Es un glaucoma secundario causado por tumores intraoculares que obstruyen la salida del humor acuoso, elevando la presión intraocular y dañando el nervio óptico. Es causado principalmente por tumores intraoculares primarios o secundarios del segmento anterior 1). Los mecanismos principales incluyen la infiltración tumoral de la malla trabecular y la obstrucción trabecular por inflamación, detritos, hemorragia o dispersión de pigmento relacionados con el tumor. También puede presentarse como cierre angular secundario 1).
La prevalencia de elevación de la presión intraocular en ojos con tumores intraoculares es de aproximadamente el 5%. La prevalencia de metástasis ocular de tumores sistémicos se estima en alrededor del 4%, siendo la coroides el sitio más común. Los sitios primarios más frecuentes son mama, pulmón y riñón.
El tumor intraocular maligno primario más común en adultos es el melanoma uveal, que se complica con glaucoma en un 3–33% de los casos. En niños, el retinoblastoma es el tumor intraocular primario más frecuente. Las guías de práctica clínica para el glaucoma también mencionan los tumores (benignos/malignos, intraoculares/orbitarios) como causas representativas de glaucoma secundario por factores adquiridos 5).
Q¿Un tumor intraocular siempre conduce a glaucoma?
A
La prevalencia de elevación de la presión intraocular es de aproximadamente el 5%, por lo que no todos los casos desarrollan glaucoma. El riesgo varía según el tipo, ubicación y tamaño del tumor, así como el grado de inflamación, necrosis y hemorragia. Los tumores del iris y el cuerpo ciliar tienen una incidencia más alta; en el melanoma de iris, puede alcanzar aproximadamente un tercio.
Los síntomas que experimentan los pacientes varían según el tipo y la ubicación del tumor y el grado de afectación intraocular. Los principales síntomas son los siguientes.
Visión borrosa: El síntoma más frecuente
Dolor ocular: Asociado con aumento de la presión intraocular o inflamación
Enrojecimiento: Refleja dilatación de los vasos epiesclerales
Algunos pacientes son asintomáticos. Si se observa glaucoma atípico, unilateral o con asimetría marcada, se debe sospechar fuertemente una neoplasia intraocular maligna.
Además del aumento de la presión intraocular, se presentan diversas características clínicas con hallazgos tanto del tumor como del glaucoma mezclados1)4).
Hallazgos del segmento anterior:
Dispersión de pigmento: Depósito de pigmento en la cámara anterior o el ángulo
Dilatación de los vasos epiesclerales: Sugiere presión venosa epiescleral elevada
El glaucoma debido a tumores intraoculares se clasifica ampliamente en mecanismos de ángulo abierto y de cierre angular1)4).
Mecanismos de ángulo abierto
Infiltración directa: Las células tumorales infiltran directamente el ángulo de la cámara anterior y la malla trabecular, obstruyendo mecánicamente la salida del humor acuoso. Este es el mecanismo más común en tumores del segmento anterior.
Dispersión de pigmento: Grandes cantidades de pigmento de tumores pigmentados obstruyen el ángulo. Esta es la causa más común en el melanoma del cuerpo ciliar.
Melanomalítico: Los macrófagos que han fagocitado pigmento derivado del tumor obstruyen la malla trabecular.
Epitelización: Placas en forma de lámina de células malignas cubren el ángulo, obstruyendo mecánicamente la malla trabecular.
Elevación de la PVE: Los tumores orbitarios o la extensión extraocular aumentan la presión venosa epiescleral, reduciendo el gradiente de presión.
Mecanismos de cierre angular
Uveítico: La inflamación secundaria al tumor forma sinequias anteriores periféricas, cerrando el ángulo.
Neovascularización: El desprendimiento de retina crónico o la isquemia provocan neovascularización del iris y del ángulo, causando cierre angular. También puede ocurrir después de radioterapia.
Desplazamiento anterior del diafragma cristalino-iridiano: Una gran masa tumoral en el polo posterior empuja el iris y el cristalino hacia adelante, causando bloqueo pupilar y cierre angular.
El desplazamiento anterior del cristalino y el iris debido a un tumor ocupante de espacio es una causa representativa de cierre angular secundario, y está claramente establecido en las guías de glaucoma5). La inflamación relacionada con el tumor, los desechos, la hemorragia y la dispersión de pigmento que causan obstrucción trabecular también son mecanismos importantes 1).
Factores de riesgo para elevación de la presión intraocular:
Tumor ubicado en la úvea anterior (iris o cuerpo ciliar)
Base tumoral grande
Base tumoral ubicada en la raíz del iris
Contorno tumoral plano
Extensa diseminación angular
Q¿Qué mecanismo es más común: ángulo abierto o cierre angular?
