Das Mooren-Ulkus (Mooren ulcer) ist ein progressives Hornhautulkus unbekannter Ursache im peripheren Bereich der Hornhaut. Es wird auch als phagedänisches Hornhautulkus bezeichnet. Es wird als Autoimmunerkrankung gegen ein Hornhautantigen angesehen. Ein Typ-II-Allergiemechanismus mit Autoantikörpern gegen Hornhautepithelzellen steht im Mittelpunkt der Pathogenese.
Eine graue Schwellung im oberflächlichen Drittel der Hornhaut, innerhalb von 2-3 mm vom Limbus, tritt auf und schreitet über 4-12 Monate in zirkumferentieller und zentraler Richtung fort 1). Der vordere Rand des Ulkus ist vorspringend und unterminiert (tief grabenartig). Das Fehlen einer klaren Zone zwischen Limbus und Ulkus ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zum katarrhalischen Hornhautulkus.
Blutgefäße dringen in den Ulkusgrund ein und ziehen zur Basis des unterminierten Randes 1). Sie überschreiten jedoch nicht den progressiven Rand des Ulkus. Die Hornhautzerstörung ist in der Regel auf das Stroma beschränkt, die Descemet-Membran und das Endothel bleiben intakt 1).
Die angrenzende Sklera zeigt keine Entzündung. Dies ist der wichtigste Unterschied zu peripheren Hornhautulzera bei Kollagenosen wie rheumatoider Arthritis.
Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, deren Inzidenz in China auf etwa 0,03 % geschätzt wird 2). Sie tritt häufiger in der südlichen Hemisphäre auf, z. B. im südlichen und zentralen Afrika sowie in Indien, was auf eine genetische oder geografische Prädisposition hindeutet 2). Der ICD-10-Code lautet H16.0.
Nach der Watson-Klassifikation werden drei Typen unterschieden. Typ 1 (einseitig) tritt nach dem 60. Lebensjahr auf und ist mit starken Schmerzen verbunden. Typ 2 (beidseitig aggressiv) tritt bei jungen Menschen im Alter von 14–40 Jahren auf, ist therapieresistent und hat eine schlechte Prognose. Typ 3 (beidseitig langsam fortschreitend) tritt Mitte der 50er Jahre auf, mit leichter Entzündung und möglicher Spontanheilung 1).
Starke Augenschmerzen sind das Hauptsymptom. Hinzu kommen Photophobie, Tränenfluss und Rötung 3). Die Sehverschlechterung ist auf Iritis, zentrale Hornhautläsionen oder irregulären Astigmatismus zurückzuführen. Etwa ein Drittel der Fälle tritt beidseitig auf 3). Bei jungen bis mittleren Erwachsenen beginnt die Erkrankung plötzlich und verläuft oft schnell fortschreitend.
Im fortgeschrittenen Stadium kann das Ulkus die periphere Hornhaut vollständig umgeben und eine getrübte „zentrale Insel“ hinterlassen 3). Schließlich wird das Hornhautstroma durch eine fibrovaskuläre Membran ersetzt. In fortgeschrittenen Fällen kann eine Hornhautperforation auftreten. Srinivasan et al. klassifizieren die Ausbreitungsmuster in drei Typen: partiell peripher, zirkumferenziell und pan-korneal 3).
Typ 1: einseitig
Häufigkeitsalter: über 60 Jahre
Merkmale: extrem starke Schmerzen. Ausbreitung um die Hornhaut herum, hinterlässt eine dicke und undurchsichtige zentrale Hornhaut
Gefäßbefunde: Nichtperfusion der oberflächlichen Gefäße ist charakteristisch. Starke Leckage aus den tiefen Limbusgefäßen
Prognose: Schmerzlinderung nach Stromaverlust, aber häufiges Wiederauftreten nach Hornhauttransplantation
Typ 2: bilateral invasiv
Häufigkeitsalter: 14 bis 40 Jahre
Merkmale: Schmerzen geringer als bei Typ 1. Ansammlung grauer Flecken im Hornhautstroma, die ein typisches Geschwür bilden
Gefäßbefunde: Der oberflächliche Gefäßplexus ist erweitert, aber der Blutfluss bleibt erhalten. Leckage aus tiefen Gefäßen und Neovaskularisation
Prognose: therapieresistent, häufige Perforation, schlechte Prognose
Typ 3 (bilateral langsam fortschreitend) beginnt Mitte der 50er Jahre und zeigt eine Hornhautrinnenbildung ohne Entzündung. Langsame Progression, aber auch spontane Heilung möglich 1).
Die optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) ist nützlich zur Beurteilung des Musters der Hornhautverdünnung (bogenförmig, krebsklauenartig). Wird auch zur Überwachung des Therapieansprechens verwendet 4).
