Это вторичная глаукома, при которой опухоль внутри глазного яблока нарушает отток водянистой влаги, вызывая повышение внутриглазного давления и повреждение зрительного нерва. В основном она вызвана первичными или вторичными внутриглазными опухолями переднего сегмента 1). Основными механизмами являются инфильтрация трабекулярной сети опухолевыми клетками, закупорка трабекулярной сети вследствие опухоль-ассоциированного воспаления, детрита, кровоизлияний и дисперсии пигмента; также может проявляться как вторичное закрытие угла 1).
Распространенность повышения внутриглазного давления в глазах с внутриглазной опухолью составляет около 5%. Распространенность глазных метастазов системных опухолей оценивается примерно в 4%, причем наиболее часты метастазы в сосудистую оболочку. Наиболее частыми первичными локализациями являются рак молочной железы, легких и почек.
Наиболее частой первичной внутриглазной злокачественной опухолью у взрослых является увеальная меланома, которая в 3–33% случаев осложняется глаукомой. У детей наиболее частой первичной внутриглазной опухолью является ретинобластома. В клинических рекомендациях по лечению глаукомы опухоли (доброкачественные/злокачественные, внутриглазные/орбитальные) также упоминаются как типичный пример вторичной глаукомы вследствие приобретенных факторов 5).
QВсегда ли внутриглазная опухоль приводит к глаукоме?
A
Распространенность повышения внутриглазного давления составляет около 5%, и не во всех случаях развивается глаукома. Риск повышения внутриглазного давления варьирует в зависимости от типа, локализации и размера опухоли, а также степени воспаления, некроза и кровоизлияния. Опухоли радужки и цилиарного тела имеют более высокую частоту, которая при меланоме радужки может достигать примерно одной трети.
Симптомы, испытываемые пациентом, различаются в зависимости от типа, локализации опухоли и степени внутриглазного распространения. Основные симптомы следующие.
Затуманивание зрения : наиболее частый симптом
Боль в глазу : связана с повышением внутриглазного давления или воспалением
Покраснение : отражает расширение эписклеральных сосудов
Плавающие помутнения : указывают на распространение в стекловидное тело
Некоторые пациенты протекают бессимптомно. При наличии атипичной, односторонней или с выраженной асимметрией глаукомы необходимо заподозрить внутриглазную злокачественную опухоль.
Глаукома, вызванная внутриглазной опухолью, делится на два основных механизма: открытоугольный и закрытоугольный1)4).
Открытоугольный механизм
Прямая инфильтрация : опухолевые клетки непосредственно инфильтрируют угол передней камеры и трабекулярную сеть, механически препятствуя оттоку водянистой влаги. Это наиболее частый механизм при опухолях переднего отрезка.
Дисперсия пигмента : большое количество пигмента из пигментированной опухоли закупоривает угол. Это наиболее частая причина при меланоме цилиарного тела.
Эпителизация : пласт злокачественных клеток покрывает угол и механически блокирует трабекулярную сеть.
Повышение ЭВД : орбитальные опухоли или экстраокулярное распространение повышают эписклеральное венозное давление, уменьшая градиент давления.
Закрытоугольный механизм
Увеитический : вторичное воспаление, вызванное опухолью, приводит к образованию периферических передних синехий, закрывающих угол.
Неоваскуляризация: Хроническая отслойка сетчатки или ишемия приводят к неоваскуляризации радужки и угла передней камеры, вызывая закрытие угла. Возникает также после лучевой терапии.
Переднее смещение хрусталиково-радужковой диафрагмы: Большая опухолевая масса в заднем полюсе смещает радужку и хрусталик кпереди, вызывая зрачковый блок и закрытие угла.
Переднее смещение хрусталика и радужки объемной опухолью является типичной причиной вторичного закрытия угла и четко указано в руководствах по глаукоме 5). Обструкция трабекулярной сети вследствие опухоль-ассоциированного воспаления, детрита, кровоизлияния и дисперсии пигмента также является важным механизмом 1).
Факторы риска повышения внутриглазного давления:
Опухоль, расположенная в переднем увеальном тракте (радужка, цилиарное тело)
Широкое основание опухоли
Основание опухоли расположено у корня радужки
Плоский контур опухоли
Большая площадь диссеминации в углу
QКакой механизм встречается чаще: открытоугольный или закрытоугольный?
A
Это зависит от типа и локализации опухоли. Для опухолей переднего сегмента (например, меланомы радужки) чаще характерен открытоугольный механизм вследствие прямой инфильтрации. С другой стороны, для крупных опухолей заднего сегмента преобладает закрытие угла из-за переднего смещения хрусталиково-радужковой диафрагмы. При увеальной меланоме описаны оба механизма.
