قرحة مورين (Mooren ulcer) هي قرحة قرنية تقدمية مجهولة السبب تحدث في الجزء المحيطي من القرنية. تُعرف أيضًا باسم قرحة القرنية الآكلة. يُعتقد أنها مرض مناعي ذاتي ضد بعض مستضدات القرنية. تلعب الأجسام المضادة الذاتية ضد الخلايا الظهارية للقرنية دورًا في آلية الحساسية من النوع الثاني التي تشكل أساس المرض.
يحدث تورم رمادي في الثلث السطحي من القرنية ضمن 2-3 مم من حافة القرنية، ويتقدم في الاتجاه المحيطي والمركزي على مدى 4-12 شهرًا 1). تتميز حافة القرحة ببروز عميق يشبه النفق (undermined). عدم وجود منطقة شفافة بين القرحة والحوف هو نقطة تمييز مهمة عن قرحة القرنية النزلية.
تغزو الأوعية الدموية قاع القرحة وتتقدم نحو قاعدة الحافة المتقرحة 1). ومع ذلك، لا تتجاوز الحافة المتقدمة للقرحة. يقتصر تدمير القرنية عمومًا على النسيج الحشوي فقط، بينما تبقى غشاء ديسيميه والبطانة سليمة 1).
لا يُلاحظ التهاب في الصلبة المجاورة. هذه هي أهم نقطة تمييز عن قرحة القرنية المحيطية المرتبطة بأمراض الكولاجين مثل التهاب المفاصل الروماتويدي.
مرض نادر، يُقدر معدل حدوثه في الصين بحوالي 0.03% 2). وهو أكثر شيوعًا في جنوب ووسط أفريقيا والهند وغيرها من مناطق نصف الكرة الجنوبي، مما يشير إلى وجود استعداد وراثي أو جغرافي 2). رمز ICD-10 هو H16.0.
وفقًا لتصنيف واتسون، تُصنف إلى ثلاثة أنواع. النوع الأول (أحادي الجانب) يحدث في سن 60 عامًا أو أكثر ويصاحبه ألم شديد. النوع الثاني (ثنائي الجانب عدواني) يحدث في الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 14 و40 عامًا، وهو مقاوم للعلاج وسيئ الإنذار. النوع الثالث (ثنائي الجانب بطيء التقدم) يحدث في منتصف الخمسينيات، مع التهاب خفيف وقد يشفى تلقائيًا 1).
ألم شديد في العين هو الشكوى الرئيسية. ويصاحبه رهاب الضوء، الدمع، واحمرار العين 3). انخفاض الرؤية ناتج عن التهاب القزحية، آفات القرنية المركزية، أو اللابؤرية غير المنتظمة. حوالي ثلث الحالات تكون ثنائية الجانب 3). يبدأ فجأة لدى المرضى الشباب ومتوسطي العمر، وغالبًا ما يكون سريع التقدم.
مع التقدم، تصبح القرحة محيطية كاملة تحيط بالقرنية، تاركة “جزيرة مركزية” معتمة 3). في النهاية، يُستبدل النسيج القرني بغشاء ليفي وعائي. في الحالات المتقدمة، قد يحدث ثقب في القرنية. صنف سرينيفاسان وآخرون أنماط تقدم القرحة إلى ثلاثة: محيطي جزئي، محيطي كامل، وقرحة كاملة للقرنية 3).
النوع الأول: أحادي الجانب
العمر الشائع: 60 سنة فما فوق
السمات: ألم شديد جدًا. ينتشر حول القرنية، تاركًا قرنية مركزية سميكة غير شفافة
العلامات الوعائية: نقص تروية الأوعية السطحية هو السمة المميزة. تسرب شديد من الأوعية الهامشية العميقة للقرنية
الإنذار: يخف الألم بعد اختفاء النسيج الحشوي، لكنه عرضة للتكرار بعد زرع القرنية
النوع الثاني: ثنائي الجانب عدواني
العمر الشائع: 14-40 سنة
السمات: الألم أقل حدة من النوع الأول. تتجمع بقع رمادية في حشوة القرنية لتشكل قرحة نموذجية
العلامات الوعائية: تتوسع الضفائر الوعائية السطحية لكن يبقى تدفق الدم محافظًا عليه. يُلاحظ تسرب من الأوعية العميقة وأوعية جديدة
الإنذار: مقاوم للعلاج، مع ثقوب كثيرة، وإنذار سيئ
النوع الثالث (ثنائي الجانب بطيء التقدم) يظهر في منتصف الخمسينيات، ويتميز بتكوين أخدود في القرنية دون التهاب. يتقدم ببطء لكن هناك حالات شفاء تلقائي 1).
التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT) مفيد لتقييم نمط ترقق القرنية (مقوس، مخلب السلطعون). يُستخدم أيضًا لمراقبة الاستجابة للعلاج 4).
مسببات قرحة مورين غير معروفة، لكن الأدلة المتراكمة تشير إلى أساس مناعي ذاتي. تقليديًا، تُصنف كرد فعل تحسسي من النوع الثاني بوساطة أجسام مضادة ذاتية ضد ظهارة القرنية.
يُعتقد أن التفاعل المناعي الذاتي ضد الكالغرانولين C (calgranulin C) الذي تعبر عنه الخلايا الكيراتينية في حشوة القرنية يلعب دورًا مركزيًا 5). عادةً ما يكون الكالغرانولين C مستضدًا مخفيًا، لكنه يتعرض بعد إصابة أو عدوى، مما يؤدي إلى التحسس. يوجد هذا الجزيء أيضًا في كريات الدم البيضاء متعددة النوى في الدورة الدموية 5).