A
Depende del tipo y ubicación del tumor. Para tumores del segmento anterior (como el melanoma de iris), los mecanismos de ángulo abierto por invasión directa son más comunes. Por otro lado, para tumores grandes del segmento posterior, el cierre angular por desplazamiento anterior del diafragma cristalino-iridiano es predominante. Ambos mecanismos se han reportado en el melanoma uveal.
Se debe realizar un examen del segmento anterior y posterior de ambos ojos, así como una gonioscopia detallada del ángulo. A menos que exista riesgo de cierre angular, se debe realizar un examen completo bajo midriasis. Dado que los tumores se localizan con frecuencia detrás del iris, el examen con lámpara de hendidura y el fondo de ojo rutinarios pueden ser insuficientes.
Ecografía modo B: Útil para medir tumores del segmento posterior en casos donde no es posible la midriasis o hay opacidades de medios. También puede detectar desprendimiento de retina o hemorragia vítrea concomitantes.
Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM): Útil para la evaluación detallada de tumores del segmento anterior, incluido el cuerpo ciliar. La alta frecuencia permite mediciones precisas y es particularmente efectiva para diferenciar quistes de iris de tumores sólidos.
TC / RM / PET: A menudo se requieren para la evaluación sistémica a fin de determinar la extensión de la invasión y la afectación multiorgánica.
Si el diagnóstico sigue siendo incierto después de un examen detallado, se puede realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB) utilizando una aguja de calibre 25 o un vitrectomo. Se realiza un análisis con inmunohistoquímica y es particularmente útil para el diagnóstico de leucemia y linfoma. La FNAB está contraindicada en retinoblastoma.
El diagnóstico diferencial de los tumores intraoculares que causan glaucoma secundario incluye lo siguiente:
Leucemia: Afectación ocular ocurre en aproximadamente un tercio de los casos de leucemia sistémica. Se caracteriza por cierre angular debido a células leucémicas y seudohippopión. La LLA y la LMA son las causas más comunes de glaucoma secundario.
Linfoma: El linfoma no Hodgkin del SNC (CNS-NHL) afecta comúnmente la retina y el vítreo. Es frecuente la elevación de la presión intraocular debido a la diseminación tumoral hacia la malla trabecular.
Tumores metastásicos: Frecuentes en la úvea. Los cánceres de mama y pulmón son los primarios más comunes. La metástasis anterior conlleva un alto riesgo de elevación de la presión intraocular.
Melanoma uveal: El tumor intraocular maligno primario más común en adultos. Hasta un 25% presenta elevación de la presión intraocular, por mecanismos de ángulo abierto y cerrado.
Retinoblastoma: El tumor intraocular primario más común en niños. Un 17% presenta elevación de la presión intraocular, principalmente por neovascularización.
Otros: Meduloepitelioma (tumor congénito del cuerpo ciliar, aproximadamente la mitad con elevación de la PIO), melanocitoma del iris, mieloma múltiple, xantogranuloma juvenil.
En el glaucoma secundario a tumores intraoculares, la eliminación de las células tumorales viables es la máxima prioridad, y el manejo de la presión intraocular es el segundo objetivo 1)4).
Según la malignidad y la función visual residual, se selecciona terapia láser, fármacos anticancerosos o radioterapia. Es importante la colaboración con oncólogos oculares y otros especialistas.
La farmacoterapia se posiciona como tratamiento de primera línea hasta la terapia definitiva (tratamiento tumoral) 1). En ojos con mal pronóstico visual y presión intraocular alta, se realiza tratamiento de glaucoma solo si hay dolor.
Procedimientos ciclodestructivos: Ciclofotocoagulación transescleral y ciclocrioterapia. Métodos de manejo de la presión intraocular mínimamente invasivos 1)4)
Cirugía de glaucoma incisional: La cirugía filtrante y los tubos de derivación solo están indicados después del control del tumor1)4). Existe riesgo de promover la extensión extraocular del tumor.
Resección en bloque: Resección de tumores de iris y cuerpo ciliar combinada con injerto corneoescleral. La resección de 5 horas de reloj o más conlleva riesgo de hipotonía.
El tratamiento con esteroides también es una opción para el xantogranuloma juvenil.
Q¿Se pueden usar análogos de prostaglandinas?
A
Estrictamente hablando, no están contraindicados, pero existe la preocupación teórica de que puedan promover la metástasis tumoral al aumentar el flujo de salida uveoescleral. Por lo tanto, su uso en pacientes con tumores oculares es controvertido. Se recomiendan los supresores de la producción de humor acuoso (betabloqueantes, agonistas alfa, inhibidores de la anhidrasa carbónica) como terapia de primera línea.
El mecanismo más común en los tumores del segmento anterior es la infiltración directa del ángulo de la cámara anterior y la malla trabecular por células tumorales. La observación de muestras patológicas ha confirmado la infiltración de células de melanoma maligno y melanocitoma en la malla trabecular. En el melanoma en anillo, la salida de humor acuoso se obstruye circunferencialmente.