Проводится осмотр переднего и заднего отрезков обоих глаз, а также детальная гониоскопия угла передней камеры. При отсутствии риска закрытия угла передней камеры проводится полное обследование с расширением зрачка. Из-за частой локализации опухолей позади радужки обычная биомикроскопия и офтальмоскопия могут быть недостаточными.
В-режим ультразвукового исследования : Полезно для измерения опухолей заднего отрезка при невозможности расширения зрачка или помутнении оптических сред. Также позволяет выявить сопутствующую отслойку сетчатки или гемофтальм.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) : Полезна для детальной оценки опухолей переднего отрезка, включая цилиарное тело. Обеспечивает точные измерения на высоких частотах, особенно эффективна для дифференциации кист радужки и солидных опухолей.
КТ / МРТ / ПЭТ : Часто необходимы для оценки распространения и мультиорганных поражений в рамках системного поиска.
Если после детального обследования диагноз остается неопределенным, проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) иглой 25G или витректором. Анализ с иммуногистохимией особенно полезен для диагностики лейкемии и лимфомы. ТИАБ противопоказана при ретинобластоме.
Лейкемия : Примерно у трети системных лейкемий наблюдается вовлечение глаза. Характерны закрытие угла лейкемическими клетками и псевдогипопион. ОЛЛ и ОМЛ являются наиболее частыми причинами вторичной глаукомы.
Лимфома : Лимфома ЦНС (CNS-NHL) часто поражает сетчатку и стекловидное тело. Повышение внутриглазного давления вследствие диссеминации опухоли в трабекулярную сеть является обычным явлением.
Метастатическая опухоль : часто возникает в увеальном тракте. Рак молочной железы и легких являются основными первичными источниками. Передние метастазы имеют высокий риск повышения внутриглазного давления.
Увеальная меланома : наиболее частая первичная внутриглазная злокачественная опухоль у взрослых. До 25% случаев сопровождаются повышением внутриглазного давления. Механизмы как открытоугольного, так и закрытоугольного типа.
Ретинобластома : наиболее частая первичная внутриглазная опухоль у детей. В 17% случаев повышение внутриглазного давления. Основная причина — неоваскуляризация.
Другие : медуллоэпителиома (врожденная опухоль цилиарного тела, примерно в половине случаев повышение внутриглазного давления), меланоцитома радужки, множественная миелома, ювенильная ксантогранулема.
При глаукоме, вторичной по отношению к внутриглазной опухоли, удаление жизнеспособных опухолевых клеток является первоочередной задачей, а контроль внутриглазного давления — второй целью1)4).
Радикальное лечение опухоли также способствует улучшению внутриглазного давления.
Лучевая терапия : брахитерапия с аппликатором, наружное облучение
Хирургическое удаление опухоли : блочная резекция (en-bloc resection) опухолей радужки и цилиарного тела
Химиотерапия : системная химиотерапия (особенно при множественных внутриглазных метастазах)
Энуклеация : показана при больших увеальных меланомах, ретинобластоме, «слепом болезненном глазе».
В зависимости от злокачественности и остаточной зрительной функции выбирают лазерное лечение, противоопухолевые препараты или лучевую терапию. Важно сотрудничество с офтальмоонкологом и другими специалистами.
Проводится медикаментозное лечение, аналогичное терапии первичной открытоугольной глаукомы.
Препарат
Особенности
Примечания
Ингибиторы продукции водянистой влаги
Первая линия
Бета-блокаторы, альфа-агонисты, ИАК
Пероральные ИАК
Вторая линия
При недостаточности капель
ПГА
Спорно
Теоретический риск стимуляции метастазирования
Медикаментозная терапия рассматривается как первая линия до проведения окончательного лечения (лечения опухоли)1). При глазах с плохим зрительным прогнозом и высоким внутриглазным давлением лечение глаукомы проводится только при наличии боли.
Циклодеструкция : трансклеральная циклофотокоагуляция или циклокриокоагуляция. Малоинвазивный метод контроля внутриглазного давления1)4)
Инцизионная хирургия глаукомы: фильтрующие операции и трубчатые шунты показаны только после контроля опухоли1)4). Существует риск стимуляции экстраокулярного распространения опухоли.
Блочная резекция: резекция опухолей радужки и цилиарного тела с корнеосклеральным трансплантатом. Риск гипотонии при резекции более 5 часов.
При ювенильной ксантогранулеме также возможна стероидная терапия.
QМожно ли использовать препараты, связанные с простагландинами?
A
Строго говоря, они не противопоказаны, но существует теоретическое опасение, что они могут способствовать метастазированию опухоли за счет увеличения увеосклерального оттока. Поэтому их применение у пациентов с опухолями глаза спорно. Рекомендуется отдавать предпочтение ингибиторам продукции водянистой влаги (бета-блокаторы, альфа-агонисты, ингибиторы карбоангидразы).
