Göz içi tümörünün aköz hümör drenajını bozarak göz içi basıncı yükselmesine ve optik sinir hasarına yol açtığı sekonder glokomdur. Başlıca neden, ön segmentin primer veya sekonder intraoküler tümörleridir 1). Ana mekanizmalar, tümör hücrelerinin trabeküler ağa infiltrasyonu, tümörle ilişkili inflamasyon, döküntü, kanama ve pigment yayılımına bağlı trabeküler tıkanıklıktır; ayrıca sekonder açı kapanması da görülebilir 1).
İntraoküler tümörü olan gözlerde göz içi basıncı yükselmesi prevalansı yaklaşık %5’tir. Sistemik tümörlerin göze metastaz prevalansı yaklaşık %4 olarak tahmin edilmektedir ve en sık koroid metastazı görülür. Primer odaklar arasında meme, akciğer ve böbrek kanserleri sıktır.
Erişkinlerde en sık görülen primer intraoküler malign tümör üveal melanomdur ve vakaların %3-33’ünde glokom eşlik eder. Çocuklarda en sık primer intraoküler tümör retinoblastomdur. Glokom tanı ve tedavi kılavuzlarında da edinsel nedenlere bağlı sekonder glokomun tipik bir örneği olarak tümör (benign/malign, intraoküler/orbital) belirtilmiştir 5).
Qİç göz tümörü varlığı her zaman glokoma yol açar mı?
A
Göz içi basıncı yükselmesi prevalansı yaklaşık %5’tir ve tüm vakalarda glokom gelişmez. Göz içi basıncı yükselmesi riski tümörün tipi, yeri, boyutu ve inflamasyon, nekroz, kanama derecesine göre değişir. İris ve siliyer cisim tümörlerinde insidans daha yüksektir ve iris melanomunda yaklaşık üçte bire ulaşabilir.
İntraoküler tümörlere bağlı glokom, açık açılı ve kapalı açılı mekanizmalar olmak üzere iki ana gruba ayrılır1)4).
Açık açı mekanizması
Doğrudan invazyon: Tümör hücreleri ön kamara açısına ve trabeküler ağa doğrudan sızarak aköz çıkışını mekanik olarak engeller. Ön segment tümörlerinde en yaygın mekanizma.
Pigment dağılımı: Pigmente tümörlerden gelen yoğun pigment açıyı tıkar. Siliyer cisim melanomunda en sık neden.
Melanomalitik: Tümör kaynaklı pigmenti fagosite eden makrofajlar trabeküler ağı tıkar.
Epitelizasyon: Malign hücrelerin yaprak benzeri plakları açıyı kaplayarak trabeküler ağı mekanik olarak tıkar.
EVP yükselmesi: Orbital tümörler veya ekstraoküler yayılım episkleral venöz basıncı artırarak basınç gradyanını azaltır.
Kapalı açı mekanizması
Üveitik: Tümöre sekonder inflamasyon periferik ön sineşi oluşturarak açıyı tıkar.
Neovaskülarizasyon: Kronik retina dekolmanı veya iskemiye bağlı iris ve açıda neovaskülarizasyon, açı kapanmasına yol açar. Radyoterapi sonrası da görülür.
Lens-iris diyaframının öne yer değiştirmesi: Arka kutuptaki büyük tümör kitlesi, iris ve lensi öne doğru iterek pupil bloğu ve açı kapanmasına neden olur.
Yer kaplayan tümör nedeniyle lens ve irisin öne yer değiştirmesi, sekonder açı kapanmasının tipik bir nedenidir ve glokom kılavuzlarında da belirtilmiştir 5). Tümörle ilişkili inflamasyon, debris, kanama ve pigment dağılımına bağlı trabeküler tıkanıklık da önemli bir mekanizmadır 1).
Göz içi basınç artışı için risk faktörleri:
Ön uveada (iris, siliyer cisim) yerleşimli tümör
Geniş tümör tabanı
Tümör tabanının iris kökünde yer alması
Tümör konturunun düz olması
Açıda yaygın tohumlanma
QHangi mekanizma daha sıktır: açık açı mı yoksa kapalı açı mı?
A
Tümörün tipine ve yerine göre değişir. Ön segment tümörlerinde (iris melanomu gibi) direkt invazyona bağlı açık açı mekanizması daha sıktır. Öte yandan, arka segmentteki büyük tümörlerde lens-iris diyaframının öne yer değiştirmesiyle kapalı açı baskındır. Uveal melanomda her iki mekanizma da bildirilmiştir.
Her iki gözün ön ve arka segment muayenesi ve açının detaylı gonyoskopisi yapılır. Ön kamara açısında kapanma riski olmadıkça, pupil dilatasyonu altında tam muayene gerçekleştirilir. Tümörler sıklıkla irisin arkasında yerleştiğinden, rutin yarık lamba muayenesi ve fundoskopi yetersiz kalabilir.
