Đây là glôcôm thứ phát do khối u trong nhãn cầu cản trở dòng chảy của thủy dịch, gây tăng nhãn áp và tổn thương thần kinh thị giác. Nguyên nhân chủ yếu là do các khối u nội nhãn nguyên phát hoặc thứ phát ở đoạn trước 1). Các cơ chế chính bao gồm xâm nhập của tế bào khối u vào bè củng-giác mạc, tắc nghẽn bè do viêm liên quan đến khối u, mảnh vụn, xuất huyết, lan tỏa sắc tố, và cũng có thể biểu hiện dưới dạng góc đóng thứ phát 1).
Tỷ lệ tăng nhãn áp ở mắt có khối u nội nhãn là khoảng 5%. Tỷ lệ di căn mắt của khối u toàn thân ước tính khoảng 4%, trong đó di căn hắc mạc là phổ biến nhất. Các vị trí nguyên phát thường gặp là ung thư vú, phổi và thận.
Khối u ác tính nội nhãn nguyên phát phổ biến nhất ở người lớn là u hắc tố màng bồ đào, kèm glôcôm trong 3-33% trường hợp. Ở trẻ em, u nguyên bào võng mạc là khối u nội nhãn nguyên phát phổ biến nhất. Trong hướng dẫn điều trị glôcôm, khối u (lành tính/ác tính, nội nhãn/hốc mắt) được nêu như một ví dụ điển hình của glôcôm thứ phát do các yếu tố mắc phải 5).
QCó khối u nội nhãn có nhất thiết bị glôcôm không?
A
Tỷ lệ tăng nhãn áp là khoảng 5%, không phải tất cả các trường hợp đều phát triển glôcôm. Nguy cơ tăng nhãn áp khác nhau tùy thuộc vào loại, vị trí, kích thước khối u, mức độ viêm, hoại tử và xuất huyết. Khối u ở mống mắt và thể mi có tỷ lệ mắc cao hơn, và ở u hắc tố mống mắt có thể lên tới khoảng một phần ba.
Một số bệnh nhân không có triệu chứng. Nếu có glôcôm không điển hình, một bên hoặc khác biệt rõ rệt giữa hai mắt, cần nghi ngờ mạnh mẽ u ác tính nội nhãn.
Glôcôm do u nội nhãn được chia thành hai cơ chế chính: cơ chế góc mở và cơ chế góc đóng1)4).
Cơ chế Góc Mở
Xâm lấn trực tiếp: Tế bào u xâm lấn trực tiếp vào góc tiền phòng và bè củng mạc, cản trở dòng chảy thủy dịch một cách cơ học. Cơ chế phổ biến nhất ở u đoạn trước.
Phân tán sắc tố: Sắc tố với số lượng lớn từ u có sắc tố làm tắc góc. Nguyên nhân phổ biến nhất ở u hắc tố thể mi.
Melanomalytic: Đại thực bào thực bào sắc tố từ u làm tắc bè củng mạc.
Biểu mô hóa: Các mảng tế bào ác tính phủ lên góc, làm tắc bè củng mạc một cách cơ học.
Tăng EVP: U hốc mắt hoặc lan rộng ra ngoài nhãn cầu làm tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc, giảm chênh áp.
Cơ chế Góc Đóng
Do viêm màng bồ đào: Viêm thứ phát do u gây ra dính mống mắt trước ngoại vi, làm đóng góc.
Tân mạch: Bong võng mạc mạn tính hoặc thiếu máu cục bộ dẫn đến tân mạch ở mống mắt và góc tiền phòng, gây đóng góc. Cũng xảy ra sau xạ trị.
Di lệch ra trước của vách ngăn thể thủy tinh-mống mắt: Khối u lớn ở cực sau đẩy mống mắt và thể thủy tinh ra trước, gây block đồng tử và đóng góc.
