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角膜與外眼

莫倫潰瘍

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是莫倫潰瘍？

Section titled “1. 什麼是莫倫潰瘍？”

莫倫潰瘍（Mooren ulcer）是一種發生在角膜周邊部、原因不明的進行性角膜潰瘍，也稱為蠶食性角膜潰瘍。被認為是對某種角膜抗原的自體免疫性疾病。針對角膜上皮細胞的自體抗體介導的II型過敏反應機制是病理核心。

在角膜緣2-3毫米內的角膜淺層1/3出現灰色腫脹，在4-12個月內沿圓周方向和中央方向進展1)。潰瘍前緣呈突出的潛掘狀深溝狀邊緣。與卡他性角膜潰瘍的重要鑑別點在於潰瘍與角膜緣之間沒有透明帶。

潰瘍底部有血管侵入，並向潛掘狀邊緣的基部延伸1)。但不會超過潰瘍的進展邊緣。角膜破壞通常僅限於基質組織，後彈力層和內皮保持完整1)。

鄰近鞏膜無發炎。這是與類風濕關節炎等膠原病相關的周邊部角膜潰瘍最重要的鑑別點。

這是一種罕見疾病，在中國的發生率估計約為0.03%2)。在非洲南部、中部和印度等南半球更常見，提示存在遺傳或地理易感性2)。ICD-10編碼為H16.0。

Q 莫倫潰瘍的三種臨床類型是什麼？
A

根據Watson分類，分為以下三型。第1型（單側型）發生於60歲以上人群，伴有劇烈疼痛。第2型（雙側侵襲型）發生於14至40歲的年輕人，治療抵抗，預後不良。第3型（雙側緩慢進展型）發生於55歲左右，炎症輕微，可能自癒1)。

2. 主要症狀和臨床發現

Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

主要主訴為劇烈眼痛。伴有畏光、流淚和充血3)。視力下降由虹膜炎、中央角膜病變或不規則散光引起。約三分之一的病例為雙側3)。常見於青壯年突然發病，進展迅速。

臨床發現

Section titled “臨床發現”
  • 新月形周邊潰瘍：沿角膜緣的弧形潰瘍。好發於顳側和鼻側（瞼裂區角膜）3)
  • 潛掘狀中央邊緣：潰瘍進展緣呈深隧道樣外觀。這是莫倫潰瘍最具特徵性的發現。
  • 灰白色細胞浸潤：沿角膜緣的強烈弧形浸潤
  • 潰瘍底血管侵入：新生血管從角膜緣向潰瘍底進展1)
  • 強烈睫狀充血：不超過角膜緣外3毫米1)
  • 不合併鞏膜炎（即使合併也輕微）

隨著進展，形成完全周邊潰瘍，完全環繞角膜周邊，留下混濁的「中央島」3)。最終角膜基質被纖維血管膜取代。晚期病例可能發生角膜穿孔。Srinivasan等人將潰瘍進展模式分為三型：部分周邊型、完全周邊型和全角膜潰瘍型3)。

第1型：單側型

好發年齡：60歲以上

特徵：非常劇烈的疼痛。向角膜周圍擴散，留下厚而不透明的中央角膜

血管表現：淺層血管無灌注為特徵。可見深層角膜緣血管的嚴重滲漏

預後：實質消失後疼痛減輕，但角膜移植後容易復發

第2型：雙側侵襲性

好發年齡：14～40歲

特徵：疼痛較第1型輕。角膜實質內灰色斑點聚集，形成典型潰瘍

血管表現：淺層血管叢擴張但血流維持。可見深層血管滲漏和新生血管

預後：治療抵抗，穿孔多，預後不良

第3型（雙側緩慢進行性）在50歲中期發病，表現為無炎症的角膜溝形成。緩慢進展，但也有自然治癒的病例1)。

眼前段光學相干斷層掃描（AS-OCT）可用於評估角膜變薄的模式（弓形、蟹爪狀）。也用於監測治療反應4)。

3. 原因和風險因素

Section titled “3. 原因和風險因素”

病因

Section titled “病因”

莫倫潰瘍的病因不明，但支持自體免疫基礎的證據不斷累積。經典上被認為是涉及角膜上皮自體抗體的II型過敏反應。

針對角膜基質角質形成細胞表現的鈣衛蛋白C（calgranulin C）的自體免疫反應被認為起核心作用5)。正常情況下隱藏的抗原鈣衛蛋白C在創傷或感染後暴露，導致致敏。該分子也存在於循環中的多形核白血球中5)。

