Глаукома, связанная с инфекцией, представляет собой вторичную глаукому, вызванную инфекцией патогенными микроорганизмами (вирусы, бактерии, паразиты, прионы). В большинстве случаев увеит, связанный с инфекцией, приводит к нарушению оттока водянистой влаги, что вызывает повышение внутриглазного давления и развитие глаукомы.
Воспалительная глаукома (увеитная глаукома) — это состояние, при котором стойкое или рецидивирующее внутриглазное воспаление вызывает повышение внутриглазного давления, прогрессирующую экскавацию диска зрительного нерва и потерю слоя нервных волокон сетчатки 1). Примерно у 20% пациентов с увеитом развивается глаукома 1).
Сообщается, что у пациентов с вирусным передним увеитом в 10–40% случаев развивается вторичная глаукома. Острое повышение внутриглазного давления характерно для синдрома Познера-Шлоссмана и инфекций ВПГ, ВЗВ и ЦМВ, тогда как хроническое повышение внутриглазного давления характерно для гетерохромного циклита Фукса, саркоидоза, сифилиса и др. 2)3).
QКак часто возникает глаукома, связанная с инфекцией?
A
Примерно у 20% всех пациентов с увеитом развивается глаукома. Если ограничиться вирусным передним увеитом, то в 10–40% случаев развивается вторичная глаукома. В частности, при герпетическом кератоувеите у 28% наблюдается повышение внутриглазного давления, а у 10% — глаукоматозное повреждение.
При остром повышении внутриглазного давления возникают боль в глазу, затуманивание зрения, радужные круги и покраснение 4). При глаукоме, связанной с хроническим увеитом, субъективные симптомы скудны и могут оставаться незамеченными до прогрессирования дефектов поля зрения. При герпетическом кератоувеите также возникает светобоязнь.
Преципитаты на эндотелии роговицы (ПЭР) : При инфекции вирусом герпеса наблюдаются характерные ПЭР с отростками. При гетерохромном циклите Фукса видны белые звездчатые ПЭР, рассеянные по всей задней поверхности роговицы.
Воспаление передней камеры : Отмечаются флер и клетки. При ЦМВ-инфекции может возникнуть резкое повышение внутриглазного давления выше 30 мм рт. ст.
Признаки радужки : Могут наблюдаться атрофия радужки, узелки и задние синехии. При синдроме Познера-Шлоссмана задние синехии не образуются.
Признаки угла : Чаще угол открыт, но могут возникать периферические передние синехии или закрытие угла вследствие задних синехий 1).
Глазные признаки бактериальной или паразитарной инфекции
Сифилитический интерстициальный кератит : Наблюдаются неоваскуляризация и помутнение глубоких слоев стромы роговицы. Угол открыт с неравномерной пигментацией и «грязным» видом 1).
Туберкулезный увеит : Проявляется как гранулематозный передний увеит с сальными ПЭР и узелками в углу. Может сопровождаться синехиальным закрытием угла.
Листериозный эндофтальмит : Характерен темный гипопион. Повышение внутриглазного давления обусловлено воспалением, некрозом радужки и дисперсией пигмента.
Акантамебный кератит : Хроническое воспаление трабекулы приводит к синехиям и закрытию угла.
При герпетическом кератоувеите повышение внутриглазного давления наблюдается в 28% случаев, а глаукоматозное повреждение сообщается в 10% 1). Средняя продолжительность повышения внутриглазного давления составляет 2 месяца 1).
HSV, CMV и VZV — это ДНК-вирусы семейства герпесвирусов, вызывающие вторичную глаукому после переднего увеита. CMV является установленной причиной повышения внутриглазного давления выше 30 мм рт. ст., и количество пиков давления служит важным показателем перехода в хроническую глаукому. Сообщается о роли CMV и HSV как причины синдрома Познера–Шлоссмана.
Аденовирус вызывает эпидемический кератоконъюнктивит, но его связь с глаукомой редка. На животных моделях показано снижение оттока водянистой влаги.
При сифилисе в 15% случаев возникает интерстициальный кератит, из которых у 20% развивается вторичная глаукома1). Чаще встречается открытоугольный тип, угол имеет «грязный вид», а реакция на антиглаукомные препараты плохая1).
Инфекция H. pylori связана с открытоугольной глаукомой, включая глаукому нормального давления, через воспаление, высвобождение вазоактивных факторов и дисфункцию трабекулярной сети вследствие окислительного стресса.
Туберкулезная палочка вызывает хронический передний увеит, приводящий к спаечному закрытию угла или зрачковому блоку. Палочка лепры также связана с вторичной закрытоугольной глаукомой вследствие внутриглазного воспаления.
При акантамебном кератите хроническое воспаление трабекулярной сети приводит к спайкам и закрытию угла. Гнатостомы проникают в переднюю камеру и вызывают острый передний увеит.
При прионных заболеваниях изменение конформации нормального белка PrPC дестабилизирует внеклеточный матрикс, увеличивая сопротивление трабекулярной сети и приводя к открытоугольной глаукоме.
QКакой вирус чаще всего вызывает глаукому?
A
ЦМВ является наиболее установленной причиной вторичной глаукомы, вызывая резкое повышение внутриглазного давления выше 30 мм рт. ст. ВПГ и ВЗВ также являются причинами острого повышения внутриглазного давления. При герпетическом кератоувеите повышение внутриглазного давления наблюдается в 28% случаев.
