É um glaucoma secundário no qual um tumor dentro do globo ocular obstrui o fluxo do humor aquoso, causando aumento da pressão intraocular e dano ao nervo óptico. É causado principalmente por tumores intraoculares primários ou secundários no segmento anterior 1). Os principais mecanismos são infiltração das células tumorais na malha trabecular, obstrução da malha trabecular por inflamação relacionada ao tumor, detritos, hemorragia e dispersão de pigmento, e também pode se apresentar como ângulo fechado secundário 1).
A prevalência de aumento da pressão intraocular em olhos com tumores intraoculares é de cerca de 5%. A prevalência estimada de metástase ocular de tumores sistêmicos é de cerca de 4%, sendo a metástase coroidal a mais comum. Os sítios primários mais frequentes são câncer de mama, pulmão e rim.
O tumor maligno intraocular primário mais comum em adultos é o melanoma uveal, que é acompanhado de glaucoma em 3 a 33% dos casos. Em crianças, o retinoblastoma é o tumor intraocular primário mais comum. Nas diretrizes de tratamento do glaucoma, os tumores (benignos/malignos, intraoculares/orbitários) são citados como exemplos representativos de glaucoma secundário devido a fatores adquiridos 5).
QA presença de um tumor intraocular sempre causa glaucoma?
A
A prevalência de aumento da pressão intraocular é de cerca de 5%, e nem todos os casos desenvolvem glaucoma. O risco de aumento da pressão intraocular varia de acordo com o tipo, localização e tamanho do tumor, bem como o grau de inflamação, necrose e hemorragia. Tumores na íris e corpo ciliar têm maior incidência, e no melanoma de íris pode chegar a cerca de um terço.
Os sintomas experimentados pelo paciente variam de acordo com o tipo, localização e extensão da invasão intraocular do tumor. Os principais sintomas são os seguintes:
Visão turva: Sintoma mais frequente
Dor ocular: Associada ao aumento da pressão intraocular ou inflamação
Hiperemia: Reflete dilatação dos vasos episclerais
Existem pacientes assintomáticos. Se houver glaucoma atípico, unilateral ou com diferença acentuada entre os olhos, é necessário suspeitar fortemente de tumor intraocular maligno.
O glaucoma induzido por tumor intraocular é dividido em dois mecanismos principais: ângulo aberto e ângulo fechado1)4).
Mecanismo de Ângulo Aberto
Invasão direta: Células tumorais invadem diretamente o ângulo da câmara anterior e a malha trabecular, obstruindo mecanicamente o fluxo do humor aquoso. Mecanismo mais comum em tumores do segmento anterior.
Dispersão de pigmento: Grande quantidade de pigmento de tumores pigmentados obstrui o ângulo. Causa mais comum em melanoma do corpo ciliar.
Melanomalítico: Macrófagos que fagocitam pigmento tumoral obstruem a malha trabecular.
Epitelização: Placas de células malignas cobrem o ângulo, obstruindo mecanicamente a malha trabecular.
Aumento da PVE: Tumores orbitários ou extensão extraocular aumentam a pressão venosa episcleral, reduzindo o gradiente de pressão.
Mecanismo de Ângulo Fechado
Uveítico: Inflamação secundária ao tumor causa sinéquias anteriores periféricas, fechando o ângulo.
Neovascularização: Descolamento crônico de retina ou isquemia leva à neovascularização da íris e do ângulo, resultando em ângulo fechado. Também ocorre após radioterapia.
Deslocamento anterior do diafragma cristalino-íris: Uma grande massa tumoral no polo posterior empurra a íris e o cristalino para frente, causando bloqueio pupilar e fechamento angular.
O deslocamento anterior do cristalino e da íris devido a tumor ocupante de espaço é uma causa comum de ângulo fechado secundário, e está claramente descrito nas diretrizes de glaucoma5). A obstrução trabecular por inflamação relacionada ao tumor, debris, hemorragia e dispersão de pigmento também é um mecanismo importante 1).
Fatores de risco para aumento da pressão intraocular:
Tumores localizados na úvea anterior (íris e corpo ciliar)
Base tumoral ampla
Base tumoral localizada na raiz da íris
Contorno tumoral plano
Ampla extensão da semeadura angular
QQual mecanismo é mais frequente: ângulo aberto ou ângulo fechado?
A
Varia conforme o tipo e localização do tumor. Em tumores do segmento anterior (como melanoma de íris), o mecanismo de ângulo aberto por infiltração direta é mais comum. Já em tumores grandes do segmento posterior, o mecanismo de ângulo fechado por deslocamento anterior do diafragma cristalino-íris predomina. No melanoma uveal, ambos os mecanismos foram relatados.
