Hội chứng ICE (hội chứng nội mô giác mạc-mống mắt) là bệnh trong đó các tế bào nội mô giác mạc bất thường lan rộng cùng với mô màng vào góc và mống mắt, làm tắc lưới bè và gây tăng nhãn áp. Bất thường nội mô giác mạc gây phù giác mạc, và sự co rút của mô màng dẫn đến bất thường mống mắt và dính mống mắt trước ngoại vi (PAS).
Xảy ra một bên mắt ở phụ nữ độ tuổi 30-40 2). Không có tính di truyền, mà là lẻ tẻ. Tiền sử gia đình hiếm gặp và không có mối liên quan nhất quán với các bệnh mắt khác hoặc bệnh toàn thân.
Hội chứng ICE được phân loại thành ba thể lâm sàng dựa trên tình trạng bất thường của mống mắt.
Hội chứng ICE là một bên và lẻ tẻ, là điểm phân biệt đơn giản nhất với loạn dưỡng giác mạc đa hình sau (PPMD) hai bên và di truyền trội nhiễm sắc thể thường và hội chứng Axenfeld-Rieger.
Sự phân biệt ba thể chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng của mống mắt và giác mạc. Teo mống mắt tiến triển có đa đồng tử, lệch đồng tử, lỗ mống mắt, lộn màng bồ đào và thường kết hợp với glôcôm nhất. Hội chứng Chandler chủ yếu là phù giác mạc với thay đổi mống mắt nhẹ, không có lỗ mống mắt và chiều cao PAS thấp. Hội chứng Cogan-Reese đặc trưng bởi các nốt có cuống hoặc tổn thương sắc tố phẳng trên bề mặt trước mống mắt, thường không có teo mống mắt. Tất cả các thể đều có chung sinh lý bệnh cơ bản và kế hoạch điều trị tương tự.
Giảm thị lực một bên (nhìn mờ do phù giác mạc) là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất. Có thể có sợ ánh sáng hoặc đau. Bệnh nhân có thể đến khám vì nhận thấy bất thường về ngoại hình như lệch đồng tử hoặc dị sắc mống mắt. Đau do phù giác mạc xen lẫn với đau do tăng nhãn áp do đóng góc.
Dấu hiệu giác mạc: Trong hội chứng Chandler, nội mô giác mạc có dạng ánh kim loại gọi là “hammered silver appearance” (dạng bạc dát mỏng). Giống với giọt giác mạc trong loạn dưỡng nội mô Fuchs, nhưng có thể phân biệt vì là một bên. Phù giác mạc có thể xảy ra ngay cả khi nhãn áp bình thường. Có thể thấy các nếp gấp của màng Descemet.
Dấu hiệu mống mắt: Tùy theo thể, các dấu hiệu sau xuất hiện 2).
Teo mống mắt tiến triển
Lệch đồng tử: Đồng tử bị kéo về phía có nhiều PAS.
Hình thành lỗ mống mắt: Xảy ra nhiều ở hướng ngược lại với hướng kéo đồng tử.
Lộn màng bồ đào: Biểu mô sắc tố mống mắt lộ ra bề mặt.
PAS: PAS cao vượt quá đường Schwalbe là đặc trưng.
Biến chứng glôcôm: Thường gặp nhất trong ba thể.
Hội chứng Chandler
Phù giác mạc: Dễ xảy ra ngay cả khi nhãn áp tăng nhẹ, nổi bật nhất trong ba thể.
Dấu hiệu mống mắt: Lệch đồng tử và teo mống mắt nhẹ. Không có lỗ mống mắt.
PAS: Thấp.
Dấu hiệu nội mô: Hình ảnh bạc đập búa. Trên kính hiển vi đặc biệt, kích thước không đều và không điển hình lan rộng.
Hội chứng Cogan-Reese
Nốt mống mắt: Hai loại: nốt nhỏ có cuống và tổn thương sắc tố phẳng.
Dấu hiệu mô học: Tổn thương lành tính gồm các tế bào nốt ruồi hình thoi chứa melanin4).
Lộn màng bồ đào: Có thể xảy ra như một biến chứng.
Chẩn đoán phân biệt: Đôi khi cần phân biệt với u hắc tố ác tính mống mắt.
