Das infektionsbedingte Glaukom ist ein sekundäres Glaukom, das durch eine Infektion mit pathogenen Mikroorganismen (Viren, Bakterien, Parasiten, Prionen) verursacht wird. In den meisten Fällen führt die mit der Infektion einhergehende Uveitis zu einer Behinderung des Kammerwasserabflusses, was zu einem Anstieg des Augeninnendrucks und zur Entwicklung eines Glaukoms führt.
Das entzündliche Glaukom (Uveitis-Glaukom) ist ein Zustand, bei dem eine anhaltende oder wiederkehrende intraokulare Entzündung zu einem Anstieg des Augeninnendrucks, einer fortschreitenden Exkavation der Papille und einem Verlust der retinalen Nervenfaserschicht führt 1). Etwa 20 % der Patienten mit Uveitis entwickeln ein Glaukom 1).
Bei Patienten mit viraler anteriorer Uveitis wird berichtet, dass 10–40 % ein sekundäres Glaukom entwickeln. Ein akuter Augeninnendruckanstieg ist charakteristisch für das Posner-Schlossman-Syndrom und HSV-, VZV- und CMV-Infektionen, während ein chronischer Augeninnendruckanstieg charakteristisch für die Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis, Sarkoidose, Syphilis usw. ist 2)3).
QWie häufig tritt ein infektionsbedingtes Glaukom auf?
A
Etwa 20 % aller Patienten mit Uveitis entwickeln ein Glaukom. Beschränkt auf die virale anteriore Uveitis entwickeln 10–40 % ein sekundäres Glaukom. Insbesondere bei der herpetischen Keratouveitis zeigen 28 % einen Augeninnendruckanstieg und 10 % glaukomatöse Schäden.
Bei akutem Augeninnendruckanstieg treten Augenschmerzen, verschwommenes Sehen, farbige Ringe (Halos) und Rötung auf 4). Bei einem Glaukom infolge einer chronischen Uveitis sind die subjektiven Symptome gering und können unbemerkt bleiben, bis Gesichtsfeldausfälle fortschreiten. Bei der herpetischen Keratouveitis kommt es auch zu Photophobie.
Hornhautendothelbeschläge (KP) : Bei Herpesvirus-Infektion finden sich charakteristische KP mit Ausläufern. Bei der Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis sind über die gesamte Hornhautrückfläche verstreute weiße sternförmige KP zu sehen.
Vorderkammerentzündung : Es zeigen sich Tyndall-Phänomen und Zellen. Bei CMV-Infektion kann es zu einem akuten Augeninnendruckanstieg über 30 mmHg kommen.
Irisbefunde : Es können Irisatrophie, Knoten und hintere Synechien auftreten. Beim Posner-Schlossman-Syndrom bilden sich keine hinteren Synechien.
Kammerwinkelbefunde : Meist liegt ein offener Kammerwinkel vor, es können jedoch auch periphere vordere Synechien oder ein Winkelverschluss durch hintere Synechien entstehen 1).
Augenbefunde bei bakterieller oder parasitärer Infektion
Syphilitische interstitielle Keratitis : Es zeigen sich Neovaskularisation und Trübung des tiefen Hornhautstromas. Der Kammerwinkel ist offen mit ungleichmäßiger Pigmentierung und einem „schmutzigen“ Aussehen 1).
Tuberkulöse Uveitis : Sie präsentiert sich als granulomatöse anteriore Uveitis mit talgartigen KP und Kammerwinkelknoten. Sie kann mit einem synechialen Winkelverschluss einhergehen.
Listerien-Endophthalmitis : Ein dunkles Hypopyon ist charakteristisch. Der Augeninnendruckanstieg ist auf Entzündung, Irisnekrose und Pigmentdispersion zurückzuführen.
Akanthamöben-Keratitis : Die chronische Entzündung des Trabekelwerks führt zu Synechien und Winkelverschluss.
Bei der herpetischen Keratouveitis wird in 28 % der Fälle ein Augeninnendruckanstieg beobachtet, und in 10 % wird eine glaukomatöse Schädigung berichtet 1). Die durchschnittliche Dauer des Augeninnendruckanstiegs beträgt 2 Monate 1).
HSV, CMV und VZV sind DNA-Viren aus der Familie der Herpesviridae, die eine sekundäre Glaukomerkrankung nach anteriorer Uveitis verursachen. CMV ist eine etablierte Ursache für Augeninnendruckanstiege über 30 mmHg, und die Anzahl der Druckspitzen ist ein wichtiger Indikator für den Übergang zu einem chronischen Glaukom. Die Beteiligung von CMV und HSV als Ursache des Posner-Schlossman-Syndroms wurde berichtet.