Di lệch ra trước của thể thủy tinh và mống mắt do khối u chiếm chỗ là nguyên nhân điển hình của đóng góc thứ phát, và đã được nêu rõ trong hướng dẫn về glôcôm5). Tắc nghẽn bè củng mạc do viêm liên quan đến u, mảnh vụn, xuất huyết và lan tỏa sắc tố cũng là cơ chế quan trọng 1).
Khác nhau tùy theo loại và vị trí u. Ở u đoạn trước (ví dụ u hắc tố mống mắt), cơ chế góc mở do xâm lấn trực tiếp thường gặp hơn. Trong khi đó, ở u lớn đoạn sau, cơ chế góc đóng do di lệch ra trước của vách ngăn thể thủy tinh-mống mắt chiếm ưu thế. Trong u hắc tố màng bồ đào, cả hai cơ chế đều đã được báo cáo.
Tiến hành khám đoạn trước và đoạn sau của cả hai mắt, cùng với soi góc tiền phòng chi tiết. Thực hiện khám đầy đủ dưới giãn đồng tử trừ khi có nguy cơ tắc góc. Do khối u thường khu trú phía sau mống mắt, khám đèn khe và đáy mắt thông thường có thể không đủ.
Siêu âm B-mode: Hữu ích để đo khối u đoạn sau trong trường hợp không thể giãn đồng tử hoặc có đục môi trường trong suốt. Cũng có thể phát hiện bong võng mạc và xuất huyết dịch kính kèm theo.
Siêu âm vi thể (UBM): Hữu ích để đánh giá chi tiết khối u đoạn trước bao gồm thể mi. Cho phép đo chính xác với tần số cao, đặc biệt hiệu quả trong phân biệt nang mống mắt và khối u đặc.
CT / MRI / PET: Thường cần thiết như tìm kiếm toàn thân để xác định mức độ xâm lấn và tổn thương đa cơ quan.
Nếu chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn sau các xét nghiệm chi tiết, tiến hành sinh thiết hút kim nhỏ (FNAB) bằng kim 25-gauge hoặc dụng cụ cắt dịch kính. Phân tích kết hợp hóa mô miễn dịch được thực hiện, đặc biệt hữu ích cho chẩn đoán bệnh bạch cầu và u lympho. FNAB chống chỉ định trong u nguyên bào võng mạc.
Chẩn đoán phân biệt các khối u nội nhãn gây glôcôm thứ phátbao gồm:
Bệnh bạch cầu: Khoảng một phần ba bệnh bạch cầu toàn thân có liên quan đến mắt. Đặc trưng bởi tắc góc do tế bào bạch cầu và giả mủ tiền phòng. ALL và AML là nguyên nhân phổ biến nhất của glôcôm thứ phát.
U lympho: CNS-NHL thường xảy ra ở võng mạc và dịch kính. Tăng nhãn áp do lan rộng khối u vào bè củng mạc là phổ biến.
U di căn: Thường gặp ở màng bồ đào. Ung thư vú và phổi là nguyên phát phổ biến nhất. Di căn trước làm tăng nguy cơ tăng nhãn áp.
U hắc tố màng bồ đào: U ác tính nội nhãn nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn. Tới 25% gây tăng nhãn áp. Cả hai cơ chế góc mở và góc đóng.
U nguyên bào võng mạc: U ác tính nội nhãn nguyên phát thường gặp nhất ở trẻ em. 17% gây tăng nhãn áp. Nguyên nhân chính là tân mạch.
Khác: U tủy biểu mô (u bẩm sinh thể mi, khoảng một nửa gây tăng nhãn áp), u tế bào hắc tố mống mắt, đa u tủy, u hạt vàng ở trẻ em.
Điều trị triệt để u cũng góp phần cải thiện nhãn áp.
Xạ trị: Xạ trị áp sát bằng mảng phóng xạ, xạ trị ngoài.
Phẫu thuật cắt bỏ u: Cắt bỏ một khối (en-bloc) u mống mắt và thể mi.
