Il glaucoma associato a infezioni è un glaucoma secondario causato dall’infezione da microrganismi patogeni (virus, batteri, parassiti, prioni). Nella maggior parte dei casi, l’uveite associata all’infezione provoca un’ostruzione della via di deflusso dell’umore acqueo, portando a un aumento della pressione intraoculare e alla progressione verso il glaucoma.
Il glaucoma infiammatorio (glaucoma uveitico) è una condizione in cui l’infiammazione intraoculare persistente o ricorrente provoca un aumento della pressione intraoculare, una progressione dell’escavazione della papilla ottica e una perdita dello strato di fibre nervose retiniche 1). Circa il 20% dei pazienti con uveite sviluppa glaucoma1).
Nei pazienti con uveite anteriore virale, è stato riportato che il 10-40% sviluppa glaucoma secondario. L’aumento acuto della pressione intraoculare è caratteristico della sindrome di Posner-Schlossman e delle infezioni da HSV, VZV e CMV, mentre l’aumento cronico della pressione intraoculare è caratteristico dell’iridociclite eterocromica di Fuchs, della sarcoidosi, della sifilide, ecc. 2)3).
QCon quale frequenza si verifica il glaucoma associato a infezioni?
A
Circa il 20% di tutti i pazienti con uveite sviluppa glaucoma. Limitandosi all’uveite anteriore virale, il 10-40% sviluppa glaucoma secondario. In particolare, nella cheratouveite erpetica, il 28% presenta un aumento della pressione intraoculare e il 10% un danno glaucomatoso.
In caso di aumento acuto della pressione intraoculare si avvertono dolore oculare, visione offuscata, aloni colorati e iperemia 4). Nel glaucoma associato a uveite cronica, i sintomi soggettivi sono scarsi e possono passare inosservati fino alla progressione dei difetti del campo visivo. Nella cheratouveite erpetica si verifica anche fotofobia.
Precipitati endoteliali corneali (KP) : Nell’infezione da virus herpes si osservano KP caratteristici con prolungamenti. Nell’iridociclite eterocromica di Fuchs si osservano KP bianchi stellati sparsi su tutta la superficie endoteliale corneale.
Infiammazione della camera anteriore : Si osservano flare e cellule. Nell’infezione da CMV può verificarsi un brusco aumento della pressione intraoculare superiore a 30 mmHg.
Reperti iridei : Si possono osservare atrofia dell’iride, noduli e sinechie posteriori. Nella sindrome di Posner-Schlossman non si formano sinechie posteriori.
Reperti angolari : L’angolo è spesso aperto, ma possono verificarsi sinechie anteriori periferiche o chiusura angolare da sinechie posteriori 1).
Reperti oculari di infezione batterica o parassitaria
Cheratite interstiziale sifilitica : Si osservano neovascolarizzazione e opacità dello stroma corneale profondo. L’angolo è aperto con pigmentazione irregolare e aspetto «sporco» 1).
Uveite tubercolare : Si presenta come uveite anteriore granulomatosa con KP grassi e noduli angolari. Può essere accompagnata da chiusura angolare sinechiale.
Endoftalmite da Listeria : Caratteristico è un ipopion scuro. L’aumento della pressione intraoculare è dovuto a infiammazione, necrosi dell’iride e dispersione pigmentaria.
Cheratite da Acanthamoeba : L’infiammazione cronica del trabecolato porta a sinechie e chiusura angolare.
Nella cheratouveite erpetica, un aumento della pressione intraoculare si osserva nel 28% dei casi e un danno glaucomatoso è riportato nel 10% 1). La durata media dell’aumento della pressione intraoculare è di 2 mesi 1).
HSV, CMV e VZV sono virus a DNA della famiglia degli Herpesviridae, che causano glaucoma secondario a uveite anteriore. Il CMV è una causa accertata di aumento della pressione intraoculare oltre 30 mmHg, e il numero di picchi pressori è un indicatore importante della transizione verso il glaucoma cronico. È stato riportato il coinvolgimento di CMV e HSV come causa della sindrome di Posner-Schlossman.
