Glaukoma terkait infeksi adalah glaukoma sekunder yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme patogen (virus, bakteri, parasit, prion). Dalam banyak kasus, uveitis akibat infeksi menyebabkan gangguan pada jalur aliran keluar aqueous humor, yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular dan perkembangan glaukoma.
Glaukoma inflamasi (glaukomauveitis) adalah kondisi di mana peradangan intraokular menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang persisten atau berulang, yang menyebabkan progresi cekungan diskus optikus dan hilangnya lapisan serabut saraf retina1). Sekitar 20% pasien uveitis mengalami glaukoma1).
Pada pasien uveitis anterior terkait virus, 10-40% dilaporkan mengalami glaukoma sekunder. Peningkatan tekanan intraokular akut merupakan karakteristik sindrom Posner-Schlossman dan infeksi HSV, VZV, CMV, sedangkan peningkatan tekanan intraokular kronis merupakan karakteristik iridosiklitis heterokromik Fuchs, sarkoidosis, dan sifilis 2)3).
QSeberapa sering glaukoma terkait infeksi terjadi?
A
Sekitar 20% dari seluruh pasien uveitis mengalami glaukoma. Khusus untuk uveitis anterior terkait virus, 10-40% mengalami glaukoma sekunder. Terutama pada uveitis herpes keratitis, peningkatan tekanan intraokular ditemukan pada 28% dan kerusakan glaukoma pada 10%.
Pada peningkatan tekanan intraokular akut, pasien merasakan nyeri mata, penglihatan kabur, melihat lingkaran cahaya di sekitar lampu (halo), dan mata merah4). Pada glaukoma yang menyertai uveitis kronis, gejala subjektif minimal, dan pasien mungkin tidak menyadarinya sampai defek lapang pandang progresif. Pada keratouveitis herpes, juga terjadi fotofobia.
Endapan Kornea Posterior (KP): Pada infeksi virus herpes, ditemukan KP khas dengan tonjolan. Pada Iridosiklitis Heterokromik Fuchs, terlihat KP putih bintang yang tersebar di seluruh permukaan posterior kornea.
Peradangan Bilik Mata Depan: Terdapat flare dan sel. Pada infeksi CMV, dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular akut melebihi 30 mmHg.
Temuan Iris: Dapat ditemukan atrofi iris, nodul, dan sinekia posterior. Pada Sindrom Posner-Schlossman, tidak terbentuk sinekia posterior.
Temuan Sudut: Umumnya sudut terbuka, namun dapat terjadi sinekia anterior perifer atau sinekia posterior yang menyebabkan sudut tertutup 1).
Temuan Okular Infeksi Bakteri dan Parasit
Keratitis Interstisial Sifilis: Terdapat neovaskularisasi dan kekeruhan di stroma kornea dalam. Sudut bilik mata depan terbuka dengan pigmentasi tidak merata dan tampilan “kotor” 1).
Uveitis Tuberkulosis: Menunjukkan uveitis anterior granulomatosa dengan KP seperti lemak dan nodul sudut. Dapat disertai oklusi sudut perlekatan.
Endoftalmitis Listeria: Ditandai dengan hipopion berwarna gelap di bilik mata depan. Peningkatan tekanan intraokular disebabkan oleh peradangan, nekrosis iris, dan dispersi pigmen.
Keratitis Akantamoeba: Peradangan kronis pada trabekula menyebabkan perlekatan dan oklusi sudut.
Pada keratouveitis herpes, peningkatan tekanan intraokular ditemukan pada 28% kasus, dan kerusakan glaukoma dilaporkan pada 10% kasus 1). Durasi rata-rata peningkatan tekanan intraokular adalah 2 bulan 1).
HSV, CMV, dan VZV adalah virus DNA dari famili Herpesviridae yang menyebabkan uveitis anterior dan glaukoma sekunder. CMV telah terbukti sebagai penyebab peningkatan tekanan intraokular >30 mmHg, dan jumlah lonjakan tekanan merupakan indikator penting transisi ke glaukoma kronis. Keterlibatan CMV dan HSV telah dilaporkan sebagai penyebab sindrom Posner-Schlossman.