與特定HLA等位基因的關聯也有報告。Taylor等人的研究發現，83%的Mooren潰瘍患者HLA-DR17陽性，83%為HLA-DQ2陽性，顯著高於對照組（5-40%）6)。HLA-DQ5在Mooren潰瘍患者中也較常見6)。近年的蛋白質體學研究提示，抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA，抗CCP抗體）可能是Mooren潰瘍的免疫學特徵7)。

風險因子

Section titled “風險因子”
  • 角膜手術：有報告指出囊外白內障摘除術後發病的病例；在南印度的一項242眼研究中，36眼在白內障手術後發病3)
  • 外傷：角膜抗原暴露可能成為誘因
  • 鉤蟲/蠕蟲感染：獅子山的一項研究發現，患者組的鉤蟲抗體效價顯著高於對照組8)。南印度的一項病例對照研究也結合血清學檢查確認了鉤蟲感染是風險因子10)
  • 壞疽性膿皮症：提示可能存在共同的中性球發炎病因
  • 懷孕：有報告指出，特別是在已有翼狀贅肉的情況下，可能出現侵襲性較強的病程
  • 既往眼部感染
Q Mooren潰瘍與膠原病有關係嗎？
A

Mooren潰瘍在定義上是指不伴隨膠原病的周邊部角膜潰瘍。類風濕性關節炎等膠原病相關的周邊部角膜潰瘍屬於需要鑑別的另一類疾病，可透過合併鞏膜炎、免疫複合物沉積（III型過敏）和血管炎的存在來區分11)。Mooren潰瘍被認為涉及II型過敏（針對角膜上皮的自體抗體），其病理機制與膠原病性周邊部潰瘍不同，需注意鑑別。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

診斷標準

Section titled “診斷標準”

Mooren潰瘍的診斷屬於排除性診斷3)。需要排除引起周邊部角膜潰瘍的眼部感染和全身性疾病。裂隙燈顯微鏡檢查可見新月形周邊部角膜潰瘍，中央邊緣呈潛掘狀，血清學檢查排除膠原病。

臨床檢查

Section titled “臨床檢查”

為排除周邊潰瘍性角膜炎（PUK）的其他原因，需進行以下檢查11)。

  • 全血細胞計數（包括分類）、血小板計數、紅血球沉降速率（ESR）
  • 類風濕因子（RF）、抗CCP抗體（ACPA）
  • 抗核抗體（ANA）、抗嗜中性球細胞質抗體（ANCA，c-ANCA/p-ANCA）
  • 補體結合試驗、循環免疫複合物
  • 肝功能檢查、BUN/肌酸酐、尿液檢查
  • 血清蛋白電泳
  • VDRL/FTA-ABS（梅毒檢查）
  • 角膜刮除培養（排除細菌、真菌、棘阿米巴、單純疱疹）

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

周邊角膜潰瘍性疾病有多種病因，重要的是不要遺漏全身性血管炎11)。

鑑別疾病鑑別要點
Terrien邊緣變性非炎症性、透明帶、脂肪沉積
卡他性角膜潰瘍透明帶1-2 mm，合併眼瞼緣炎
類風濕關節炎相關性PUK合併鞏膜炎、角膜溶解
肉芽腫性多血管炎（GPA）GPA相關性PUK、鞏膜炎/眼眶炎症復發9)
系統性紅斑狼瘡ANA陽性、多器官病變
結節性多動脈炎血管炎、視網膜動脈閉塞
復發性多軟骨炎耳廓/鼻軟骨炎症
透明性邊緣變性角膜下方變薄、非炎症性
老年性溝狀變性老年人、老年環與角膜緣之間的變薄
Q 如何與Terrien邊緣變性進行鑑別？
A

Terrien邊緣變性是一種無痛、非發炎性的周邊角膜變薄，與Mooren潰瘍有很大不同。Terrien變性通常從角膜上方開始，與角膜緣之間有一個透明帶。可見淺層新生血管和脂肪沉積，但無上皮缺損。進展也緩慢。Mooren潰瘍伴有劇烈疼痛和發炎，無透明帶，並呈現潛掘狀潰瘍邊緣。

5. 標準治療

Section titled “5. 標準治療”

治療從局部治療開始，根據反應逐步進展到全身治療和手術。對於無效病例，需要在數週至數月內加強治療。

局部治療

Section titled “局部治療”

一線治療是類固醇眼藥水。可用免疫抑制劑眼藥水或結膜下注射加強治療。

  • 類固醇眼藥水：頻繁滴用倍他米松等，以實現局部免疫抑制
  • 0.05%環孢素眼藥水：院內自製使用（市售免疫抑制劑眼藥水為仿單外使用）
  • 他克莫司眼藥水：在難治性病例中有療效報導，但未納入健保
  • 結膜下類固醇注射：將0.4 mL地塞米松注射液注射到潰瘍附近的結膜充血區域
  • 抗生素眼藥水：合併使用以預防繼發感染
  • 干擾素α2a眼藥水：在病例報告層級顯示有效性14)

