O glaucoma associado a infecção é um glaucoma secundário causado pela infecção por microrganismos patogênicos (vírus, bactérias, parasitas, príons). Na maioria dos casos, a uveíte decorrente da infecção causa obstrução da via de drenagem do humor aquoso, levando ao aumento da pressão intraocular e progressão para glaucoma.
O glaucoma inflamatório (glaucoma uveítico) é uma condição na qual a inflamação intraocular causa aumento persistente ou recorrente da pressão intraocular, resultando em progressão da escavação do disco óptico e perda da camada de fibras nervosas da retina1). Cerca de 20% dos pacientes com uveíte apresentam glaucoma1).
Em pacientes com uveíte anterior associada a vírus, 10-40% desenvolvem glaucoma secundário. O aumento agudo da pressão intraocular é característico da síndrome de Posner-Schlossman e infecções por HSV, VZV e CMV, enquanto o aumento crônico é característico da iridociclite heterocrômica de Fuchs, sarcoidose e sífilis 2)3).
QCom que frequência ocorre o glaucoma associado a infecção?
A
Cerca de 20% de todos os pacientes com uveíte apresentam glaucoma. Apenas na uveíte anterior associada a vírus, 10-40% desenvolvem glaucoma secundário. Especialmente na uveíte herpética ceratítica, o aumento da pressão intraocular é observado em 28% e dano glaucomatoso em 10%.
No aumento agudo da pressão intraocular, o paciente sente dor ocular, visão turva, visão de halos ao redor das luzes e hiperemia conjuntival 4). No glaucoma associado à uveíte crônica, os sintomas subjetivos são escassos, e o paciente pode não perceber até que o defeito de campo visual progrida. Na ceratouveíte herpética, também ocorre fotofobia.
Precipitados Ceráticos Posteriores (KP): Na infecção pelo vírus herpes, observam-se KP característicos com projeções. Na Iridociclite Heterocrômica de Fuchs, são vistos KP brancos estrelados dispersos por toda a superfície posterior da córnea.
Inflamação da Câmara Anterior: Observa-se flare e células. Na infecção por CMV, pode ocorrer aumento agudo da pressão intraocular acima de 30 mmHg.
Achados da Íris: Podem ser encontrados atrofia de íris, nódulos e sinéquias posteriores. Na Síndrome de Posner-Schlossman, não se formam sinéquias posteriores.
Achados do Ângulo: Geralmente o ângulo é aberto, mas podem ocorrer sinéquias anteriores periféricas ou sinéquias posteriores levando a ângulo fechado 1).
Achados Oculares de Infecção Bacteriana e Parasitária
Ceratite Intersticial Sifilítica: Observa-se neovascularização e opacidade no estroma corneano profundo. O ângulo da câmara anterior é aberto com pigmentação irregular e aparência “suja” 1).
Uveíte Tuberculosa: Apresenta uveíte anterior granulomatosa com KP gordurosos e nódulos angulares. Pode estar associada a oclusão angular sinequial.
Endoftalmite por Listeria: Caracteriza-se por hipópio escuro na câmara anterior. O aumento da pressão intraocular é devido à inflamação, necrose da íris e dispersão de pigmento.
Na ceratouveíte herpética, o aumento da pressão intraocular é encontrado em 28% dos casos, e dano glaucomatoso é relatado em 10% dos casos 1). A duração média do aumento da pressão intraocular é de 2 meses 1).
HSV, CMV e VZV são vírus de DNA da família Herpesviridae que causam uveíte anterior e glaucoma secundário. O CMV é uma causa estabelecida de elevação da pressão intraocular >30 mmHg, e o número de picos de pressão é um indicador importante da transição para glaucoma crônico. O envolvimento de CMV e HSV foi relatado como causa da síndrome de Posner-Schlossman.
Os adenovírus causam ceratoconjuntivite epidêmica, mas sua associação com glaucoma é rara. Modelos animais mostraram redução na capacidade de drenagem do humor aquoso.
Na sífilis, 15% desenvolvem ceratite intersticial, e destes, 20% evoluem para glaucoma secundário1). O tipo de ângulo aberto é mais comum, o ângulo apresenta aspecto “sujo”, e a resposta aos medicamentos antiglaucomatosos é ruim1).
A infecção por H. pylori tem sido associada ao glaucoma de ângulo aberto, incluindo glaucoma de pressão normal, através de inflamação, liberação de fatores vasoativos e estresse oxidativo que levam à disfunção trabecular.
O Mycobacterium tuberculosis causa uveíte anterior crônica resultando em oclusão angular por aderência ou bloqueio pupilar. O M. leprae também está associado ao glaucoma secundário de ângulo fechado devido à inflamação intraocular.
Nas doenças priônicas, a mudança conformacional da proteína PrPC normal desestabiliza a matriz extracelular, aumentando a resistência trabecular e causando glaucoma de ângulo aberto.
QQual vírus causa mais frequentemente glaucoma?
A
O CMV é a causa mais estabelecida de glaucoma secundário, causando aumento agudo da pressão intraocular acima de 30 mmHg. HSV e VZV também podem causar aumento agudo da pressão intraocular. Na uveíte herpética, o aumento da pressão intraocular é observado em 28% dos casos.