B-mod ultrasonografi: Pupil dilatasyonu mümkün olmayan veya ortam opasitesi olan olgularda arka segment tümörlerinin ölçümünde yararlıdır. Ayrıca retina dekolmanı ve vitreus kanamasını da gösterebilir.
Ultrason biyomikroskopisi (UBM): Siliyer cisim dahil ön segment tümörlerinin ayrıntılı değerlendirmesinde yararlıdır. Yüksek frekans sayesinde hassas ölçüm mümkündür ve özellikle iris kisti ile solid tümör ayrımında etkilidir.
BT / MRG / PET: Yayılım alanını ve çoklu organ tutulumunu değerlendirmek için sıklıkla sistemik tarama olarak gereklidir.
Detaylı incelemelere rağmen tanı kesin değilse, 25 gauge iğne veya vitrektör ile ince iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) yapılır. İmmünohistokimya eşliğinde analiz yapılır ve özellikle lösemi ve lenfoma tanısında yararlıdır. Retinoblastomda FNAB kontrendikedir.
Sekonder glokoma neden olan intraoküler tümörlerin ayırıcı tanısı şunları içerir:
Lösemi: Sistemik lösemilerin yaklaşık üçte birinde göz tutulumu görülür. Lösemik hücrelerle açı tıkanıklığı ve psödohipopiyon karakteristiktir. ALL ve AML en sık sekonder glokom nedenleridir.
Lenfoma: CNS-NHL sıklıkla retina ve vitreusta görülür. Trabeküluma tümör yayılımına bağlı göz içi basınç artışı yaygındır.
Metastatik tümör: Uveada sık görülür. Meme ve akciğer kanseri başlıca primer kaynaklardır. Ön segment metastazı göz içi basınç artışı riskini yükseltir.
Uveal melanom: Erişkinlerde en sık görülen primer intraoküler malign tümördür. %25’e varan oranda göz içi basınç artışı görülür. Hem açık açılı hem kapalı açılı mekanizmalar rol oynar.
Retinoblastom: Çocuklarda en sık görülen primer intraoküler tümördür. %17’sinde göz içi basınç artışı görülür. Ana neden neovaskülarizasyondur.
Diğerleri: Medulloepitelyoma (siliyer cismin konjenital tümörü, yaklaşık yarısında göz içi basınç artışı), iris melanositomu, multipl miyelom, juvenil ksantogranülom.
İntraoküler tümöre sekonder gelişen glokomda, canlı tümör hücrelerinin ortadan kaldırılması birinci önceliktir ve göz içi basınç yönetimi ikinci hedeftir1)4).
Malignite derecesi ve kalan görme fonksiyonuna göre lazer tedavisi, antikanser ilaçlar veya radyoterapi seçilir. Göz tümörü uzmanı ve diğer branşlarla iş birliği önemlidir.
İlaç tedavisi, kesin tedaviye (tümör tedavisi) kadar birinci basamak olarak kabul edilir1). Görme prognozu kötü ve göz içi basıncı yüksek olan gözlerde, glokom tedavisi yalnızca ağrı varsa uygulanır.
Silier cisim ablasyonu: Transskleral silier cisim fotokoagülasyonu veya silier cisim kriyoterapisi. Minimal invaziv göz içi basıncı yönetim yöntemi1)4)
İnsizyonel glokom cerrahisi: Filtrasyon cerrahisi ve tüp şantyalnızca tümör kontrolü sonrasında endikedir1)4). Tümörün ekstraoküler yayılımını hızlandırma riski vardır.
Blok eksizyon: İris ve siliyer cisim tümörlerinin korneoskleral greft ile birlikte eksizyonu. 5 saat diliminden fazla eksizyon düşük göz içi basıncı riski taşır.
Juvenil ksantogranülomda steroid tedavisi de bir seçenektir.
Kesin kontrendike değildir, ancak uveoskleral çıkış yolunu artırarak teorik olarak tümör metastazını hızlandırma endişesi vardır. Bu nedenle oküler tümör hastalarında kullanımı tartışmalıdır. Aköz hümör üretimini baskılayan ilaçların (beta blokerler, alfa agonistler, karbonik anhidraz inhibitörleri) birinci basamak olarak tercih edilmesi önerilir.
Ön segment tümörlerinde en sık görülen mekanizma, tümör hücrelerinin ön kamara açısına ve trabeküler ağa doğrudan invazyonudur. Patolojik örneklerin incelenmesi, malign melanom ve melanositom hücrelerinin trabeküler ağa invaze olduğunu doğrulamıştır. Halka melanomda, aköz hümör çıkışı çevresel olarak engellenir.
Aköz hümörde yüzen tümör hücrelerinin trabeküler ağı invaze ettiği de bildirilmiştir1). Tümörle ilişkili inflamasyon, döküntü, kanama ve pigment dağılımına bağlı trabeküler tıkanma da önemli bir yoldur1).