L’adenovirus causa la cheratocongiuntivite epidemica, ma la sua associazione con il glaucoma è rara. Modelli animali hanno mostrato una ridotta capacità di deflusso dell’umore acqueo.
Nella sifilide, nel 15% dei casi si verifica cheratite interstiziale, di cui il 20% sviluppa glaucoma secondario1). Il tipo ad angolo aperto è comune, l’angolo appare «sporco» e la risposta ai farmaci antiglaucoma è scarsa1).
L’infezione da H. pylori è stata associata al glaucoma ad angolo aperto, incluso il glaucoma a pressione normale, attraverso infiammazione, rilascio di fattori vasoattivi e disfunzione del trabecolato dovuta a stress ossidativo.
Il bacillo tubercolare causa uveite anteriore cronica che porta a chiusura dell’angolo per aderenze o blocco pupillare. Il bacillo della lebbra è anch’esso associato a glaucoma secondario ad angolo chiuso da infiammazione intraoculare.
Nella cheratite da Acanthamoeba, l’infiammazione cronica del trabecolato porta ad aderenze e chiusura dell’angolo. Gli gnathostomi penetrano nella camera anteriore e causano uveite anteriore acuta.
Nelle malattie da prioni, il cambiamento conformazionale della proteina normale PrPC destabilizza la matrice extracellulare, aumentando la resistenza del trabecolato e portando a glaucoma ad angolo aperto.
QQuale virus ha maggiori probabilità di causare il glaucoma?
A
Il CMV è la causa più accertata di glaucoma secondario, provocando un improvviso aumento della pressione intraoculare superiore a 30 mmHg. Anche HSV e VZV sono cause di aumento acuto della pressione intraoculare. Nell’uveite erpetica, un aumento della pressione intraoculare si osserva nel 28% dei casi.
La misurazione della pressione intraoculare, l’esame del segmento anteriore e la gonioscopia sono fondamentali. Nel glaucoma associato a uveite, la valutazione delle sinechie anteriori periferiche e la determinazione del grado di chiusura angolare mediante gonioscopia sono indispensabili per decidere la strategia terapeutica1).
La differenziazione della causa in base alla natura dei KP è importante. I KP grassosi suggeriscono un’uveite granulomatosa (sarcoidosi, tubercolosi, infezione erpetica), mentre i KP polverulenti suggeriscono un’uveite non granulomatosa. I KP con protuberanze sono un reperto sospetto di uveite infettiva come l’irite erpetica.
In caso di sospetta infezione virale, si raccomanda l’analisi dell’umore acqueo2). La puntura della camera anteriore consente di eseguire test PCR e test anticorpali per identificare i virus causali come HSV, CMV e VZV. La conferma o l’esclusione virale è necessaria per iniziare un’appropriata terapia antivirale2).
Se un aumento della pressione intraoculare è presente al momento della diagnosi, è probabile che l’infiammazione contribuisca all’aumento pressorio1). Per la diagnosi differenziale con il glaucoma indotto da steroidi, sono importanti un attento follow-up e la verifica della storia terapeutica1).
Il trattamento del glaucoma associato a infezione si basa sul principio di trattare sia la malattia di base che di controllare la pressione intraoculare.
Se si sospetta un’infezione virale o viene confermata dall’analisi dell’umore acqueo, si esegue una terapia antivirale sistemica 2). Per le infezioni batteriche si utilizzano antibiotici appropriati. Come trattamento antinfiammatorio si associano colliri steroidei e midriatici, dando la priorità al controllo dell’infiammazione 1).
I beta-bloccanti e gli inibitori dell’anidrasi carbonica sono la prima scelta come colliri ipotensivi 2). I farmaci correlati alle prostaglandine possono essere utilizzati su un occhio con infiammazione controllata, ma con cautela poiché possono indurre infiammazione 2).
Se la pressione intraoculare non è controllata con colliri o farmaci orali, si considera un intervento chirurgico 4).