全身治療

Section titled “全身治療”

適用於局部治療無法控制進展或雙眼病例。

  • 口服類固醇：起始劑量潑尼松龍1–1.5 mg/kg/天（或潑尼松40 mg/天），然後逐漸減量
  • 抗代謝藥物：環磷醯胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤（均為日本健保不給付）
  • 抗TNF-α抗體：有報告指出英夫利西單抗（類克®）和阿達木單抗（復邁®）對難治性蠶蝕性角膜潰瘍有效12)13)
  • 利妥昔單抗等生物製劑：最難治病例的個案報告正在累積中

外科治療

Section titled “外科治療”

當局部及全身治療無法獲得緩解時施行手術。

  • 結膜切除術（Brown手術）：沿潰瘍從角膜緣切除3-4毫米寬的充血結膜。從潰瘍兩端各切除約2個鐘點範圍。透過切斷結膜組織的免疫細胞浸潤來控制病情。
  • 角膜上皮成形術：使用捐贈者角膜片阻斷病理性結膜侵入的手術。木下等人連續20隻眼的病例中，18隻眼（90%）術後迅速完全緩解，復發者經追加治療得到控制15)
  • 板層角膜移植術：在無法避免角膜穿孔時施行。用高爾夫刀充分刮除潰瘍底部的增生組織後進行移植。
  • 羊膜移植：作為輔助治療，有有效和無效兩種報告16)

術後繼續使用類固醇和免疫抑制劑點眼及全身給藥以抑制排斥反應。需要長期配戴治療性軟式隱形眼鏡，並監測上皮型排斥反應和類固醇性青光眼。

Q Brown手術是什麼樣的手術？
A

Brown手術是沿潰瘍的結膜切除術。從潰瘍兩端各約2個鐘點範圍，從角膜緣切除3-4毫米寬的充血結膜。在蠶蝕性角膜潰瘍中，結膜組織的免疫細胞浸潤促進潰瘍進展，因此切斷其供應可控制病情。角膜上皮成形術被報告為阻斷病理性結膜再侵入的輔助手段15)。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

自體免疫假說

Section titled “自體免疫假說”

Mooren潰瘍的發生中，針對角膜基質角質形成細胞表現的隱藏抗原鈣衛蛋白C的自體免疫反應扮演核心角色5)。鈣衛蛋白C也存在於循環血液中的多形核白血球。

角膜外傷、感染或手術後，鈣衛蛋白C暴露，角膜緣的抗原呈現細胞透過HLA第二類分子將其呈現給T細胞並使其致敏5)。在有易感因素的人中，隨著年齡增長，抗原也可能自發暴露。

分子流行病學

Section titled “分子流行病學”

在蠕蟲表面發現了鈣衛蛋白C的受體，推測存在透過蠕蟲抗原交叉反應引起的分子擬態5)。南印度的一項研究表明，鉤蟲感染是Mooren潰瘍的顯著風險因子19)。與HLA-DR17和HLA-DQ2的強關聯顯示存在遺傳易感性6)。

免疫反應與組織破壞

Section titled “免疫反應與組織破壞”

致敏後，體液免疫和細胞免疫共同破壞角膜。患者血清中存在針對角膜和結膜上皮的循環IgG，並檢測到結合於結膜上皮的抗體和補體17)。血清IgA水平升高也有報告。

補體活化導致嗜中性球浸潤、去顆粒並釋放膠原酶18)。膠原酶破壞角膜基質，變性的角膜抗原進一步暴露，形成正回饋，使免疫反應持續。實驗顯示，類固醇可抑制膠原酶活性，這為類固醇治療提供了藥理學依據18)。

組織病理學所見

Section titled “組織病理學所見”

在結膜和角膜檢體中，除淋巴球浸潤外，還可見嗜中性球、嗜酸性球、漿細胞和肥大細胞7)。受影響的結膜組織中檢測到高水平的蛋白質分解酶。NF-κB活性升高也有報告。

淺層基質可見漿細胞和淋巴球浸潤及新生血管。中層可見膠原板層紊亂和過度活躍的纖維母細胞。深層基質有巨噬細胞浸潤7)。潰瘍進展邊緣伴有去顆粒的嗜中性球浸潤是特徵性表現。鄰近結膜可見上皮增生和結膜下淋巴球及漿細胞浸潤。

7. 參考文獻

Section titled “7. 參考文獻”
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