Adenovirus menyebabkan keratokonjungtivitis epidemik, namun hubungannya dengan glaukoma jarang. Model hewan menunjukkan penurunan kemampuan aliran keluar humor akuos.
Pada sifilis, 15% mengalami keratitis interstisial, dan 20% di antaranya berkembang menjadi glaukoma sekunder1). Tipe sudut terbuka paling sering, sudut tampak “kotor”, dan respons terhadap obat antiglaukoma buruk1).
Infeksi H. pylori telah dikaitkan dengan glaukoma sudut terbuka termasuk glaukoma tekanan normal, melalui peradangan, pelepasan faktor vasoaktif, dan stres oksidatif yang menyebabkan disfungsi trabekula.
Mycobacterium tuberculosis menyebabkan uveitis anterior kronis yang mengakibatkan oklusi sudut perlekatan atau blok pupil. M. leprae juga terkait dengan glaukoma sudut tertutup sekunder akibat peradangan intraokular.
Pada keratitis Acanthamoeba, peradangan kronis trabekula menyebabkan perlengketan dan oklusi sudut. Gnathostoma masuk ke bilik mata depan menyebabkan uveitis anterior akut.
Pada penyakit prion, perubahan konformasi protein PrPC normal menyebabkan ketidakstabilan matriks ekstraseluler, meningkatkan resistensi trabekula dan menyebabkan glaukoma sudut terbuka.
QVirus mana yang paling sering menyebabkan glaukoma?
A
CMV adalah penyebab glaukoma sekunder yang paling mapan, menyebabkan peningkatan tekanan intraokular akut melebihi 30 mmHg. HSV dan VZV juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular akut. Pada uveitis herpes, peningkatan tekanan intraokular ditemukan pada 28% kasus.
Pengukuran tekanan intraokular, pemeriksaan segmen anterior, dan gonioskopi adalah dasar. Pada glaukoma akibat uveitis, evaluasi sinekia anterior perifer dan penentuan derajat penutupan sudut melalui gonioskopi sangat penting untuk menentukan rencana pengobatan1).
Diferensiasi penyebab berdasarkan karakteristik keratic precipitates (KP) penting. KP berminyak menunjukkan uveitis granulomatosa (sarkoidosis, TBC, infeksi herpes), sedangkan KP halus menunjukkan uveitis non-granulomatosa. KP dengan tonjolan mencurigakan ke arah uveitis infeksius seperti iritis herpes.
Jika dicurigai infeksi virus, analisis akuos humor dianjurkan2). Pungsi bilik mata depan dilakukan untuk pemeriksaan PCR atau antibodi guna mengidentifikasi virus penyebab seperti HSV, CMV, dan VZV. Konfirmasi atau eksklusi virus diperlukan untuk memulai terapi antivirus yang tepat2).
Jika peningkatan tekanan intraokular sudah ada saat diagnosis, kemungkinan besar peradangan berkontribusi terhadap peningkatan tekanan intraokular1). Untuk membedakan dari glaukoma induksi steroid, pemantauan cermat dan konfirmasi riwayat pengobatan penting1).
Jika dicurigai infeksi virus atau dikonfirmasi melalui analisis humor akuos, berikan terapi antivirus sistemik 2). Untuk infeksi bakteri, gunakan antibiotik yang sesuai. Sebagai terapi anti-inflamasi, gunakan tetes steroid dan midriatik secara bersamaan, dengan prioritas utama mengendalikan peradangan 1).
Beta-blocker dan inhibitor karbonat anhidrase adalah pilihan pertama sebagai tetes penurun tekanan 2). Obat terkait prostaglandin dapat digunakan pada mata yang peradangannya sudah terkontrol, namun perlu hati-hati karena dapat memicu peradangan 2).
Jika kontrol tekanan intraokular tidak tercapai dengan tetes atau obat oral, pertimbangkan pembedahan 4).
