El glaucoma asociado a infecciones es un glaucoma secundario causado por la infección de microorganismos patógenos (virus, bacterias, parásitos, priones). En muchos casos, la uveítis asociada a la infección altera la vía de salida del humor acuoso, lo que provoca un aumento de la presión intraocular y la progresión a glaucoma.
El glaucoma inflamatorio (glaucoma uveítico) es una condición en la que la inflamación intraocular persistente o recurrente causa elevación de la presión intraocular, lo que lleva a una excavación progresiva del disco óptico y pérdida de la capa de fibras nerviosas de la retina1). Aproximadamente el 20% de los pacientes con uveítis presentan glaucoma concomitante 1).
En pacientes con uveítis anterior asociada a virus, se reporta que entre el 10 y el 40% desarrolla glaucoma secundario. La elevación aguda de la presión intraocular es característica del síndrome de Posner-Schlossman y de las infecciones por VHS, VVZ y CMV, mientras que la elevación crónica es característica de la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, la sarcoidosis y la sífilis 2)3).
Q¿Con qué frecuencia se presenta el glaucoma asociado a infecciones?
A
Aproximadamente el 20% de todos los pacientes con uveítis presentan glaucoma concomitante. Solo en la uveítis anterior asociada a virus, entre el 10 y el 40% desarrolla glaucoma secundario. Particularmente en la queratouveítis herpética, el 28% presenta elevación de la presión intraocular y el 10% daño glaucomatoso.
La elevación aguda de la presión intraocular causa dolor ocular, visión borrosa, halos de colores alrededor de las luces e inyección conjuntival 4). En el glaucoma asociado a uveítis crónica, los síntomas subjetivos suelen estar ausentes y el paciente puede no darse cuenta hasta que los defectos del campo visual progresan. La queratouveítis herpética también causa fotofobia.
Precipitados queráticos (KP): La infección por virus del herpes muestra KP característicos con proyecciones. En la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, se observan KP estrellados blancos dispersos en toda la superficie corneal posterior.
Inflamación de la cámara anterior: Se observan flare y células. La infección por CMV puede causar un aumento rápido de la presión intraocular que supera los 30 mmHg.
Hallazgos del iris: Pueden observarse atrofia del iris, nódulos y sinequias posteriores. En el síndrome de Posner-Schlossman no se forman sinequias posteriores.
Hallazgos del ángulo: El ángulo suele ser abierto, pero también puede ocurrir cierre angular debido a sinequias anteriores periféricas o sinequias posteriores 1).
Hallazgos oculares en infección bacteriana y parasitaria
Queratitis intersticial sifilítica: Se observan neovascularización y opacidad del estroma corneal profundo. El ángulo es abierto con pigmentación desigual y apariencia “sucia” 1).
Uveítis tuberculosa: Se presenta como uveítis anterior granulomatosa con KP en grasa de carnero y nódulos angulares. Puede acompañarse de cierre angular sinequial.
Endoftalmitis por Listeria: Se caracteriza por hipopión oscuro. La elevación de la presión intraocular se debe a inflamación, necrosis del iris y dispersión de pigmento.
Queratitis por Acanthamoeba: La inflamación crónica de la malla trabecular produce sinequias y cierre angular.
En la queratouveítis herpética, se observa elevación de la presión intraocular en el 28% de los casos, y se ha reportado daño glaucomatoso en el 10% 1). La duración promedio de la elevación de la presión intraocular es de 2 meses 1).
El VHS, el CMV y el VZV son virus de ADN pertenecientes a la familia Herpesviridae, que causan glaucoma secundario después de una uveítis anterior. El CMV está establecido como causa de elevación de la presión intraocular superior a 30 mmHg, y el número de picos de presión es un indicador importante de la progresión a glaucoma crónico. Se ha informado la participación del CMV y el VHS como causa del síndrome de Posner-Schlossman.
El adenovirus causa queratoconjuntivitis epidémica, pero su asociación con el glaucoma es rara. En modelos animales se ha demostrado una disminución de la facilidad de salida del humor acuoso.
En la sífilis, el 15% desarrolla queratitis intersticial, de los cuales el 20% desarrolla glaucoma secundario1). Predomina el tipo de ángulo abierto, el ángulo tiene una apariencia “sucia” y la respuesta a los medicamentos antiglaucomatosos es deficiente 1).
La infección por H. pylori se ha relacionado con el glaucoma de ángulo abierto, incluido el glaucoma de presión normal, a través de inflamación, liberación de factores vasoactivos y disfunción de la malla trabecular mediada por estrés oxidativo.
Mycobacterium tuberculosis causa uveítis anterior crónica que conduce a cierre angular sinequial y bloqueo pupilar. Mycobacterium leprae también se asocia con glaucoma secundario de ángulo cerrado debido a inflamación intraocular.
En las enfermedades priónicas, los cambios estructurales en la proteína normal PrPC desestabilizan la matriz extracelular, aumentando la resistencia de la malla trabecular y provocando glaucoma de ángulo abierto.
Q¿Qué virus tiene más probabilidades de causar glaucoma?
A
El CMV es la causa más establecida de glaucoma secundario, causando una elevación rápida de la presión intraocular que supera los 30 mmHg. El HSV y el VZV también causan elevación aguda de la presión intraocular. En la queratouveítis herpética, se observa elevación de la presión intraocular en el 28% de los casos.
La medición de la presión intraocular, el examen del segmento anterior y la gonioscopia son fundamentales. En el glaucoma debido a uveítis, la evaluación de las sinequias anteriores periféricas mediante gonioscopia y la determinación del grado de cierre angular son esenciales para decidir la estrategia de tratamiento1).