Наиболее частым механизмом при опухолях переднего сегмента является прямая инфильтрация угла передней камеры и трабекулярной сети опухолевыми клетками. Наблюдение патологических образцов подтверждает инфильтрацию клеток злокачественной меланомы или меланоцитомы в трабекулу. При кольцевидной меланоме отток водянистой влаги блокируется циркулярно.
Также сообщалось о трабекулярной инфильтрации опухолевыми клетками, плавающими в водянистой влаге1). Блокада трабекулы вследствие опухоль-ассоциированного воспаления, детрита, кровоизлияний и дисперсии пигмента также является важным путем1).
Пигмент, высвобождаемый опухолевыми клетками, фагоцитируется макрофагами, и богатые пигментом макрофаги закупоривают трабекулярную сеть. Этот механизм был подтвержден с помощью иммуногистохимии и электронной микроскопии.
Отток водянистой влаги зависит от градиента давления между внутриглазным давлением и эписклеральным венозным давлением. Орбитальные опухоли или экстраокулярное распространение внутриглазных опухолей повышают эписклеральное венозное давление за счет прямой компрессии, уменьшая градиент давления.
Частота NVG как первичного проявления увеальной меланомы имеет тенденцию к снижению благодаря раннему выявлению опухолей. В последние годы NVG чаще наблюдается как вторичный эффект лучевой терапии 2).
Механизмы повышения внутриглазного давления, связанные с меланомой, включают прямую инфильтрацию, инфильтрацию/диссеминацию в пути оттока водянистой влаги, компрессионное закрытие угла и неоваскуляризацию переднего сегмента 2). В зависимости от патофизиологии, тяжести и факторов пациента выбираются медикаментозная терапия, лазерная периферическая иридотомия, лазерная трабекулопластика, анти-VEGF терапия и циклодеструкция 2).
Механизмы, связанные с внутриглазным кровоизлиянием
Гифема и длительно сохраняющаяся кровь в стекловидном теле также могут вызывать повышение внутриглазного давления 1). Нормальные эритроциты (гифема), макрофаги, содержащие гемоглобин, и обломки эритроцитов (гемолитическая глаукома), а также дегенерированные эритроциты (глаукома клеток-призраков) нарушают функцию трабекулярной сети 1). Клетки-призраки — это сферические, цвета хаки дегенерированные эритроциты, которые появляются через 1–4 недели после кровоизлияния в стекловидное тело 1).
Tomkins-Netzer и соавт. (2024) провели всесторонний обзор механизмов нарушения гематоретинального барьера при внутриглазных опухолях. Они сообщили, что рост опухоли, продукция цитокинов и гипоксические условия нарушают гомеостаз барьера, и повреждение BRB может возникать даже в местах, удаленных от первичной опухоли 3).
В нарушении BRB участвуют два основных пути 3).
Гиперэкспрессия VEGF : Потребность в ангиогенезе по мере прогрессирования опухоли усиливает продукцию VEGF, что увеличивает сосудистую проницаемость. Это основной фактор сосудистой утечки при внутриглазных опухолях.
Инфильтрация воспалительными клетками : Лейкоцитарная инфильтрация является характерной чертой внутриглазных злокачественных опухолей и нарушает целостность BRB. В глазу с опухолью внутриглазное воспаление усилено по сравнению с контралатеральным глазом, и значения флэра повышены даже на исходном уровне до лечения.
Клинические последствия нарушения BRB включают водянистый флэр, клинически значимую субретинальную жидкость и экссудативную отслойку сетчатки 3). Этот процесс сложен и многофакторен, и для выяснения точных патофизиологических механизмов необходимы дальнейшие исследования 3).
Взаимодействие цитокинов, воспалительных клеток и структурных факторов приводит к нарушению гомеостаза ГРБ, однако для выяснения точного патофизиологического механизма необходимы дополнительные исследования 3). При повреждении ГРБ воспалительные клетки проникают в глаз через стенки сосудов с повышенной проницаемостью и могут разрушать нормальные ткани глаза, высвобождая цитотоксические медиаторы, протеазы и активные формы кислорода.
Ожидается, что выяснение механизма нарушения ГРБ приведет к разработке будущих терапевтических подходов 3).
Минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS) может играть роль в контроле внутриглазного давления у пациентов с внутриглазными опухолями. Однако риск диссеминации опухоли сохраняется, и необходима проверка безопасности и эффективности.
Влияние химиотерапевтических препаратов на внутриглазное давление
Сообщается, что системные химиотерапевтические препараты, такие как доцетаксел, паклитаксел и иматиниб, а также интравитреальное введение ритуксимаба/метотрексата вызывают повышение внутриглазного давления. Требуется внимание как к лечению опухоли, так и к контролю внутриглазного давления.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