Trabekuloplasti laser dihindari pada fase inflamasi akut 2)3). Pada glaukoma sekunder akibat uveitis, trabekulotomi efektif, terutama pada glaukoma steroid. Jika trabekulotomi tidak cukup menurunkan tekanan intraokular, lakukan operasi filtrasi. Operasi shunt tabung juga merupakan pilihan 1).
QApakah pengobatan glaukoma akibat infeksi berbeda dengan glaukoma biasa?
A
Perbedaan terbesar adalah perlunya pengobatan penyakit dasar (infeksi) secara bersamaan. Pengendalian infeksi dengan antivirus atau antibiotik dan penenangan peradangan dengan steroid menjadi prioritas. Dalam pemilihan obat penurun tekanan intraokular, beta-blocker dan inhibitor karbonat anhidrase menjadi pilihan pertama, sedangkan obat terkait prostaglandin digunakan setelah peradangan terkontrol. Menghindari trabekuloplasti laser pada fase akut juga merupakan perbedaan.
Mekanisme utama peradangan intraokular akibat infeksi yang menyebabkan glaukoma sudut terbuka adalah sebagai berikut 1).
Obstruksi trabekular meshwork adalah mekanisme yang paling sering terjadi, di mana kerusakan blood-aqueous barrier (BAB) menyebabkan sel inflamasi masuk ke dalam aqueous humor dan terperangkap di jalur aliran keluar aqueous 1). Edema lamela trabekular meshwork dan perubahan sel endotel secara fisik mempersempit celah intertrabekular, yang akhirnya menyebabkan kerusakan permanen dan pembentukan jaringan parut 1).
Peningkatan konsentrasi protein aqueous humor akibat kerusakan BAB meningkatkan viskositas aqueous humor, sehingga meningkatkan resistensi aliran keluar 1).
Trabekulitis adalah mekanisme yang diusulkan pada sindrom Posner-Schlossman dan uveitis virus kornea, yang menjelaskan peningkatan tekanan intraokular yang tidak proporsional dibandingkan dengan temuan inflamasi segmen anterior 2).
Sel inflamasi dan protein dalam aqueous humor membentuk perlengketan antara iris dan lensa (sinekia posterior), yang menyebabkan blok pupil, iris bombé, dan selanjutnya pembentukan sinekia anterior perifer 1). Selanjutnya, dapat terjadi neovaskularisasi sudut dan oklusi fibrovaskular 1).
Pada infeksi tuberkulosis dan kusta, oklusi sudut perlekatan akibat inflamasi granulomatosa merupakan mekanisme utama.
Prion (PrPSc) menyebabkan perubahan konformasi protein PrPC normal. Perubahan konformasi ini menyebabkan ketidakstabilan matriks ekstraseluler dan meningkatkan resistensi aliran keluar trabekular meshwork. Akibatnya, drainase aqueous humor berkurang, menyebabkan peningkatan tekanan intraokular dan degenerasi saraf optik.
Mekanisme Peningkatan Tekanan Intraokular pada Infeksi CMV
CMV secara langsung merusak trabekular meshwork, selain itu fibrin dan sel inflamasi yang dihasilkan selama infeksi meningkatkan viskositas aqueous humor. Jumlah lonjakan tekanan intraokular selama infeksi mencerminkan tingkat kerusakan trabekular meshwork kumulatif dan risiko transisi ke glaukoma kronis.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa bakteri (seperti Staphylococcus aureus dan Candida albicans) meningkatkan adhesi ke sel endotel pembuluh darah retina, mencapai retina neural melalui transcytosis, dan mengganggu sawar darah-retina luar. Penelitian menggunakan model 3D (model yang mengintegrasikan RPE, membran Bruch, dan koroid) merupakan tantangan di masa depan.
Telah ditunjukkan bahwa kerusakan sawar darah-retina berkaitan erat dengan perkembangan uveitis autoimun. Hilangnya kontrol respons imun terhadap antigen diri intraokular menyebabkan peradangan kronis yang menetap, dan jalur menuju glaukoma sekunder sedang diteliti.