Realiza-se exame dos segmentos anterior e posterior de ambos os olhos, além de gonioscopia detalhada do ângulo. O exame completo sob midríase é realizado a menos que haja risco de fechamento angular. Como os tumores frequentemente se localizam atrás da íris, o exame rotineiro com lâmpada de fenda e fundoscopia pode ser insuficiente.
Ultrassonografia modo B: Útil para medir tumores do segmento posterior em casos de impossibilidade de dilatação pupilar ou opacidade de meios. Também pode detectar descolamento de retina e hemorragia vítrea associados.
Ultrassonografia biomicroscópica (UBM): Útil para avaliação detalhada de tumores do segmento anterior, incluindo o corpo ciliar. Permite medição precisa com alta frequência, sendo especialmente eficaz na diferenciação entre cistos de íris e tumores sólidos.
TC / RM / PET: Frequentemente necessários como busca sistêmica para determinar extensão da invasão e lesões em múltiplos órgãos.
Se o diagnóstico permanecer incerto após exames detalhados, realiza-se biópsia aspirativa por agulha fina (FNAB) com agulha 25-gauge ou vitrector. A análise é feita com imuno-histoquímica, sendo particularmente útil para diagnóstico de leucemia e linfoma. FNAB é contraindicada no retinoblastoma.
O diagnóstico diferencial de tumores intraoculares que causam glaucoma secundário inclui:
Leucemia: Cerca de um terço das leucemias sistêmicas envolvem o olho. Caracteriza-se por oclusão angular por células leucêmicas e pseudo-hipópio. LLA e LMA são as causas mais comuns de glaucoma secundário.
Linfoma: O LNH-SNC ocorre preferencialmente na retina e no vítreo. O aumento da pressão intraocular devido à disseminação tumoral para o trabeculado é comum.
Tumores metastáticos: Ocorrem frequentemente na úvea. Câncer de mama e pulmão são os mais comuns. Metástases anteriores aumentam o risco de pressão intraocular elevada.
Melanoma uveal: Tumor maligno intraocular primário mais comum em adultos. Até 25% causam aumento da pressão intraocular. Mecanismos de ângulo aberto e fechado.
Retinoblastoma: Tumor maligno intraocular primário mais comum em crianças. 17% causam aumento da pressão intraocular. A causa principal é a neovascularização.
Outros: Meduloepitelioma (tumor congênito do corpo ciliar, cerca de metade causa aumento da pressão intraocular), melanocitoma de íris, mieloma múltiplo, xantogranuloma juvenil.
No glaucoma secundário a tumores intraoculares, a eliminação das células tumorais viáveis é a prioridade máxima, e o manejo da pressão intraocular é o segundo objetivo 1)4).
Dependendo da malignidade e da função visual residual, são selecionados terapia a laser, medicamentos anticancerígenos ou radioterapia. A colaboração com especialista em tumores oculares e outras especialidades é importante.
Betabloqueadores, agonistas alfa, inibidores da anidrase carbônica
Inibidor da anidrase carbônica oral
Segunda escolha
Quando colírios são insuficientes
Análogo de prostaglandina
Controverso
Preocupação teórica de promoção de metástase
A terapia medicamentosa é posicionada como primeira escolha até o tratamento definitivo (tratamento tumoral)1). Em olhos com mau prognóstico visual e pressão intraocular elevada, o tratamento do glaucoma é realizado apenas se houver dor.
Destruição do corpo ciliar: Fotocoagulação transescleral do corpo ciliar ou criocoagulação do corpo ciliar. Método menos invasivo de controle da pressão intraocular1)4)
Cirurgia de glaucoma incisional: Cirurgia filtrante e derivação tubular são indicadas apenas após o controle do tumor1)4). Há risco de promover extensão extraocular do tumor.
Ressecção em bloco: Ressecção de tumores da íris e corpo ciliar com transplante córneo-escleral. Risco de hipotonia se ressecção >5 horas.
No xantogranuloma juvenil, o tratamento com esteroides também é uma opção.
QMedicamentos relacionados à prostaglandina podem ser usados?
A
Não são estritamente contraindicados, mas há preocupação teórica de que possam promover metástase tumoral ao aumentar o fluxo uveoescleral. Portanto, seu uso em pacientes com tumores oculares é controverso. Medicamentos supressores da produção de humor aquoso (betabloqueadores, agonistas alfa, inibidores da anidrase carbônica) são recomendados como primeira linha.
O mecanismo mais comum em tumores do segmento anterior é a infiltração direta de células tumorais no ângulo da câmara anterior e na malha trabecular. A observação de espécimes patológicos confirma a infiltração de células de melanoma maligno e melanocitoma na malha trabecular. No melanoma anular, o fluxo de humor aquoso é obstruído circunferencialmente.