Adenoviren verursachen die epidemische Keratokonjunktivitis, aber ihr Zusammenhang mit Glaukom ist selten. Tiermodelle haben eine verminderte Abflussfähigkeit des Kammerwassers gezeigt.
Bei Syphilis tritt in 15 % der Fälle eine interstitielle Keratitis auf, von denen 20 % ein sekundäres Glaukom entwickeln1). Der Offenwinkeltyp ist häufig, der Kammerwinkel erscheint „schmutzig“ und die Reaktion auf Antiglaukom-Medikamente ist schlecht1).
Eine H. pylori-Infektion wurde mit Offenwinkelglaukom, einschließlich Normaldruckglaukom, in Verbindung gebracht, vermittelt durch Entzündung, Freisetzung vasoaktiver Faktoren und Funktionsstörung des Trabekelwerks durch oxidativen Stress.
Tuberkelbakterien verursachen eine chronische anteriore Uveitis, die zu einem Verwachsungsverschluss des Kammerwinkels oder einem Pupillarblock führt. Leprabakterien sind ebenfalls mit einem sekundären Winkelblockglaukom aufgrund intraokularer Entzündung assoziiert.
Bei Akanthamöben-Keratitis führt die chronische Entzündung des Trabekelwerks zu Verwachsungen und Winkelverschluss. Gnathostomen dringen in die Vorderkammer ein und verursachen eine akute anteriore Uveitis.
Bei Prionenerkrankungen destabilisiert die Konformationsänderung des normalen Proteins PrPC die extrazelluläre Matrix, erhöht den Widerstand des Trabekelwerks und führt zu einem Offenwinkelglaukom.
QWelches Virus verursacht am wahrscheinlichsten ein Glaukom?
A
CMV ist die am besten etablierte Ursache eines sekundären Glaukoms und führt zu einem plötzlichen Augeninnendruckanstieg über 30 mmHg. Auch HSV und VZV sind Ursachen für einen akuten Augeninnendruckanstieg. Bei herpetischer Keratouveitis wird bei 28 % ein erhöhter Augeninnendruck festgestellt.
Augeninnendruckmessung, Untersuchung des vorderen Augenabschnitts und Gonioskopie sind grundlegend. Bei einem Glaukom im Zusammenhang mit Uveitis sind die Beurteilung peripherer vorderer Synechien und die Bestimmung des Grades des Winkelverschlusses mittels Gonioskopie für die Festlegung der Behandlungsstrategie unerlässlich1).
Die Unterscheidung der Ursache anhand der Beschaffenheit der KP ist wichtig. Fettige KP deuten auf eine granulomatöse Uveitis (Sarkoidose, Tuberkulose, Herpesinfektion) hin, während staubförmige KP auf eine nicht-granulomatöse Uveitis hindeuten. KP mit Ausläufern sind ein verdächtiger Befund für eine infektiöse Uveitis wie eine herpetische Iritis.
Bei Verdacht auf eine Virusinfektion wird eine Kammerwasseranalyse empfohlen2). Durch Vorderkammerpunktion werden PCR-Tests und Antikörpertests durchgeführt, um die verursachenden Viren wie HSV, CMV und VZV zu identifizieren. Der Nachweis oder Ausschluss von Viren ist für die Einleitung einer geeigneten antiviralen Therapie erforderlich2).
Liegt zum Zeitpunkt der Diagnose ein erhöhter Augeninnendruck vor, ist es wahrscheinlich, dass die Entzündung zum Druckanstieg beiträgt1). Zur Abgrenzung vom steroidinduzierten Glaukom sind eine sorgfältige Nachbeobachtung und die Überprüfung der Behandlungsgeschichte wichtig1).
Die Behandlung eines Glaukoms im Zusammenhang mit einer Infektion basiert auf dem Prinzip, sowohl die Grunderkrankung zu behandeln als auch den Augeninnendruck zu kontrollieren.
Bei Verdacht auf eine Virusinfektion oder Bestätigung durch Kammerwasseranalyse wird eine systemische antivirale Therapie durchgeführt 2). Bei bakterieller Infektion werden geeignete Antibiotika eingesetzt. Als entzündungshemmende Behandlung werden steroidhaltige Augentropfen und Mydriatika kombiniert, wobei die Kontrolle der Entzündung oberste Priorität hat 1).
Betablocker und Carboanhydrasehemmer sind die erste Wahl als drucksenkende Augentropfen 2). Prostaglandinanaloga können an einem Auge mit kontrollierter Entzündung eingesetzt werden, jedoch ist Vorsicht geboten, da sie eine Entzündung auslösen können 2).