Dấu hiệu góc: Khám soi góc tiền phòng cho thấy PAS kéo dài cao qua đường Schwalbe, là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng ICE 5). PAS có dạng mảng và nằm rất phía trước, bè củng giác mạc giữa các PAS trông bình thường 5). Hình dạng PAS thay đổi: hình lều, hình thang hoặc dính rộng.
| Thể lâm sàng | Phù giác mạc | Dấu hiệu mống mắt | Chiều cao PAS | Tần suất glôcôm |
|---|---|---|---|---|
| Teo mống mắt tiến triển | Trung bình | Thủng và lệch | Cao | Nhiều nhất |
| Chandler | Rõ rệt | Nhẹ | Thấp | Trung bình |
| Cogan-Reese | Trung bình | Nốt sắc tố | Trung bình | Trung bình |
Nguyên nhân thực sự của hội chứng ICE vẫn chưa được biết rõ, nhưng có giả thuyết cho rằng nhiễm trùng tiềm ẩn của virus herpes simplex (HSV) gây ra viêm mức độ thấp ở lớp nội mô giác mạc, dẫn đến kích hoạt giống biểu mô. Xét nghiệm PCR đã báo cáo phát hiện DNA của HSV trong hơn 60% mẫu giác mạc và thủy dịch của bệnh nhân ICE 2). Sự tham gia của virus Epstein-Barr (EBV) cũng được đề cập.
Về mặt bệnh lý, các tế bào nội mô bình thường được thay thế bằng các tế bào giống biểu mô có đặc tính di chuyển. Kính hiển vi điện tử cho thấy các đặc điểm biểu mô như desmosome, tonofilament và vi nhung mao. Tổn thương độc hại (thay đổi hoại tử) đối với các tế bào nội mô bình thường lân cận cũng đã được báo cáo.
Kiểm tra mô bệnh học của màng Descemet được cắt bỏ từ mắt mắc hội chứng ICE cho thấy cấu trúc một lớp tế bào hình khối thấp với sự phân lớp hai hoặc nhiều lớp một phần, và hóa mô miễn dịch xác nhận kiểu biểu hiện hỗn hợp của các dấu ấn biểu mô (AE1/AE3, CK8/18) và dấu ấn nội mô (CD56, vimentin) 7). Phát hiện này hỗ trợ về mặt bệnh lý cho sự chuyển sản biểu mô, bản chất của hội chứng ICE.
Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán xác định hội chứng ICE 2). Bằng kính hiển vi đặc điểm, chẩn đoán được thực hiện bằng cách quan sát các tế bào bất thường (tế bào ICE) có vùng tối trong tế bào. Mô hình khảm nội mô hình lục giác bình thường biến mất, và các tế bào có tính đa hình thái và “đảo ngược sáng-tối”. Các tế bào nội mô lớn hơn và tối hơn bình thường với một điểm sáng ở trung tâm là đặc trưng.
Mật độ tế bào nội mô giác mạc giảm đáng kể. Giá trị bình thường khoảng 3.500 tế bào/mm² ở người trẻ và 2.500–3.000 tế bào/mm² ở người già, nhưng khi giảm xuống dưới 500 tế bào/mm², chức năng bơm bị hỏng và gây bệnh giác mạc bọng nước. Trong một trường hợp hội chứng Cogan-Reese, đã có báo cáo giảm xuống còn 763 tế bào/mm² 3).
Trong hội chứng Chandler, xét nghiệm đặc điểm cho thấy sự khác biệt lớn về kích thước tế bào và không điển hình lan rộng, ranh giới tế bào nội mô không rõ ràng, giúp ích cho chẩn đoán. Hệ số biến thiên (CV) ≥ 0,35 được coi là bất thường, và tỷ lệ tế bào hình lục giác ≤ 50% được coi là bất thường.
Hiển thị các tế bào nội mô sưng lên như đá cuội, mất cấu trúc hình lục giác, các tế bào đa hình thái có độ sáng cao, và các tế bào nội mô khổng lồ đơn nhân và hai nhân 2). Cũng hữu ích khi đánh giá bằng kính hiển vi đặc điểm khó khăn do phù giác mạc.
Hiển thị sự dính góc mống mắt-giác mạc, dày lớp nội mô giác mạc có độ sáng cao, và mô màng trên mống mắt 2). Rất tốt để đánh giá định lượng phạm vi và chiều cao của dính góc trước ngoại vi (PAS).
Cần thiết để đánh giá PAS, được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi glôcôm góc đóng thứ phát. Trong hội chứng ICE, PAS vượt quá đường Schwalbe là đặc trưng, và vùng bè giữa các PAS trông bình thường, giúp phân biệt với glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) 5).
Đo nhãn áp, chụp ảnh đĩa thị, kiểm tra thị trường (Humphrey hoặc Goldmann), và đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) bằng OCT được thực hiện như các xét nghiệm ban đầu toàn diện và để theo dõi 2).
