giảm thị lực buổi sáng cản trở việc nhà và đi lại, khi tiến triển, việc đọc, lái xe và các công việc tỉ mỉ trở nên khó khăn. Trong những năm gần đây, các nỗ lực đánh giá kết quả báo cáo từ bệnh nhân (PROMs) liên quan đến chức năng thị giác trước và sau phẫu thuật đang tiến triển, và mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến thị giác được sử dụng một cách khách quan như một chỉ số cho lựa chọn điều trị8). Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng Bảng câu hỏi chức năng thị giác-14 hoặc NEI VFQ-25 trước và sau ghép nội mô cho thấy nhóm DMEK có xu hướng cải thiện lớn hơn8).
Điều trị bệnh loạn dưỡng giác mạc bọng nước đang đa dạng hóa, từ ghép toàn bộ hoặc nội mô giác mạc từ người hiến tặng, đến liệu pháp tế bào chọn lọc, điều trị bằng thuốc và thiết bị nội mô nhân tạo. Liệu pháp tiêm tế bào nội mô giác mạc nuôi cấy vào tiền phòng, có nguồn gốc từ Nhật Bản, là tiên phong và được chú ý như một giải pháp cho tình trạng thiếu giác mạc hiến tặng trên toàn cầu. Với việc mở rộng ứng dụng thuốc nhỏ mắt ức chế ROCK, phổ biến lâm sàng EndoArt, mở rộng chỉ định DSO và hiện thực hóa liệu pháp gen, các lựa chọn điều trị dự kiến sẽ còn mở rộng hơn nữa trong 10 năm tới. Mục tiêu là giảm nhu cầu ghép giác mạc và cải thiện đáng kể chức năng thị giác cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua chẩn đoán sớm và chiến lược điều trị theo từng giai đoạn.
Jukić A, Pavan J, Čapić Ivančić B, et al. RhoKinase (ROCK) Inhibition as a Therapeutic Strategy for Pseudophakic Bullous Keratopathy: A Comprehensive Review. J Clin Med. 2025;14(17):6093.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Clinical Guidelines for Cataract Surgery. 2024.
Singhal A, Kaushik J, Singh A, et al. Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty in Microcornea for Pseudophakic Bullous Keratopathy With Anterior Chamber Intraocular Lens. Cureus. 2021;13(11):e19262.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
Vandevenne MMS, Berendschot TTJM, Visser N, Dickman MM, Nuijts RMMA. Late-onset corneal edema after customized crosslinking for progressive keratoconus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35:102090.
Chu MJ, Song M, Palmares T, Song A, Song J. Rhopressa-induced corneal edema: a case report. J Med Case Rep. 2021;15:182.
Arici C, Mergen B, Kılıçarslan O, Ağaçhan A, Tülü Aygün B, Özdamar A. Diffuse corneal edema after uneventful pterygium surgery: toxic anterior segment syndrome or toxic keratopathy? Turk J Ophthalmol. 2022;52:69-71.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
Erdinest N, Shemesh N, Weill Y, et al. Managing pseudophakic bullous keratopathy with a topical rho kinase inhibitor: a case series. J Med Case Rep. 2025;19:214.
Tone SO, Kocaba V, Böhm M, Wylegala A, White TL, Jurkunas UV. Fuchs endothelial corneal dystrophy: the vicious cycle of Fuchs pathogenesis. Prog Retin Eye Res. 2021;80:100863.
Auffarth GU, Son HS, Koch M, et al. Implantation of an artificial endothelial layer for treatment of chronic corneal edema. Cornea. 2021;40:1633-1638.
Khan NC, Lin CC. Descemet stripping only for Descemet’s membrane detachment and sectoral corneal edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101784.
Kinoshita S, Koizumi N, Okumura N, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378(11):995-1003.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