La trabeculoplastica laser deve essere evitata nella fase infiammatoria acuta 2)3). Nel glaucoma secondario a uveite, la trabeculotomia è efficace, in particolare nel glaucoma steroideo. Se la trabeculotomia non riduce sufficientemente la pressione, si esegue un intervento filtrante. Anche la chirurgia con shunt tubulare è un’opzione 1).
QIl trattamento del glaucoma associato a infezione è diverso da quello del glaucoma comune?
A
La differenza principale è la necessità di trattare contemporaneamente la malattia di base (infezione). Il controllo dell’infezione con antivirali o antibiotici e la sedazione dell’infiammazione con steroidi sono prioritari. Nella scelta degli ipotensivi, i beta-bloccanti e gli inibitori dell’anidrasi carbonica sono di prima scelta, e i farmaci correlati alle prostaglandine vengono utilizzati dopo il controllo dell’infiammazione. Anche la trabeculoplastica laser viene evitata in fase acuta.
I principali meccanismi con cui l’infiammazione intraoculare associata a infezione causa glaucoma ad angolo aperto sono i seguenti 1).
L’ostruzione del trabecolato è il meccanismo più frequente. La rottura della barriera emato-acquosa (BAB) permette alle cellule infiammatorie di penetrare nell’umore acqueo, dove vengono intrappolate nelle vie di deflusso 1). L’edema delle lamelle trabecolari e le alterazioni delle cellule endoteliali restringono fisicamente gli spazi intertrabecolari, portando infine a danni permanenti e formazione di cicatrici 1).
L’aumento della concentrazione proteica dell’umore acqueo dovuto alla rottura della BAB aumenta la viscosità dell’umore acqueo, incrementando la resistenza al deflusso 1).
La trabecolite è stata proposta nella sindrome di Posner-Schlossman e nell’uveite virale corneale ed è un meccanismo che spiega un aumento della pressione intraoculare sproporzionato rispetto ai segni infiammatori del segmento anteriore 2).
Le cellule infiammatorie e le proteine nell’umore acqueo formano aderenze tra l’iride e il cristallino (sinechie posteriori), portando a blocco pupillare, iris bombé e successiva formazione di sinechie anteriori periferiche 1). Possono verificarsi anche neovascolarizzazione dell’angolo e sua occlusione fibrovascolare 1).
Nelle infezioni tubercolari o da Mycobacterium leprae, l’occlusione adesiva dell’angolo dovuta a infiammazione granulomatosa è il meccanismo principale.
Il prione (PrPSc) provoca un cambiamento conformazionale della normale proteina PrPC. Questo cambiamento conformazionale destabilizza la matrice extracellulare e aumenta la resistenza al deflusso del trabecolato. Di conseguenza, il drenaggio dell’umore acqueo diminuisce, portando a un aumento della pressione intraoculare e alla degenerazione del nervo ottico.
Meccanismo di aumento della pressione intraoculare nell’infezione da CMV
Il CMV danneggia direttamente il trabecolato, e la fibrina e le cellule infiammatorie prodotte durante l’infezione aumentano la viscosità dell’umore acqueo. Il numero di picchi pressori intraoculari durante l’infezione riflette l’entità del danno trabecolare cumulativo e il rischio di transizione verso un glaucoma cronico.
Studi recenti mostrano che batteri (come Staphylococcus aureus e Candida albicans) aumentano l’adesione alle cellule endoteliali vascolari retiniche, raggiungono la retina neurale attraverso la transcitosi e compromettono la barriera emato-retinica esterna. Gli studi con modelli tridimensionali (che integrano RPE, membrana di Bruch e coroide) rappresentano una sfida futura.
È stato dimostrato che la rottura della barriera emato-retinica è strettamente correlata allo sviluppo dell’uveite autoimmune. La risposta immunitaria agli autoantigeni intraoculari diventa incontrollata, portando a infiammazione cronica persistente, e si sta chiarendo il percorso che porta al glaucoma secondario.