Trong chẩn đoán phân biệt hội chứng ICE, cần loại trừ các bệnh sau:
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Hội chứng Axenfeld-Rieger | Hai mắt, bẩm sinh |
| Loạn dưỡng giác mạc đa hình thái sau (PPMD) | Hai mắt, gia đình, không khác biệt giới tính |
| Tách mống mắt | Thường gặp ở người già, không khác biệt giới tính |
| Loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs | Hai mắt, hạt giọt giác mạc |
| U hắc tố ác tính mống mắt | Cần phân biệt với hội chứng Cogan-Reese |
Màng tế bào nội mô giác mạc tiến triển có thể đóng chức năng của lưới bè mà không co rút. Trong trường hợp này, dính mống mắt - giác mạc ngoại vi (PAS) rõ ràng không được nhìn thấy trên kính soi góc, dẫn đến chẩn đoán nhầm glôcôm góc mở mặc dù có đóng góc “chức năng”. Khi gặp glôcôm một mắt, cần đưa hội chứng ICE vào chẩn đoán phân biệt và đánh giá nội mô giác mạc cẩn thận bằng kính hiển vi đặc điểm.
Điều trị hội chứng ICE bao gồm hai trục: kiểm soát nhãn áp cho glôcôm và xử trí mất bù giác mạc. Kiểm soát nhãn áp lâu dài bằng thuốc thường trở nên khó khăn, và hầu hết các trường hợp cuối cùng cần can thiệp phẫu thuật.
Điều trị nội khoa
Thuốc ức chế sản xuất thủy dịch: Thuốc chẹn beta tại chỗ, thuốc chủ vận alpha, và thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CAI) là lựa chọn đầu tay 6). Đơn thuốc được kê theo phác đồ điều trị glôcôm góc mở nguyên phát (POAG). Thuốc co đồng tử nhắm vào đường thoát thủy dịch không được khuyến cáo vì hiệu quả kém.
Thuốc liên quan đến prostaglandin: Do giả thuyết nhiễm HSV tiềm ẩn, có lo ngại về sự tái hoạt HSV do latanoprost gây ra, vì vậy cần xem xét thận trọng 2).
Quản lý phù giác mạc: Làm mất nước giác mạc bằng thuốc nhỏ mắt hoặc gel muối ưu trương.
Tiên lượng dài hạn: Khi mô màng tiến triển, dính mống mắt – giác mạc vùng rìa (PAS) mở rộng, khiến điều trị bằng thuốc thường kháng trị 6).
Điều trị Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc: Được thực hiện với thuốc chống xơ hóa (mitomycin C; MMC hoặc 5-FU) 6). Tỷ lệ sống sót được báo cáo là 73% sau 1 năm, 44% sau 3 năm và 29% sau 5 năm. Có nguy cơ tắc lỗ rò do màng nội mô bất thường, và tỷ lệ thành công thấp.
Phẫu thuật dẫn lưu ống: Phẫu thuật dẫn lưu ống có bản thường được lựa chọn 5)6). Tỷ lệ sống sót là 71% sau 1 năm, 71% sau 3 năm và 53% sau 5 năm, tốt hơn về lâu dài so với phẫu thuật cắt bè.
Phá hủy thể mi: Quang đông thể mi bằng laser bán dẫn (diode CPC) được coi là lựa chọn cuối cùng cho các trường hợp kháng trị không kiểm soát được ngay cả sau nhiều lần phẫu thuật 6).
Khi tổn thương nội mô giác mạc tiến triển và đục giác mạc trở nên nghiêm trọng, chỉ định ghép nội mô giác mạc.
Saleki và cộng sự (2025) đã công bố báo cáo đầu tiên về DMEK cho hội chứng ICE 7). DMEK được thực hiện trên mắt trái của một người đàn ông 60 tuổi, và thị lực không điều chỉnh được cải thiện từ 1,1 LogMAR trước phẫu thuật lên 0,54 LogMAR sau 2 tháng và 0,4 LogMAR sau 10 tháng. Nhãn áp ổn định ở mức 16 mmHg, và độ trong suốt của giác mạc được duy trì trong 18 tháng.
Một phương pháp phẫu thuật hai giai đoạn đã được báo cáo, bao gồm tán nhuyễn thể thủy tinh kết hợp đặt mống mắt nhân tạo trước, sau đó thực hiện DSAEK sau 6 tháng 1). Trong một trường hợp bệnh nhân nữ 54 tuổi, thị lực chỉnh kính cải thiện từ 20/100 lên 20/32, và mật độ tế bào nội mô giác mạc 1.640 tế bào/mm² được duy trì 1).