Die Ätiologie des Mooren-Ulkus ist unbekannt, aber es gibt zunehmend Hinweise auf eine autoimmune Grundlage. Klassischerweise wird es als Typ-II-Allergiereaktion mit Autoantikörpern gegen das Hornhautepithel angesehen.
Es wird angenommen, dass eine Autoimmunreaktion gegen Calgranulin C (calgranulin C), das von Keratinozyten des Hornhautstromas exprimiert wird, eine zentrale Rolle spielt 5). Normalerweise ein verstecktes Antigen, wird Calgranulin C nach Trauma oder Infektion freigelegt, was zu einer Sensibilisierung führt. Dieses Molekül ist auch in zirkulierenden polymorphkernigen Leukozyten vorhanden 5).
Auch eine Assoziation mit bestimmten HLA-Allelen wurde berichtet. In der Studie von Taylor et al. waren 83 % der Patienten mit Mooren-Ulkus HLA-DR17-positiv und 83 % HLA-DQ2-positiv, signifikant höher als in der Kontrollgruppe (5–40 %) 6). HLA-DQ5 ist ebenfalls häufig bei Patienten mit Mooren-Ulkus 6). Neuere Proteomik-Studien deuten darauf hin, dass Anti-Citrullin-Protein-Antikörper (ACPA, Anti-CCP) ein immunologisches Merkmal des Mooren-Ulkus sind 7).
Per Definition ist das Mooren-Ulkus ein peripheres Hornhautulkus ohne zugrunde liegende Kollagenose. Periphere Hornhautulzera im Rahmen von Kollagenosen wie rheumatoider Arthritis sind eine separate Krankheitsgruppe, die abgegrenzt werden muss und sich durch das Vorliegen von Skleritis, Immunkomplexablagerungen (Typ-III-Allergie) und Vaskulitis auszeichnet 11). Beim Mooren-Ulkus wird eine Typ-II-Allergie (Autoantikörper gegen das Hornhautepithel) angenommen, was sich vom Pathomechanismus der kollagenoseassoziierten peripheren Ulzera unterscheidet.
Die Diagnose des Mooren-Ulkus ist eine Ausschlussdiagnose 3). Voraussetzung ist das Fehlen von Augeninfektionen und systemischen Erkrankungen, die ein peripheres Hornhautulkus verursachen können. Die Spaltlampenuntersuchung zeigt ein sichelförmiges peripheres Hornhautulkus mit unterminiertem zentralem Rand, und serologische Untersuchungen schließen eine Kollagenose aus.
Um andere Ursachen einer peripheren ulzerativen Keratitis (PUK) auszuschließen, werden folgende Untersuchungen durchgeführt 11).
Periphere ulzerative Hornhauterkrankungen haben vielfältige Ätiologien, und es ist wichtig, eine systemische Vaskulitis nicht zu übersehen 11).
| Differenzialdiagnose | Unterscheidungsmerkmale |
|---|---|
| Terrien-Margendegeneration | Nicht entzündlich, klare Zone, Lipidablagerungen |
| Katarrales Hornhautgeschwür | Klare Zone 1–2 mm, begleitende Blepharitis |
| Rheumatoide Arthritis-assoziierte PUK | Begleitende Skleritis, Hornhauteinschmelzung |
| Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) | GPA-assoziierte PUK, Rezidiv von Skleritis/Orbitaentzündung 9) |
| Systemischer Lupus erythematodes | ANA-positiv, Multiorganbeteiligung |
| Polyarteriitis nodosa | Vaskulitis, Netzhautarterienverschluss |
| Rezidivierende Polychondritis | Entzündung von Ohr- und Nasenknorpel |
| Pelluzide marginale Degeneration | Inferiore Hornhautverdünnung, nicht-entzündlich |
| Senile Furchendegeneration | Ältere Patienten, Verdünnung zwischen Arcus senilis und Limbus |
Die Terrien’sche Marginaldegeneration ist eine schmerzlose, nicht-entzündliche periphere Hornhautverdünnung, die sich deutlich vom Mooren-Ulkus unterscheidet. Sie beginnt meist im oberen Hornhautbereich und weist eine klare Zone zwischen der Läsion und dem Limbus auf. Es zeigen sich oberflächliche Neovaskularisation und Lipidablagerungen, jedoch kein Epitheldefekt. Der Verlauf ist langsam. Das Mooren-Ulkus geht mit starken Schmerzen und Entzündung einher, hat keine klare Zone und zeigt einen unterminierten Ulkusrand.
Die Behandlung beginnt mit einer lokalen Therapie und wird je nach Ansprechen schrittweise auf systemische oder chirurgische Therapie erweitert. Bei fehlender Wirksamkeit muss die Behandlung innerhalb weniger Wochen bis Monate intensiviert werden.
