Die interstitielle Keratitis (IK) ist eine nichtulzerierende, nichteitrige Entzündung des Hornhautstromas 1). Sie betrifft nicht direkt Epithel oder Endothel und ist hauptsächlich durch lymphozytäre Infiltration und Neovaskularisation des Stromas gekennzeichnet. Sie tritt als gemeinsame Endstrecke vieler Hornhauterkrankungen auf; Entzündung und Gefäßeinsprossung führen zur stromalen Narbenbildung und Sehverschlechterung.
Die Gesamtinzidenz der interstitiellen Keratitis ist selten und macht nur 3 % aller Hornhauttransplantationen in den USA aus. In den USA sind HSV (Herpes-simplex-Virus) und Syphilis für über 50 % der Fälle verantwortlich.
Die lineare interstitielle Keratitis ist eine äußerst seltene Unterform der IK, die durch horizontale lineare Stromainfiltrate gekennzeichnet ist1). Seit 1926 wurden nur 14 Fälle in der Literatur berichtet1). Die Ätiologie ist unbekannt, es wird jedoch ein autoimmuner Mechanismus vermutet1).
QWelche Ursachen hat eine interstitielle Keratitis?
A
Die Ursachen der interstitiellen Keratitis werden grob in infektiöse und immunvermittelte unterteilt. Zu den infektiösen Ursachen zählen HSV (Herpes-simplex-Virus) und Syphilis am häufigsten, daneben Varizella-Zoster-Virus (Gürtelrose), Tuberkulose und Lyme-Borreliose. Zu den immunvermittelten Ursachen gehören das Cogan-Syndrom, Sarkoidose und Hidradenitis suppurativa. Da die Identifizierung der Grunderkrankung für die Festlegung der Behandlungsstrategie entscheidend ist, ist eine umfassende systemische Abklärung unerlässlich.
Jingjing Su, Ke Liu, Xiaofang Wu, Baotao Lin, et al. Case Report: Confocal microscopy in the early diagnosis of microsporidial keratitis 2026 Jan 15 Front Med (Lausanne).; 12:1745070 Figure 1. PMCID: PMC12852027. License: CC BY.
Links: Spaltlampenaufnahme, die eine diffuse Trübung des Hornhautstromas und Entzündungszeichen zeigt. Rechts: In der Fluorescein-Färbung ist kein eindeutiger Epitheldefekt erkennbar, was darauf hindeutet, dass die Läsion hauptsächlich im Stroma liegt.
Verschwommenes Sehen und verminderte Sehschärfe sind die häufigsten Beschwerden. Ausgeprägte Lichtempfindlichkeit (Photophobie) und Schmerzen sind charakteristisch. Rötung, Fremdkörpergefühl und Tränenfluss können ebenfalls auftreten.
Bindehautinjektion: Ziliare Injektion ist vorhanden.
Hornhauttrübung: Zeigt verschiedene Muster wie diffus, fächerförmig, zentral, zirkumferenziell.
Stromale Neovaskularisation: Gefäßeinsprossung in das tiefe Stroma ist vorhanden. Bei der herpetischen IK zeigt sich ein „lachsfarbenes Patch”-artiges Aussehen4).
Hornhautödem: Kann von Stroma- und Epithelödem begleitet sein. Bei der disziformen Keratitis zeigt sich ein kreisrundes Stromaödem mit Descemet-Falten8).
Hornhautendothelbeschläge: Bei der herpetischen disziformen Keratitis finden sich kleine bis mittelgroße KP im Zentrum der Läsion8).
Befunde in der Ruhephase und Komplikationen
Geistergefäße: Nach Rückbildung der aktiven Neovaskularisation verbleiben kollabierte Gefäße. Ein für IK charakteristischer Befund.
Hornhautnarben: Nach Abklingen der Entzündung entstehende derbe Stromatrübung, die je nach Schweregrad als Nubecula, Macula oder Leukom klassifiziert wird.
Lipidkeratopathie: Ablagerung von Cholesterin und Phospholipiden als Folge tiefer Neovaskularisation. Kann als radiäre Streifen (Steel-Wool-Keratopathie) erscheinen4).
Herabgesetzte Hornhautsensibilität: Bei herpetischer IK ist die verminderte Hornhautsensibilität als Hilfsdiagnose wichtig4)8).