Измерение внутриглазного давления, осмотр переднего отрезка и гониоскопия являются основными. При глаукоме, связанной с увеитом, оценка периферических передних синехий и определение степени закрытия угла с помощью гониоскопии необходимы для определения тактики лечения1).
Важна дифференциация причины по характеру преципитатов (КП). Сальные КП указывают на гранулематозный увеит (саркоидоз, туберкулез, герпетическая инфекция), тогда как пылевидные КП указывают на негранулематозный увеит. КП с выступами являются подозрительным признаком инфекционного увеита, такого как герпетический ирит.
При подозрении на вирусную инфекцию рекомендуется анализ водянистой влаги2). Пункция передней камеры позволяет провести ПЦР-тесты и серологические исследования для выявления таких вирусов, как ВПГ, ЦМВ и ВЗВ. Подтверждение или исключение вируса необходимо для начала соответствующей противовирусной терапии2).
Дифференциальная диагностика со стероидной глаукомой
Если повышение внутриглазного давления присутствует на момент постановки диагноза, вероятно, что воспаление способствует повышению давления1). Для дифференциальной диагностики со стероид-индуцированной глаукомой важны тщательное наблюдение и проверка истории лечения1).
При подозрении на вирусную инфекцию или ее подтверждении анализом водянистой влаги проводится системная противовирусная терапия 2). При бактериальной инфекции используются соответствующие антибиотики. В качестве противовоспалительного лечения применяются стероидные глазные капли и мидриатики, приоритет отдается контролю воспаления 1).
Бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы являются препаратами первой линии в виде гипотензивных глазных капель 2). Простагландиновые препараты можно использовать на глазу с контролируемым воспалением, но с осторожностью, так как они могут вызвать воспаление 2).
Если внутриглазное давление не контролируется каплями или пероральными препаратами, рассматривается хирургическое вмешательство 4).
Лазерную трабекулопластику следует избегать в острую фазу воспаления 2)3). При вторичной глаукоме, связанной с увеитом, эффективна трабекулотомия, особенно при стероидной глаукоме. Если трабекулотомия недостаточно снижает давление, проводится фильтрующая операция. Также возможна операция с трубчатым шунтом 1).
QОтличается ли лечение глаукомы, связанной с инфекцией, от лечения обычной глаукомы?
A
Самое большое отличие заключается в необходимости одновременного лечения основного заболевания (инфекции). Приоритет отдается контролю инфекции противовирусными или антибактериальными средствами и купированию воспаления стероидами. При выборе гипотензивных препаратов бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы являются первой линией, а простагландиновые препараты используются после контроля воспаления. Также отличается то, что лазерная трабекулопластика избегается в острой фазе.
Основные механизмы, с помощью которых внутриглазное воспаление, связанное с инфекцией, вызывает глаукому открытого угла, следующие 1).
Обструкция трабекулярной сети является наиболее частым механизмом. Разрыв гемато-окулярного барьера (BAB) позволяет воспалительным клеткам проникать в водянистую влагу, где они задерживаются в путях оттока 1). Отек трабекулярных пластинок и изменения эндотелиальных клеток физически сужают межтрабекулярные пространства, что в конечном итоге приводит к необратимому повреждению и образованию рубцов 1).
Повышение концентрации белка в водянистой влаге вследствие разрыва BAB увеличивает вязкость водянистой влаги, повышая сопротивление оттоку 1).
Трабекулит был предложен при синдроме Познера-Шлоссмана и вирусном кератоувеите и является механизмом, объясняющим непропорционально высокое повышение внутриглазного давления по сравнению с воспалительными признаками переднего отрезка 2).
Воспалительные клетки и белки в водянистой влаге образуют спайки между радужкой и хрусталиком (задние синехии), что приводит к зрачковому блоку, бомбажу радужки и последующему образованию периферических передних синехий 1). Впоследствии может возникнуть неоваскуляризация угла и его фиброваскулярная окклюзия 1).
При туберкулезе или инфекции Mycobacterium leprae основным механизмом является адгезивная окклюзия угла вследствие гранулематозного воспаления.
Прион (PrPSc) вызывает конформационное изменение нормального белка PrPC. Это конформационное изменение дестабилизирует внеклеточный матрикс и увеличивает сопротивление оттоку в трабекулярной сети. В результате снижается отток водянистой влаги, что приводит к повышению внутриглазного давления и дегенерации зрительного нерва.
Механизм повышения внутриглазного давления при ЦМВ-инфекции
ЦМВ напрямую повреждает трабекулярную сеть, а фибрин и воспалительные клетки, образующиеся во время инфекции, повышают вязкость водянистой влаги. Количество пиков внутриглазного давления во время инфекции отражает степень кумулятивного повреждения трабекулярной сети и риск перехода в хроническую глаукому.
Недавние исследования показывают, что бактерии (такие как Staphylococcus aureus и Candida albicans) усиливают адгезию к эндотелиальным клеткам сосудов сетчатки, достигают нейросенсорной сетчатки путем трансцитоза и нарушают внешний гематоретинальный барьер. Исследования с использованием трехмерных моделей (интегрирующих РПЭ, мембрану Бруха и сосудистую оболочку) являются задачей будущего.
Показано, что нарушение гематоретинального барьера тесно связано с развитием аутоиммунного увеита. Неконтролируемый иммунный ответ на внутриглазные аутоантигены приводит к хроническому воспалению, и в настоящее время изучается путь, ведущий к вторичной глаукоме.