También se ha informado infiltración de la malla trabecular por células tumorales flotando en el humor acuoso1). La obstrucción de la malla trabecular por inflamación relacionada con el tumor, desechos, hemorragia y dispersión de pigmento también es una vía importante1).
El pigmento liberado por las células tumorales es fagocitado por los macrófagos, y los macrófagos cargados de pigmento obstruyen la malla trabecular. Este mecanismo ha sido demostrado mediante inmunohistoquímica y microscopía electrónica.
El flujo de humor acuoso depende del gradiente de presión entre la presión intraocular y la presión venosa epiescleral. Los tumores orbitarios o la extensión extraocular de tumores intraoculares pueden elevar la presión venosa epiescleral mediante compresión directa, reduciendo el gradiente de presión.
La incidencia de NVG como hallazgo primario en el melanoma uveal ha disminuido debido a la detección temprana del tumor. En los últimos años, el NVG se observa más comúnmente como un efecto secundario de la radioterapia 2).
Los mecanismos de elevación de la presión intraocular relacionados con el melanoma incluyen invasión directa, infiltración/siembra en la vía de salida del humor acuoso, cierre angular por compresión y neovascularización del segmento anterior 2). Dependiendo de la fisiopatología, la gravedad y los factores del paciente, las opciones de tratamiento incluyen medicación, iridotomía periférica con láser, trabeculoplastia con láser, terapia anti-VEGF y procedimientos ciclodestructivos2).
Mecanismos relacionados con la hemorragia intraocular
El hipema y la sangre residual de larga duración en el vítreo también pueden causar elevación de la presión intraocular1). Los glóbulos rojos normales (hipema), los macrófagos cargados de hemoglobina y los restos de glóbulos rojos (glaucoma hemolítico), y los glóbulos rojos degenerados (glaucoma de células fantasma) causan disfunción de la malla trabecular1). Las células fantasma son glóbulos rojos degenerados esféricos de color caqui que aparecen de 1 a 4 semanas después de una hemorragia vítrea1).
Tomkins-Netzer et al. (2024) revisaron exhaustivamente los mecanismos de ruptura de la barrera hematorretiniana en tumores intraoculares. Informaron que el crecimiento tumoral, la producción de citocinas y las condiciones hipóxicas alteran la homeostasis de la barrera, y que el daño de la BHR puede ocurrir incluso en sitios distantes del tumor primario 3).
Dos vías principales están involucradas en la ruptura de la BHR 3).
Sobreexpresión de VEGF: La mayor demanda de angiogénesis con la progresión tumoral aumenta la producción de VEGF, incrementando la permeabilidad vascular. Es un factor principal en la fuga vascular en tumores intraoculares.
Infiltración de células inflamatorias: La infiltración de leucocitos es una característica de las neoplasias malignas intraoculares y compromete la integridad de la BHR. En los ojos con tumor, la inflamación intraocular está aumentada en comparación con el ojo contralateral, y los valores de flare están elevados incluso en la línea de base antes del tratamiento.
Las consecuencias clínicas de la ruptura de la BHR incluyen flare acuoso, líquido subretiniano clínicamente significativo y desprendimiento de retina exudativo 3). Este proceso es complejo y multifactorial, y se necesita más investigación para dilucidar los mecanismos fisiopatológicos exactos 3).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
La interacción de citocinas, células inflamatorias y factores estructurales conduce a la ruptura de la homeostasis de la BRB, pero se necesita investigación adicional para dilucidar los mecanismos fisiopatológicos exactos 3). Las células inflamatorias infiltran el ojo a través de las paredes vasculares con permeabilidad aumentada debido al daño de la BRB, destruyendo potencialmente el tejido ocular normal mediante la liberación de mediadores citotóxicos, proteasas y especies reactivas de oxígeno.
Se espera que la dilucidación de los mecanismos de ruptura de la BRB conduzca al desarrollo de futuros enfoques terapéuticos 3).
Se ha informado la eficacia de la terapia anti-VEGF en el manejo de NVG después de radioterapia 2). Se está considerando el manejo combinado con procedimientos de ciclodestrucción.
Potencial de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva
La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) puede desempeñar un papel en el manejo de la presión intraocular en pacientes con tumores intraoculares. Sin embargo, el riesgo de diseminación tumoral aún persiste, y se necesita verificar la seguridad y eficacia.
Efectos de los fármacos quimioterapéuticos sobre la presión intraocular
Se ha informado que fármacos quimioterapéuticos sistémicos como docetaxel, paclitaxel e imatinib, así como rituximab/metotrexato intravítreo, causan elevación de la presión intraocular. Se requiere atención tanto desde la perspectiva del tratamiento tumoral como del manejo de la presión intraocular.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
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