Tümör hücrelerinden salınan pigmentler makrofajlar tarafından fagosite edilir ve pigment açısından zengin makrofajlar trabekülü tıkar. Bu mekanizma immünohistokimya ve elektron mikroskobu ile kanıtlanmıştır.
Aköz hümör çıkışı, göz içi basıncı ile episkleral ven basıncı arasındaki basınç gradyanına bağlıdır. Orbital tümörler veya intraoküler tümörlerin ekstraoküler yayılımı, doğrudan bası yoluyla episkleral ven basıncını artırarak basınç gradyanını azaltır.
Uveal melanomda NVG’nin birincil bulgu olarak görülme sıklığı, tümörün erken teşhisi nedeniyle azalma eğilimindedir. Son zamanlarda NVG daha çok radyoterapinin ikincil bir etkisi olarak görülmektedir 2).
Melanomla ilişkili göz içi basınç artışı mekanizmaları arasında doğrudan invazyon, aköz çıkış yollarına invazyon/yayılım, basıya bağlı açı kapanması ve ön segment neovaskülarizasyonu yer alır 2). Patofizyoloji, şiddet ve hasta faktörlerine bağlı olarak medikal tedavi, lazer periferik iridotomi, lazer trabeküloplasti, anti-VEGF tedavisi ve siklodestrüksiyon seçilir 2).
Ön kamara kanaması veya vitreusta uzun süreli kalan kan da göz içi basıncında artışa neden olur 1). Normal eritrositler (ön kamara kanaması), hemoglobin içeren makrofajlar ve eritrosit döküntüleri (hemolitik glokom) ve dejenere eritrositler (hayalet hücre glokomu) trabeküler fonksiyon bozukluğuna yol açar 1). Hayalet hücreler, vitreus kanamasından 1-4 hafta sonra ortaya çıkan küresel, haki renkli dejenere eritrositlerdir 1).
Tomkins-Netzer ve ark. (2024), intraoküler tümörlerde kan-retina bariyeri bozulmasının mekanizmalarını kapsamlı bir şekilde gözden geçirmiştir. Tümör büyümesi, sitokin üretimi ve hipoksik koşullar bariyer homeostazını bozar ve BRB hasarı primer tümörden uzak bölgelerde de ortaya çıkabilir 3).
BRB bozulması iki ana yolu içerir 3).
VEGF aşırı ekspresyonu: Tümör ilerlemesiyle birlikte anjiyogenez ihtiyacı VEGF üretimini artırarak vasküler geçirgenliği artırır. İntraoküler tümörlerde vasküler sızıntının ana faktörüdür
İnflamatuar hücre infiltrasyonu: Lökosit infiltrasyonu intraoküler malign tümörlerin bir özelliğidir ve BRB bütünlüğünü bozar. Tümörlü gözde, karşı göze kıyasla intraoküler inflamasyon artmıştır ve tedavi öncesi bazal flare değerleri yüksektir
BRB bozulmasının klinik sonuçları arasında aköz flare, klinik olarak anlamlı subretinal sıvı ve eksüdatif retina dekolmanı yer alır 3). Bu süreç karmaşık ve multifaktöriyeldir ve kesin patofizyolojik mekanizmanın aydınlatılması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır 3).
Sitokinler, inflamatuar hücreler ve yapısal faktörlerin etkileşimi, kan-retina bariyeri homeostazının bozulmasına yol açar, ancak kesin patofizyolojik mekanizmanın aydınlatılması için ek araştırmalara ihtiyaç vardır3). Kan-retina bariyeri hasarı nedeniyle geçirgenliği artmış damar duvarından göz içine sızan inflamatuar hücreler, sitotoksik mediyatörler, proteazlar ve reaktif oksijen türleri salarak normal göz dokusunu tahrip edebilir.
Kan-retina bariyeri bozulmasının mekanizmasının aydınlatılmasının, gelecekteki tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesine yol açması beklenmektedir3).
Radyoterapi sonrası neovasküler glokom yönetiminde anti-VEGF tedavisinin etkinliği rapor edilmiştir2). Siklodestrüksiyon ile kombine yönetim araştırılmaktadır.
Minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS), intraoküler tümörlü hastalarda göz içi basıncı yönetiminde rol oynayabilir. Ancak tümör yayılımı riski hala devam etmektedir ve güvenlik ile etkinliğin doğrulanması gereklidir.
Dosetaksel, paklitaksel ve imatinib gibi sistemik kemoterapi ilaçlarının ve intravitreal rituksimab/metotreksatın göz içi basıncında artışa neden olduğu rapor edilmiştir. Tümör tedavisi ve göz içi basıncı yönetimi açısından dikkatli olunması gerekmektedir.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