A infiltração trabecular por células tumorais flutuando no humor aquoso também foi relatada1). A obstrução trabecular devido a inflamação relacionada ao tumor, detritos, hemorragia e dispersão de pigmento também é uma via importante1).
O pigmento liberado pelas células tumorais é fagocitado por macrófagos, e os macrófagos ricos em pigmento obstruem a malha trabecular. Esse mecanismo foi demonstrado por imuno-histoquímica e microscopia eletrônica.
O fluxo do humor aquoso depende do gradiente de pressão entre a pressão intraocular e a pressão venosa epiescleral. A extensão extraocular de tumores orbitários ou tumores intraoculares aumenta a pressão venosa epiescleral por compressão direta, reduzindo o gradiente de pressão.
A incidência de NVG como achado primário no melanoma uveal tem diminuído devido à detecção precoce do tumor. Nos últimos anos, o NVG é mais comumente observado como efeito secundário da radioterapia 2).
Os mecanismos de aumento da pressão intraocular relacionados ao melanoma incluem: infiltração direta, infiltração/semeadura na via de drenagem do humor aquoso, oclusão angular compressiva e neovascularização do segmento anterior 2). Dependendo da fisiopatologia, gravidade e fatores do paciente, são selecionados terapia medicamentosa, iridectomia periférica a laser, trabeculoplastia a laser, terapia anti-VEGF e ciclodestruição2).
A hemorragia da câmara anterior ou o sangue residual prolongado no vítreo também podem causar aumento da pressão intraocular1). Eritrócitos normais (hifema), macrófagos contendo hemoglobina e debris de eritrócitos (glaucoma hemolítico) e eritrócitos degenerados (glaucoma de células fantasmas) causam disfunção da malha trabecular1). As células fantasmas são eritrócitos degenerados esféricos, de cor cáqui, que aparecem 1 a 4 semanas após hemorragia vítrea1).
Tomkins-Netzer et al. (2024) revisaram de forma abrangente os mecanismos de ruptura da barreira hematorretiniana em tumores intraoculares. Eles relataram que o crescimento tumoral, a produção de citocinas e as condições de hipóxia perturbam a homeostase da barreira, e que danos à BHR podem ocorrer mesmo em locais distantes do tumor primário 3).
Duas vias principais estão envolvidas na ruptura da BHR 3).
Superexpressão de VEGF: A demanda por angiogênese com a progressão tumoral aumenta a produção de VEGF, aumentando a permeabilidade vascular. É o principal fator de extravasamento vascular em tumores intraoculares
Infiltração de células inflamatórias: A infiltração leucocitária é uma característica de tumores malignos intraoculares e prejudica a integridade da BHR. No olho tumoral, a inflamação intraocular é aumentada em comparação com o olho contralateral, e os valores de flare estão elevados mesmo na linha de base antes do tratamento
As consequências clínicas da ruptura da BHR incluem: flare aquoso, líquido subrretiniano clinicamente significativo e descolamento exsudativo da retina3). Esse processo é complexo e multifatorial, e mais pesquisas são necessárias para elucidar os mecanismos fisiopatológicos precisos 3).
A interação entre citocinas, células inflamatórias e fatores estruturais leva à ruptura da homeostase da BRB, mas são necessárias mais pesquisas para elucidar o mecanismo fisiopatológico exato 3). O dano à BRB aumenta a permeabilidade das paredes dos vasos, permitindo a infiltração de células inflamatórias no olho, que podem destruir tecidos normais através da liberação de mediadores citotóxicos, proteases e espécies reativas de oxigênio.
Espera-se que a elucidação do mecanismo de ruptura da BRB leve ao desenvolvimento de abordagens terapêuticas futuras 3).
A eficácia da terapia anti-VEGF no manejo do glaucoma neovascular após radioterapia foi relatada 2). O manejo combinado com procedimento de ciclofotocoagulação está sendo considerado.
Potencial da Cirurgia de Glaucoma Minimamente Invasiva
A cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS) pode desempenhar um papel no manejo da pressão intraocular em pacientes com tumores intraoculares. No entanto, o risco de disseminação tumoral ainda persiste, sendo necessária verificação de segurança e eficácia.
Efeito de Medicamentos Quimioterápicos na Pressão Intraocular
Medicamentos quimioterápicos sistêmicos como docetaxel, paclitaxel e imatinibe, bem como rituximabe/metotrexato intravítreo, foram relatados como causadores de aumento da pressão intraocular. É necessária atenção tanto do tratamento tumoral quanto do manejo da pressão intraocular.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