Hội chứng Cogan-Reese hiếm khi kết hợp với phù hoàng điểm dạng nang (CME) 3). Đã có báo cáo về sự thoái lui của CME khi điều trị bằng NSAID tại chỗ (flurbiprofen 3 lần/ngày), nhưng tái phát sau khi ngừng thuốc 3).
Có thể thực hiện đồng thời, nhưng trong hội chứng ICE, phương pháp từng giai đoạn đã được báo cáo: đầu tiên ổn định nhãn áp, sau đó ghép nội mô giác mạc để cải thiện tỷ lệ sống của mảnh ghép. Thời điểm tối ưu cho phẫu thuật glôcôm và ghép giác mạc được xác định tùy từng trường hợp 1).
Bất thường cơ bản trong hội chứng ICE là sự chuyển sản biểu mô (epithelialization) của nội mô giác mạc. Tế bào nội mô giác mạc bình thường là một lớp đơn không tăng sinh, nhưng trong hội chứng ICE, chúng được thay thế bằng các tế bào giống biểu mô có khả năng tăng sinh và di chuyển. Quá trình này cũng gặp trong PPMD, nhưng ICE là một bên và lẻ tẻ, trong khi PPMD là hai bên và di truyền trội nhiễm sắc thể thường.
Khi có bất thường ở nội mô giác mạc, mô dạng màng phát triển từ mặt sau giác mạc về phía góc tiền phòng và mặt trước mống mắt, vượt qua đường Schwalbe lên vùng bè, và lan ra mặt trước mống mắt 5). Sự co rút của mô dạng màng này gây ra các tình trạng sau.
Cơ chế chính là tắc nghẽn đường lưu thông thủy dịch do dính mống mắt trước ngoại vi (PAS) cao 5). Ngoài ra, bản thân mô dạng màng có thể đóng chức năng vùng bè, do đó glôcôm có thể xảy ra ngay cả khi không có PAS rõ ràng. Kháng điều trị thuốc là do sự tiến triển liên tục của mô dạng màng.
Hai cơ chế liên quan: suy chức năng bơm của tế bào nội mô thoái hóa và tăng nhãn áp do glôcôm. Trong hội chứng Chandler, tổn thương tế bào nội mô rõ rệt, và phù giác mạc có thể xảy ra ngay cả khi nhãn áp bình thường. Khi mật độ tế bào nội mô giác mạc giảm xuống dưới 500 tế bào/mm², sẽ dẫn đến bệnh lý giác mạc bọng nước.
Sự co rút của mô màng kéo mống mắt, gây lệch đồng tử, hình thành lỗ mống mắt và lộn lớp màng bồ đào. Điều này rõ rệt nhất trong teo mống mắt tiến triển. Đồng tử lệch về phía có nhiều dính trước ngoại vi (PAS), và lỗ mống mắt xuất hiện nhiều ở hướng ngược lại.
Nốt mống mắt về mặt mô học bao gồm các tế bào nốt ruồi hình thoi chứa melanin, với chỉ số Ki-67 dưới 1%, dương tính với melan-A, là tổn thương lành tính 4). Hiếm khi kèm theo yếu dây chằng thể thủy tinh, và có thể thấy đứt dây chằng thể thủy tinh lan tỏa trong phẫu thuật đục thủy tinh thể 4).
Hóa mô miễn dịch của màng Descemet được cắt bỏ từ mắt hội chứng ICE cho thấy kiểu biểu hiện hỗn hợp của dấu ấn biểu mô (AE1/AE3, CK8/18) và dấu ấn nội mô (CD56, vimentin), ủng hộ rằng chuyển sản biểu mô là bệnh lý cốt lõi của hội chứng ICE 7). Cần phân biệt với sự phát triển xuống dưới của biểu mô (epithelial downgrowth), nhưng chẩn đoán dựa trên kết hợp diễn tiến lâm sàng và kết quả mô học.
Điểm phân biệt đơn giản nhất là hội chứng ICE lẻ tẻ và một mắt, trong khi PPMD di truyền trội nhiễm sắc thể thường và hai mắt. Soi kính hiển vi đặc biệt cũng khác: hội chứng ICE cho thấy vùng tối với điểm sáng trung tâm (tế bào ICE), trong khi PPMD cho thấy túi điển hình hoặc cấu trúc dạng dải. PPMD cũng có thể có dính mống mắt trước và phù giác mạc, nhưng không khác biệt giới tính và bẩm sinh, do đó diễn tiến lâm sàng khác.