La diferenciación de la causa según las características de los precipitados queráticos (KP) es importante. Los KP en grasa de carnero sugieren uveítis granulomatosa (sarcoidosis, tuberculosis, infección herpética), mientras que los KP finos sugieren uveítis no granulomatosa. Los KP con proyecciones son hallazgos que sugieren uveítis infecciosa como la iritis herpética.
Cuando se sospecha una infección viral, se recomienda el análisis del humor acuoso2). Mediante paracentesis de la cámara anterior se realizan pruebas de PCR y anticuerpos para identificar virus causantes como HSV, CMV y VZV. La confirmación o exclusión viral es necesaria para iniciar la terapia antiviral adecuada2).
Diferenciación del glaucoma inducido por esteroides
Si la elevación de la presión intraocular está presente en el momento del diagnóstico, es probable que la inflamación esté contribuyendo a la elevación de la presión1). Para la diferenciación del glaucoma inducido por esteroides, son importantes el seguimiento cuidadoso y la confirmación de la historia de tratamiento1).
El tratamiento del glaucoma asociado a enfermedades infecciosas se basa en el principio de tratar tanto la enfermedad subyacente como controlar la presión intraocular.
Si se sospecha una infección viral o se confirma mediante análisis del humor acuoso, se administra tratamiento antiviral sistémico 2). Para infecciones bacterianas, se utilizan antibióticos apropiados. Como tratamiento antiinflamatorio, se usan concomitantemente gotas oftálmicas de esteroides y midriáticos, priorizando el control de la inflamación 1).
Los betabloqueantes y los inhibidores de la anhidrasa carbónica son las primeras opciones como gotas oftálmicas hipotensoras 2). Los fármacos relacionados con las prostaglandinas se pueden usar en ojos con inflamación controlada, pero se necesita precaución porque pueden inducir inflamación 2).
Si la presión intraocular no se puede controlar con gotas o medicamentos orales, se considera la cirugía 4).
La trabeculoplastia con láser se evita durante la fase inflamatoria aguda 2)3). En el glaucoma secundario asociado con uveítis, la trabeculotomía es efectiva, especialmente para el glaucoma inducido por esteroides. Si la trabeculotomía no reduce suficientemente la presión intraocular, se realiza cirugía filtrante. La cirugía de derivación con tubo también es una opción 1).
Q¿El tratamiento del glaucoma asociado a infección difiere del glaucoma común?
A
La mayor diferencia es que se debe tratar simultáneamente la enfermedad subyacente (infección). Se prioriza el control de la infección con antivirales o antibióticos y la supresión de la inflamación con esteroides. En la selección de fármacos hipotensores, los betabloqueantes y los inhibidores de la anhidrasa carbónica son de primera línea, y los fármacos relacionados con prostaglandinas se usan después de controlar la inflamación. La trabeculoplastia con láser se evita en la fase aguda, lo cual también es una diferencia.
Los principales mecanismos por los cuales la inflamación intraocular asociada a infección causa glaucoma de ángulo abierto son los siguientes 1).
La obstrucción de la malla trabecular es el mecanismo más común, donde la ruptura de la barrera hemato-acuosa (BAB) permite que las células inflamatorias entren en el humor acuoso y queden atrapadas en la vía de salida del humor acuoso1). El edema de las láminas trabeculares y los cambios en las células endoteliales estrechan físicamente los espacios intertrabeculares, lo que finalmente conduce a daño permanente y formación de cicatrices 1).
El aumento de la concentración de proteínas en el humor acuoso debido a la ruptura de la BAB incrementa la viscosidad del humor acuoso, aumentando la resistencia a la salida 1).
La trabeculitis se ha propuesto en el síndrome de Posner-Schlossman y la queratouveítis viral, y es un mecanismo que explica la elevación de la presión intraocular desproporcionadamente alta en relación con los hallazgos inflamatorios del segmento anterior 2).
Las células inflamatorias y las proteínas en el humor acuoso forman adherencias entre el iris y el cristalino (sinequias posteriores), lo que lleva a bloqueo pupilar, iris bombé y, finalmente, formación de sinequias anteriores periféricas 1). Posteriormente, puede ocurrir neovascularización del ángulo y oclusión fibrovascular 1).
En infecciones por tuberculosis y lepra, el cierre angular sinequial debido a inflamación granulomatosa es el mecanismo principal.
Los priones (PrPSc) causan cambios estructurales en la proteína PrPC normal. Este cambio estructural desestabiliza la matriz extracelular y aumenta la resistencia a la salida en la malla trabecular. Como resultado, el drenaje del humor acuoso disminuye, lo que lleva a elevación de la presión intraocular y degeneración del nervio óptico.
Mecanismo de elevación de la presión intraocular en la infección por CMV
El CMV daña directamente la malla trabecular, además, la fibrina y las células inflamatorias producidas durante la infección aumentan la viscosidad del humor acuoso. El número de picos de presión intraocular durante la infección refleja el grado de daño trabecular acumulativo y el riesgo de progresión a glaucoma crónico.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Estudios recientes han demostrado que las bacterias (como Staphylococcus aureus y Candida albicans) aumentan la adhesión a las células endoteliales vasculares de la retina, alcanzan la retina neural a través de transcitosis y dañan la barrera hematorretiniana externa. La investigación con modelos tridimensionales (que integran EPR, membrana de Bruch y coroides) es un desafío futuro.
Se ha demostrado que la ruptura de la barrera hematorretiniana está estrechamente relacionada con el desarrollo de uveítis autoinmune. La respuesta inmune descontrolada a autoantígenos intraoculares conduce a una inflamación crónica persistente, y se está dilucidando la vía que conduce al glaucoma secundario.