Herpetische Keratitis interstitialis ist eine der häufigsten Ursachen in Industrieländern. Es handelt sich um eine Immunreaktion des Wirts (verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion) gegen HSV im Hornhautstroma8). Die grundlegenden Verlaufsformen sind die disziforme Keratitis und die nekrotisierende Keratitis8). Bei wiederholten Rezidiven schreiten Gefäßeinsprossung und Narbenbildung voran.
Syphilitische Keratitis interstitialis geht zu 90% auf eine konnatale Syphilis zurück und manifestiert sich im frühen Teenageralter. Die Mehrheit der Fälle ist beidseitig; ohne Behandlung heilt sie innerhalb von Monaten bis Jahren spontan aus, hinterlässt jedoch hochgradige Narben. Bei pädiatrischen Fällen konnataler Syphilis stellt der steroidinduzierte Augeninnendruckanstieg ein managementbezogenes Problem dar2).
Cogan-Syndrom ist eine seltene autoimmune Vaskulitis, die durch interstitielle Keratitis und vestibuläre Hörstörungen gekennzeichnet ist6). In einer Literaturübersicht über 55 pädiatrische Fälle wiesen 62 % eine IK und 36 % eine Uveitis auf6). Bei 16 % trat eine Aortitis auf, die zu tödlichen kardiovaskulären Komplikationen führen kann6). Das atypische Cogan-Syndrom kann mit einer obstruktiven Netzhautvaskulitis einhergehen7).
Hidradenitis suppurativa (HS) wurde als seltene Ursache einer IK beschrieben3). Augenkomplikationen treten bei 13,89 % der HS-Patienten auf, und die IK wird auf einen autoimmunen Mechanismus zurückgeführt3). In einigen Fällen liegt ein hoher c-ANCA-Titer vor3). Bei HS-assoziierter IK wurden schwere Fälle mit fortschreitender Hornhautausdünnung und Ektasie bis hin zur Perforation berichtet5).
Die interstitielle Keratitis ist eine klinische Diagnose, die auf den Befunden einer nicht-ulzerativen parenchymatösen Keratitis mit tiefen stromalen Gefäßeinsprossungen beruht. Neben einer umfassenden ophthalmologischen Untersuchung ist eine systemische Abklärung zur Identifikation der Grunderkrankung unerlässlich.
Syphilis-Serologie (RPR/VDRL + FTA-ABS) sollte bei allen Fällen von interstitieller Keratitis durchgeführt werden, da es sich um eine behandelbare Ursache handelt, die einen erheblichen Anteil der Fälle ausmacht.
Die definitive Diagnose einer herpetischen IK erfolgt durch Virusisolierung, was in der Praxis jedoch schwierig ist 8). Die Diagnose wird anhand der Anamnese einer Herpes-simplex-Keratitis, Rezidiven, verminderter Hornhautsensibilität und dem Nachweis viraler DNA mittels PCR gestellt 8).
Die optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) ist für die Beurteilung der interstitiellen Keratitis nützlich. Bei der nicht-infektiösen interstitiellen Keratitis zeigt sich eine scharf begrenzte, lokal erhöhte Reflexion in der mittleren Stromaschicht, die von einem Ödem entsprechenden hyporeflektiven Arealen ober- und unterhalb begleitet sein kann. Nach der Behandlung verdichtet sich die hyperreflektive Zone und es verbleiben eine Hornhautverdünnung und eine tiefe stromale Hyperreflektivität (Narbe) als Folgeerscheinungen. Bei der linearen interstitiellen Keratitis zeigt sich eine auf das vordere Stroma begrenzte hyperreflektive Zone 1). Die konfokale Mikroskopie (IVCM) zeigt hyperreflektive nadelartige Strukturen und trägt zur Beurteilung der Stromaentzündung bei 1).
Bei Verdacht auf Cogan-Syndrom ist eine Hörtestung obligatorisch6)7). Eine kontrastmittelverstärkte MRT kann eine Labyrinthitis des Innenohrs zeigen und zur Diagnose beitragen6). Eine Echokardiographie zur Beurteilung einer Aortitis wird ebenfalls empfohlen6).
Erkrankung
Unterscheidungsmerkmal
Infektiöses Hornhautulkus
Epitheldefekt vorhanden, eitriges Infiltrat
Hornhautendothel-Erkrankung
Sekundäres Stromaödem, Endothelbefunde
Traumatische Hornhautnarbe
Trauma in der Vorgeschichte, keine Entzündungszeichen
QWelche Untersuchungen sind bei einer Keratitis interstitialis erforderlich?