Wenn der Augendruck durch Augentropfen oder orale Medikamente nicht kontrolliert werden kann, wird eine Operation in Betracht gezogen 4).
Eine Laser-Trabekuloplastik sollte in der akuten Entzündungsphase vermieden werden 2)3). Bei sekundärem Glaukom infolge einer Uveitis ist die Trabekulotomie wirksam, insbesondere beim Steroidglaukom. Wenn die Trabekulotomie den Augendruck nicht ausreichend senkt, wird eine filtrierende Operation durchgeführt. Auch eine Tube-Shunt-Operation ist eine Option 1).
QUnterscheidet sich die Behandlung des infektionsbedingten Glaukoms von der des gewöhnlichen Glaukoms?
A
Der größte Unterschied besteht darin, dass die Grunderkrankung (Infektion) gleichzeitig behandelt werden muss. Die Infektionskontrolle mit antiviralen oder antibakteriellen Mitteln und die Beruhigung der Entzündung mit Steroiden haben Priorität. Bei der Auswahl der drucksenkenden Medikamente sind Betablocker und Carboanhydrasehemmer die erste Wahl, und Prostaglandinanaloga werden nach Kontrolle der Entzündung eingesetzt. Auch die Laser-Trabekuloplastik wird in der akuten Phase vermieden.
Die Hauptmechanismen, durch die eine infektionsbedingte intraokulare Entzündung ein Offenwinkelglaukom verursacht, sind die folgenden 1).
Die Verstopfung des Trabekelwerks ist der häufigste Mechanismus. Durch den Bruch der Blut-Kammerwasser-Schranke (BAB) gelangen Entzündungszellen in das Kammerwasser und werden in den Abflusswegen eingefangen 1). Ödeme der Trabekellamellen und Veränderungen der Endothelzellen verengen die intertrabekulären Räume physikalisch und führen schließlich zu dauerhaften Schäden und Narbenbildung 1).
Der Anstieg der Kammerwasserproteinkonzentration infolge des BAB-Bruchs erhöht die Viskosität des Kammerwassers und steigert den Abflusswiderstand 1).
Die Trabekulitis wurde beim Posner-Schlossman-Syndrom und bei viraler Keratouveitis vorgeschlagen und ist ein Mechanismus, der einen im Verhältnis zu den Entzündungsbefunden des vorderen Augenabschnitts unverhältnismäßig hohen Augeninnendruckanstieg erklärt 2).
Entzündungszellen und Proteine im Kammerwasser bilden Verklebungen zwischen Iris und Linse (hintere Synechien), die zu einem Pupillarblock, einem Iris bombé und schließlich zur Bildung von peripheren vorderen Synechien führen 1). Anschließend kann es zu einer Neovaskularisation des Kammerwinkels und dessen fibrovaskulärem Verschluss kommen 1).
Bei Tuberkulose oder Lepra-Infektion ist der adhäsive Kammerwinkelverschluss durch granulomatöse Entzündung der Hauptmechanismus.
Das Prion (PrPSc) verursacht eine Konformationsänderung des normalen PrPC-Proteins. Diese Konformationsänderung destabilisiert die extrazelluläre Matrix und erhöht den Abflusswiderstand des Trabekelwerks. Infolgedessen nimmt der Kammerwasserabfluss ab, was zu einem Anstieg des Augeninnendrucks und einer Degeneration des Sehnervs führt.
Mechanismus des Augeninnendruckanstiegs bei CMV-Infektion
CMV schädigt das Trabekelwerk direkt, und während der Infektion entstehendes Fibrin und Entzündungszellen erhöhen die Viskosität des Kammerwassers. Die Anzahl der Augeninnendruckspitzen während der Infektion spiegelt das Ausmaß der kumulativen Trabekelschädigung und das Risiko des Übergangs zu einem chronischen Glaukom wider.
Aktuelle Studien zeigen, dass Bakterien (wie Staphylococcus aureus und Candida albicans) die Adhäsion an retinalen Gefäßendothelzellen erhöhen, über Transzytose die neurosensorische Retina erreichen und die äußere Blut-Retina-Schranke stören. Studien mit dreidimensionalen Modellen (die RPE, Bruch-Membran und Aderhaut integrieren) sind eine zukünftige Herausforderung.
Es wurde gezeigt, dass der Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke eng mit der Entstehung einer autoimmunen Uveitis verbunden ist. Wenn die Immunantwort auf intraokulare Autoantigene unkontrolliert wird, bleibt eine chronische Entzündung bestehen, und der Weg zur sekundären Glaukomerkrankung wird aufgeklärt.