Die erste Wahl sind steroidhaltige Augentropfen. Sie können durch immunsuppressive Augentropfen oder subkonjunktivale Injektionen ergänzt werden.
Indiziert, wenn die Progression durch lokale Therapie nicht kontrolliert werden kann oder bei beidseitigem Befall.
Sie wird durchgeführt, wenn durch lokale oder systemische Therapie keine Remission erreicht werden kann.
Postoperativ werden Steroid- und Immunsuppressiva-Augentropfen sowie systemische Verabreichung fortgesetzt, um Abstoßungsreaktionen zu unterdrücken. Das langfristige Tragen von therapeutischen weichen Kontaktlinsen ist erforderlich, und es erfolgt eine Überwachung auf epitheliale Abstoßung und Steroidglaukom.
Die Brown-Operation ist eine Konjunktivektomie entlang des Ulkus. Die hyperämische Konjunktiva wird auf etwa 2 Stunden auf jeder Seite des Ulkus, 3–4 mm breit vom Hornhautlimbus, reseziert. Beim Mooren-Ulkus fördert die Immunzellinfiltration aus dem Konjunktivalgewebe das Fortschreiten des Ulkus, daher wird durch Unterbrechung dieser Quelle die Krankheitsaktivität kontrolliert. Die Keratoepithelioplastik wird als Hilfsmittel zur Blockierung des erneuten Eindringens der pathologischen Konjunktiva beschrieben15).
Bei der Entstehung des Mooren-Ulkus spielt eine Autoimmunreaktion gegen das verborgene Antigen „Calgranulin C“, das von Keratinozyten des Hornhautstromas exprimiert wird, eine zentrale Rolle 5). Calgranulin C ist auch in polymorphkernigen Neutrophilen des zirkulierenden Blutes vorhanden.
Wenn Calgranulin C nach einem Hornhauttrauma, einer Infektion oder einer Operation freigelegt wird, präsentieren es Antigen-präsentierende Zellen des Hornhautlimbus über HLA-Klasse-II-Moleküle an T-Zellen und sensibilisieren diese 5). Bei prädisponierten Personen kann es mit zunehmendem Alter spontan zur Antigenexposition kommen.
Auf der Oberfläche von Helminthen wurden Rezeptoren für Calgranulin C entdeckt, und es wird eine molekulare Mimikry durch Kreuzreaktion mit Helminthen-Antigenen vermutet 5). Eine Studie in Südindien zeigte, dass eine Hakenwurminfektion ein signifikanter Risikofaktor für das Mooren-Ulkus ist 19). Die starke Assoziation mit HLA-DR17 und HLA-DQ2 weist auf eine genetische Prädisposition hin 6).
Nach der Sensibilisierung zerstören sowohl humorale als auch zelluläre Immunreaktionen die Hornhaut. Im Serum der Patienten finden sich zirkulierende IgG gegen das Hornhaut- und Bindehautepithel, und es wurden auch an das Bindehautepithel gebundene Antikörper und Komplement nachgewiesen 17). Ein erhöhter Serum-IgA-Spiegel wurde ebenfalls berichtet.
Die Komplementaktivierung führt zur Infiltration von Neutrophilen, die degranulieren und Kollagenase freisetzen 18). Die Kollagenase zerstört das Hornhautstroma, wodurch weitere denaturierte Hornhautantigene freigelegt werden, was eine positive Rückkopplung erzeugt, die die Immunreaktion aufrechterhält. Es wurde experimentell gezeigt, dass die Kollagenaseaktivität durch Steroide gehemmt wird, was die pharmakologische Grundlage der Steroidtherapie darstellt 18).
In Bindehaut- und Hornhautproben finden sich neben lymphozytären Infiltraten auch Neutrophile, Eosinophile, Plasmazellen und Mastzellen 7). Im betroffenen Bindehautgewebe werden hohe Spiegel proteolytischer Enzyme nachgewiesen. Eine erhöhte NF-κB-Aktivität wurde ebenfalls berichtet.
Im oberflächlichen Stroma finden sich Infiltrate von Plasmazellen und Lymphozyten sowie Neovaskularisation. In der mittleren Schicht sind Kollagenlamellen ungeordnet und Fibroblasten hyperaktiv. Das tiefe Stroma weist Makrophageninfiltrate auf 7). Am fortschreitenden Rand des Ulkus ist eine Neutrophileninfiltration mit Degranulation ein charakteristischer Befund. Die angrenzende Bindehaut zeigt Epithelhyperplasie und subkonjunktivale Infiltrate von Lymphozyten und Plasmazellen.