A
Bei der interstitiellen Keratitis sind neben augenärztlichen Untersuchungen (Spaltlampenmikroskopie, Augeninnendruckmessung, Hornhautsensibilitätsprüfung) die Suche nach Grunderkrankungen wichtig. Die Serologie auf Syphilis ist bei allen Fällen obligatorisch. Bei Verdacht auf Herpes dient der PCR-Nachweis von Virus-DNA als Hilfsdiagnostik. Bei möglichem Cogan-Syndrom werden Hörtest und Echokardiographie empfohlen. AS-OCT und konfokale Mikroskopie sind für die detaillierte Beurteilung von Stromaläsionen nützlich.
Steroid-Augentropfen: Sie sind die Säule der Behandlung der interstitiellen Keratitis und wirken akute Symptome lindernd sowie narben- und neovaskularisationshemmend. In schweren Fällen wird mit einem starken Steroid wie Betamethason begonnen und über Monate hinweg ausgeschlichen8).
Aciclovir-Augensalbe: Bei herpetischer IK ist die Kombination mit Steroid-Augentropfen obligat8). Die alleinige Anwendung von Steroiden ohne Aciclovir-Augensalbe führt häufig zu Rezidiven und Exazerbationen8).
Tacrolimus-Augentropfen: Bei einem pädiatrischen Patienten mit syphilitischer IK, der unter Steroid-induziertem Augeninnendruckanstieg litt, waren Tacrolimus 0,03% Augentropfen wirksam2). Über einen Zeitraum von etwa 3 Jahren trat kein Rezidiv auf, und der Augeninnendruck blieb normal2).
Systemische Immunsuppression: Bei HS-assoziierter IK war die Kombination von Adalimumab und MMF (Mycophenolatmofetil) wirksam5). Beim Cogan-Syndrom gilt Infliximab als wirksam zur Verbesserung der Hörfunktion6).
Chirurgische Therapie
Hornhauttransplantation: Indiziert bei ausgeprägten Hornhautnarben, die nicht auf medikamentöse Therapie ansprechen. Allerdings ist das Risiko einer Abstoßungsreaktion aufgrund früherer Entzündungen und Neovaskularisation hoch.
Vorgehen bei Perforation: Bei Fällen von HS-assoziierter IK mit Hornhautperforation wurde eine Abdeckung mit einem Bindehautlappen durchgeführt, wenn der Verschluss mit Cyanacrylat-Kleber unzureichend war5).
Behandlung der Grunderkrankung: Bei Syphilis ist eine systemische Antibiotikatherapie unerlässlich und wird unabhängig von der Keratitis aktiv durchgeführt. Beim Cogan-Syndrom werden zusätzlich zu systemischen Kortikosteroiden Biologika in Betracht gezogen6).
Bei der herpetischen Keratitis ist zusätzlich zur Unterdrückung der Immunreaktion mit steroidhaltigen Augentropfen die gleichzeitige Anwendung von Aciclovir-Augensalbe erforderlich. Wenn nur steroidhaltige Augentropfen ohne Aciclovir-Augensalbe verwendet werden, kommt es leicht zu Rezidiven und Exazerbationen.8)
QWas ist bei der Behandlung der interstitiellen Keratitis zu beachten?
A
Am wichtigsten ist die Identifizierung und angemessene Behandlung der Grunderkrankung. Bei Herpeserkrankungen müssen steroidhaltige Augentropfen und Aciclovir-Augensalbe immer kombiniert werden. Die alleinige Anwendung von Steroiden erhöht das Rezidivrisiko. Bei syphilitischer Genese ist eine systemische Antibiotikatherapie unerlässlich. Bei langfristiger Steroidanwendung ist eine Überwachung auf Augeninnendruckerhöhung und Katarakt erforderlich, insbesondere bei Kindern ist die Augeninnendruckkontrolle besonders zu beachten. Beim Cogan-Syndrom ist eine frühzeitige systemische Behandlung wichtig, um eine irreversible Taubheit zu verhindern.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die Pathophysiologie der interstitiellen Keratitis variiert stark je nach Ätiologie.
Herpetische interstitielle Keratitis ist eine Erkrankung, bei der die Immun- und Entzündungsreaktion des Wirts auf HSV im Hornhautstroma auftritt8). Sie unterscheidet sich von der epithelialen Form dadurch, dass die Immunreaktion und nicht die Virusvermehrung im Vordergrund steht. Disciforme Keratitis ist ein Zustand, bei dem eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion zu einer runden Stromatrübung und Ödemen führt8). Nekrotisierende Keratitis ist durch wiederholte Rezidive und Gefäßeinsprossungen gekennzeichnet, bei der Neutrophile in das Stroma infiltrieren, wo sich Virusantigen-Antikörper-Komplexe gebildet haben, was zu einer dichteren Hornhauttrübung führt8). Histologisch zeigen sich lymphozytäre Infiltrate zwischen den Stromalamellen ohne oberflächliche Ulzeration sowie ausgedehnte Neovaskularisation.