Hóa trị: Hóa trị toàn thân (đặc biệt cho di căn nội nhãn nhiều ổ).
Khoét bỏ nhãn cầu: Chỉ định cho u hắc tố màng bồ đào lớn, u nguyên bào võng mạc, và “mắt mù đau”.
Tùy theo mức độ ác tính và chức năng thị giác còn lại, lựa chọn liệu pháp laser, thuốc chống ung thư hoặc xạ trị. Cần phối hợp với chuyên gia u mắt và các chuyên khoa khác.
Điều trị bằng thuốc được xem là lựa chọn đầu tiên cho đến khi điều trị triệt để (điều trị khối u)1). Ở những mắt có tiên lượng thị lực kém và nhãn áp cao, chỉ điều trị glôcôm khi có đau.
Phá hủy thể mi: Quang đông thể mi qua củng mạc hoặc đông lạnh thể mi. Phương pháp kiểm soát nhãn áp ít xâm lấn1)4)
Phẫu thuật glôcôm rạch: Phẫu thuật lọc và dẫn lưu ống chỉ được chỉ định sau khi kiểm soát khối u1)4). Có nguy cơ thúc đẩy khối u lan rộng ra ngoài nhãn cầu.
Cắt bỏ khối: Cắt bỏ khối u mống mắt và thể mi kèm ghép giác mạc-củng mạc. Nguy cơ nhãn áp thấp nếu cắt bỏ >5 giờ.
Trong u hạt vàng ở trẻ em, điều trị bằng steroid cũng là một lựa chọn.
QCó thể sử dụng thuốc liên quan đến prostaglandin không?
A
Không chống chỉ định tuyệt đối, nhưng có lo ngại lý thuyết rằng chúng có thể thúc đẩy di căn khối u bằng cách tăng dòng chảy ra qua đường màng bồ đào-củng mạc. Do đó, việc sử dụng chúng ở bệnh nhân u mắt còn gây tranh cãi. Các thuốc ức chế sản xuất thủy dịch (thuốc chẹn beta, thuốc chủ vận alpha, thuốc ức chế carbonic anhydrase) được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay.
Cơ chế phổ biến nhất trong các khối u đoạn trước là sự xâm nhập trực tiếp của tế bào khối u vào góc tiền phòng và bè củng mạc. Quan sát tiêu bản bệnh lý xác nhận sự xâm nhập của tế bào u hắc tố ác tính và u tế bào hắc tố vào bè củng mạc. Trong u hắc tố dạng vòng, dòng chảy thủy dịch bị cản trở theo chu vi.
Sự xâm nhập bè củng mạc bởi các tế bào khối u lơ lửng trong thủy dịch cũng đã được báo cáo1). Tắc nghẽn bè củng mạc do viêm liên quan đến khối u, mảnh vụn, xuất huyết và phân tán sắc tố cũng là một con đường quan trọng1).
Sắc tố được giải phóng từ các tế bào khối u bị đại thực bào thực bào, và các đại thực bào giàu sắc tố làm tắc nghẽn bè củng mạc. Cơ chế này đã được chứng minh bằng hóa mô miễn dịch và kính hiển vi điện tử.
Dòng chảy thủy dịch phụ thuộc vào gradient áp lực giữa nhãn áp và áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc. Sự lan rộng ra ngoài nhãn cầu của các khối u hốc mắt hoặc khối u nội nhãn làm tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc thông qua chèn ép trực tiếp, làm giảm gradient áp lực.
Tỷ lệ mắc NVG như một phát hiện ban đầu trong u hắc tố màng bồ đào đang có xu hướng giảm do phát hiện sớm khối u. Trong những năm gần đây, NVG thường được quan sát thấy như một tác dụng thứ phát của xạ trị 2).