A tonometria, exame do segmento anterior e gonioscopia são básicos. No glaucoma associado à uveíte, a avaliação de sinéquias anteriores periféricas e a determinação do grau de fechamento angular por gonioscopia são essenciais para definir o plano de tratamento1).
A diferenciação da causa com base nas características dos precipitados ceráticos (KP) é importante. KPs gordurosos sugerem uveíte granulomatosa (sarcoidose, tuberculose, infecção herpética), enquanto KPs finos sugerem uveíte não granulomatosa. KPs com projeções são sugestivos de uveíte infecciosa, como irite herpética.
Se houver suspeita de infecção viral, recomenda-se a análise do humor aquoso2). A punção da câmara anterior é realizada para PCR ou teste de anticorpos para identificar o vírus causador, como HSV, CMV e VZV. A confirmação ou exclusão viral é necessária para iniciar a terapia antiviral adequada2).
Se o aumento da pressão intraocular estiver presente no diagnóstico, é provável que a inflamação esteja contribuindo para o aumento da pressão intraocular1). Para diferenciar do glaucoma induzido por esteroides, o monitoramento cuidadoso e a confirmação do histórico de tratamento são importantes1).
Se houver suspeita de infecção viral ou confirmação por análise do humor aquoso, realize tratamento antiviral sistêmico 2). Para infecção bacteriana, use antibióticos apropriados. Como tratamento anti-inflamatório, use colírios de esteroides e midriáticos em conjunto, priorizando o controle da inflamação 1).
Betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica são a primeira escolha como colírios hipotensores 2). Medicamentos relacionados à prostaglandina podem ser usados em olhos com inflamação controlada, mas é necessário cuidado pois podem induzir inflamação 2).
Se o controle da pressão intraocular não for alcançado com colírios ou medicamentos orais, considere cirurgia 4).
A trabeculoplastia a laser é evitada na fase inflamatória aguda 2)3). No glaucoma secundário à uveíte, a trabeculotomia é eficaz, especialmente no glaucoma esteroidal. Se a trabeculotomia não for suficiente para reduzir a pressão intraocular, realize cirurgia filtrante. A cirurgia de derivação com tubo também é uma opção 1).
QO tratamento do glaucoma associado a infecção difere do glaucoma comum?
A
A maior diferença é a necessidade de tratar a doença de base (infecção) simultaneamente. O controle da infecção com antivirais ou antibióticos e a sedação da inflamação com esteroides são prioritários. Na escolha dos medicamentos hipotensores oculares, betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica são a primeira escolha, enquanto os relacionados à prostaglandina são usados após o controle da inflamação. Evitar a trabeculoplastia a laser na fase aguda também é uma diferença.
Os principais mecanismos pelos quais a inflamação intraocular associada à infecção causa glaucoma de ângulo aberto são os seguintes 1).
A obstrução da malha trabecular é o mecanismo mais comum, onde a ruptura da barreira sangue-aquoso (BAB) permite que células inflamatórias entrem no humor aquoso e fiquem presas na via de drenagem 1). O edema das lamelas da malha trabecular e as alterações nas células endoteliais estreitam fisicamente os espaços intertrabeculares, levando eventualmente a danos permanentes e formação de cicatrizes 1).
O aumento da concentração de proteínas no humor aquoso devido à ruptura da BAB aumenta a viscosidade do humor aquoso, elevando a resistência ao fluxo de saída 1).
A trabeculite é um mecanismo proposto na síndrome de Posner-Schlossman e na uveíte viral da córnea, explicando a elevação desproporcional da pressão intraocular em relação aos achados inflamatórios do segmento anterior 2).
Células inflamatórias e proteínas no humor aquoso formam aderências entre a íris e o cristalino (sinéquias posteriores), levando ao bloqueio pupilar, íris em bombé e, subsequentemente, à formação de sinéquias anteriores periféricas 1). Pode ocorrer também neovascularização do ângulo e oclusão fibrovascular 1).
Na infecção por tuberculose e hanseníase, a oclusão do ângulo por aderência devido à inflamação granulomatosa é o principal mecanismo.
O príon (PrPSc) causa uma mudança conformacional na proteína PrPC normal. Essa mudança conformacional desestabiliza a matriz extracelular e aumenta a resistência ao fluxo na malha trabecular. Como resultado, a drenagem do humor aquoso diminui, levando ao aumento da pressão intraocular e degeneração do nervo óptico.
Mecanismo de Aumento da Pressão Intraocular na Infecção por CMV
O CMV danifica diretamente a malha trabecular, além disso, a fibrina e as células inflamatórias geradas durante a infecção aumentam a viscosidade do humor aquoso. O número de picos de pressão intraocular durante a infecção reflete o grau de dano cumulativo à malha trabecular e o risco de transição para glaucoma crônico.
Estudos recentes mostram que bactérias (como Staphylococcus aureus e Candida albicans) aumentam a adesão às células endoteliais dos vasos retinianos, atingindo a retina neural através de transcitose e prejudicando a barreira hematorretiniana externa. Pesquisas usando modelos tridimensionais (modelo que integra EPR, membrana de Bruch e coroide) são um desafio futuro.
Foi demonstrado que a ruptura da barreira hematorretiniana está intimamente relacionada ao desenvolvimento de uveíte autoimune. A perda de controle da resposta imune a autoantígenos intraoculares leva à inflamação crônica persistente, e a via para o glaucoma secundário está sendo elucidada.