Syphilitische interstitielle Keratitis wird als Immunreaktion gegen Syphilis-Antigene im Hornhautstroma angesehen. Bei angeborener Syphilis dringen die Erreger in die Hornhaut ein, jedoch ist die Immunreaktion und nicht die aktive Infektion der Hauptfaktor der Entzündung. Während die Behandlung mit Steroiden gut anspricht, ist die alleinige systemische Therapie bei der Hornhautentzündung nur begrenzt wirksam.
Cogan-Syndrom: Die Pathogenese wird mit DEP-1/CD148-Autoantikörpern in Verbindung gebracht6). DEP-1/CD148 kommt im Endothel, in Nerven- und Gliazellen sowie im Innenohr vor, was die Multiorganbeteiligung erklärt6). Diese Antikörper zeigen Kreuzreaktivität mit Strukturproteinen von Reoviren Typ III, was darauf hindeutet, dass eine Infektion als Auslöser dienen könnte6). Beim kindlichen Cogan-Syndrom sprachen 69 % der Augenmanifestationen auf systemische Kortikosteroide an, jedoch blieb bei 56 % eine hochgradige oder vollständige Taubheit bestehen6).
Hidradenitis suppurativa (HS)-assoziierte interstitielle Keratitis: Es wird angenommen, dass entzündungsfördernde Zytokine wie TNF-α und IFN-γ die Entzündung des Hornhautstromas auslösen5). Bei der HS-assoziierten interstitiellen Keratitis kommt es trotz fehlender Hornhautulzeration zu einer progredienten Ektasie (Hornhautektasie), die bis zur Perforation führen kann5).
Die bildgebenden Befunde der linearen interstitiellen Keratitis wurden mittels AS-OCT und IVCM detailliert beschrieben1). AS-OCT zeigt hyperreflektive Areale, die auf das vordere Stroma begrenzt sind, während IVCM hyperreflektive nadelartige Strukturen über die gesamte Stromadicke hinweg zeigte1). Dies schließt den ersten berichteten Fall bei einem Patienten mit LASIK-Vorgeschichte ein, sodass dies als Differentialdiagnose nach refraktiver Chirurgie erkannt werden muss1).
Tacrolimus-Augentropfen werden als neue Behandlungsoption für die syphilitische IK diskutiert2). Bei einem pädiatrischen Fall, bei dem eine langfristige Steroidanwendung aufgrund eines steroidinduzierten Augeninnendruckanstiegs erschwert war, waren Tacrolimus 0,03 % Augentropfen über etwa 3 Jahre wirksam, um Rezidive zu verhindern und einen normalen Augeninnendruck aufrechtzuerhalten2). Es wird über eine stärkere therapeutische Wirkung als Ciclosporin-Augentropfen berichtet2).
Der Zusammenhang zwischen Hidradenitis suppurativa und IK wird zunehmend erkannt3)5). HS-assoziierte IK spricht auf systemische Immunsuppression einschließlich Adalimumab an, neigt jedoch zu Rezidiven und erfordert ein langfristiges Management5).
Bei der Behandlung der okklusiven Netzhautvaskulitis beim atypischen Cogan-Syndrom ist eine Netzhautphotokoagulation nicht perfundierter Areale erforderlich. Es wurde jedoch über Fälle berichtet, bei denen die Koagulation mit dem Pattern-Scan-Laser unzureichend war und es zur Entwicklung retinaler Neovaskularisation kam7). Auch ohne subjektive Hörsymptome sollte bei IK mit systemischer Entzündung ein Cogan-Syndrom in Betracht gezogen und eine Höruntersuchung durchgeführt werden7).
Beim Cogan-Syndrom besteht oft eine zeitliche Diskrepanz zwischen Augen- und Hörsymptomen. Bei atypischen Fällen kann der Abstand mehr als zwei Jahre betragen, was eine frühzeitige Diagnose erschwert. Da die Prognose der Hörstörung jedoch ungünstig ist, sollte bei Verdacht umgehend eine systemische Behandlung eingeleitet werden.6)
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