Các cơ chế tăng nhãn áp liên quan đến u hắc tố bao gồm: xâm nhập trực tiếp, xâm nhập/gieo hạt vào đường lưu thủy dịch, tắc góc do chèn ép, và tân mạch hóa đoạn trước 2). Tùy thuộc vào sinh lý bệnh, mức độ nghiêm trọng và các yếu tố bệnh nhân, liệu pháp thuốc, cắt mống mắt chu biên bằng laser, tạo hình bè củng mạc bằng laser, liệu pháp kháng VEGF và phá hủy thể mi được lựa chọn 2).
Xuất huyết tiền phòng hoặc máu tồn lưu lâu dài trong dịch kính cũng có thể gây tăng nhãn áp1). Hồng cầu bình thường (xuất huyết tiền phòng), đại thực bào chứa hemoglobin và mảnh vụn hồng cầu (glôcôm tan máu), và hồng cầu thoái hóa (glôcôm tế bào ma) gây rối loạn chức năng bè củng mạc1). Tế bào ma là hồng cầu thoái hóa hình cầu, màu kaki, xuất hiện 1-4 tuần sau xuất huyết dịch kính1).
Tomkins-Netzer và cộng sự (2024) đã tổng quan toàn diện các cơ chế phá vỡ hàng rào máu-võng mạc trong các khối u nội nhãn. Họ báo cáo rằng sự phát triển khối u, sản xuất cytokine và điều kiện thiếu oxy phá vỡ cân bằng nội môi của hàng rào, và tổn thương BRB có thể xảy ra ngay cả ở những vị trí xa khối u nguyên phát 3).
Hai con đường chính liên quan đến sự phá vỡ BRB 3).
Biểu hiện quá mức VEGF: Nhu cầu tạo mạch khi khối u tiến triển làm tăng sản xuất VEGF, làm tăng tính thấm mạch máu. Đây là yếu tố chính gây rò rỉ mạch máu trong các khối u nội nhãn
Xâm nhập tế bào viêm: Xâm nhập bạch cầu là một đặc điểm của các khối u ác tính nội nhãn và làm tổn hại tính toàn vẹn của BRB. Ở mắt có khối u, tình trạng viêm nội nhãn tăng lên so với mắt đối diện, và giá trị flare tăng cao ngay cả ở mức cơ bản trước điều trị
Các hậu quả lâm sàng của phá vỡ BRB bao gồm: flare thủy dịch, dịch dưới võng mạc có ý nghĩa lâm sàng và bong võng mạc xuất tiết 3). Quá trình này phức tạp và đa yếu tố, và cần nghiên cứu thêm để làm sáng tỏ các cơ chế sinh lý bệnh chính xác 3).
Sự tương tác giữa cytokine, tế bào viêm và yếu tố cấu trúc dẫn đến phá vỡ cân bằng nội môi của BRB, nhưng cần nghiên cứu thêm để làm sáng tỏ cơ chế sinh lý bệnh chính xác 3). Tổn thương BRB làm tăng tính thấm của thành mạch, cho phép tế bào viêm xâm nhập vào mắt, có thể phá hủy mô bình thường thông qua giải phóng các chất trung gian gây độc tế bào, protease và các gốc oxy hoạt động.
Việc làm sáng tỏ cơ chế phá vỡ BRB được kỳ vọng sẽ dẫn đến sự phát triển các phương pháp điều trị trong tương lai 3).
Hiệu quả của liệu pháp kháng VEGF trong quản lý glôcôm tân mạch sau xạ trị đã được báo cáo 2). Việc quản lý kết hợp với thủ thuật phá hủy thể mi đang được xem xét.
Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) có thể đóng vai trò trong quản lý áp lực nội nhãn ở bệnh nhân u nội nhãn. Tuy nhiên, nguy cơ lan rộng khối u vẫn còn, cần kiểm chứng tính an toàn và hiệu quả.
Các thuốc hóa trị toàn thân như docetaxel, paclitaxel, imatinib, cũng như rituximab/methotrexat nội nhãn đã được báo cáo gây tăng áp lực nội nhãn. Cần chú ý cả từ khía cạnh điều trị khối u và quản lý áp lực nội nhãn.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