كما تم الإبلاغ عن ارتباط مع بعض أليلات HLA. في دراسة تايلور، كان 83% من مرضى قرحة مورين إيجابيين لـ HLA-DR17 و83% لـ HLA-DQ2، وهي نسبة أعلى بكثير مقارنة بالمجموعة الضابطة (5-40%) 6). كما أن HLA-DQ5 أكثر شيوعًا لدى مرضى قرحة مورين 6). تشير دراسات البروتيوميات الحديثة إلى أن الأجسام المضادة للبروتينات السيترولينية (ACPA، الأجسام المضادة لـ CCP) هي سمة مناعية لقرحة مورين 7).
قرحة مورين، بحكم تعريفها، هي قرحة قرنية محيطية لا ترتبط بأمراض الكولاجين. يجب تمييز قرحة القرنية المحيطية المصاحبة لأمراض الكولاجين مثل التهاب المفاصل الروماتويدي كمجموعة مرضية منفصلة، وتتميز بوجود التهاب الصلبة، وترسب المعقدات المناعية (فرط الحساسية من النوع الثالث)، ووجود التهاب الأوعية الدموية 11). يُعتقد أن قرحة مورين تنطوي على فرط حساسية من النوع الثاني (أجسام مضادة ذاتية ضد ظهارة القرنية)، وتختلف آليتها المرضية عن القرحة المحيطية المرتبطة بأمراض الكولاجين.
تشخيص قرحة مورين هو تشخيص بالاستبعاد 3). يجب استبعاد وجود عدوى العين أو أمراض جهازية تسبب قرحة القرنية المحيطية. يتم تأكيد وجود قرحة قرنية محيطية هلالية ذات حافة مركزية متقرحة باستخدام المصباح الشقي، ويتم استبعاد أمراض الكولاجين من خلال الفحوصات المصلية.
لاستبعاد الأسباب الأخرى لالتهاب القرحة المحيطي (PUK)، يتم إجراء الفحوصات التالية11).
تتنوع مسببات أمراض قرحة القرنية المحيطية، ومن المهم عدم إغفال التهاب الأوعية الدموية الجهازي11).
| التشخيص التفريقي | نقاط التمييز |
|---|---|
| تنكس تيرين الهامشي | غير التهابي، وجود منطقة شفافة، ترسب دهني |
| قرحة القرنية النزلية | منطقة شفافة 1-2 مم، مصحوبة بالتهاب حافة الجفن |
| قرحة محيطية بالقرنية مرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي | مصحوبة بالتهاب الصلبة، ذوبان القرنية |
| الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (GPA) | قرحة محيطية بالقرنية مرتبطة بـ GPA، انتكاس التهاب الصلبة والتهاب الحجاج 9) |
| الذئبة الحمامية الجهازية | إيجابية الأجسام المضادة للنواة، إصابة متعددة الأعضاء |
| التهاب الشرايين العقدي المتعدد | التهاب الأوعية، انسداد الشريان الشبكي |
| التهاب الغضاريف الناكس | التهاب غضروف الأذن والأنف |
| الحثل الحوفي الشفاف | ترقق القرنية السفلي، غير التهابي |
| الحثل التلمي الشيخوخي | كبار السن، ترقق بين القوس الشيخوخي |
الحثل الحوفي لتيرين هو ترقق قرني محيطي غير مؤلم وغير التهابي، ويختلف بشكل كبير عن قرحة مورين. يبدأ الحثل الحوفي لتيرين عادةً من الجزء العلوي من القرنية، ويوجد شريط شفاف بينه وبين حوف القرنية. يُلاحظ وجود أوعية دموية سطحية وترسبات دهنية، ولكن لا يوجد عيب في الظهارة. كما أن تقدمه بطيء. بينما تتميز قرحة مورين بألم شديد والتهاب، ولا يوجد شريط شفاف، وتظهر حافة القرحة بشكل حفري.
يبدأ العلاج بالعلاج الموضعي، ثم يتدرج إلى العلاج الجهازي أو الجراحي حسب الاستجابة. في الحالات غير المستجيبة، يجب تعزيز العلاج في غضون أسابيع إلى أشهر.
الخيار الأول هو قطرات العين الستيرويدية. يمكن تعزيزها بقطرات العين المثبطة للمناعة أو الحقن تحت الملتحمة.
يُستخدم عندما لا يمكن السيطرة على التقدم بالعلاج الموضعي أو في الحالات الثنائية.
يتم إجراء الجراحة عندما لا يتحقق الشفاء بالعلاج الموضعي أو الجهازي.
بعد الجراحة، يستمر استخدام قطرات الستيرويد ومثبطات المناعة الموضعية والجهازية لمنع رفض الطعم. يلزم ارتداء العدسات اللاصقة اللينة العلاجية لفترة طويلة، ويتم مراقبة رفض الطعم الظهاري والزرق الستيرويدي.
جراحة براون هي استئصال الملتحمة على طول القرحة. يتم استئصال الملتحمة المحتقنة بعرض 3-4 مم من حوف القرنية على مدى حوالي ساعتين من كل طرف من القرحة. في قرحة مورين، يؤدي تسلل الخلايا المناعية من نسيج الملتحمة إلى تقدم القرحة، لذلك يتم التحكم في نشاط المرض عن طريق قطع مصدر الإمداد. تم الإبلاغ عن رأب الظهارة القرنية كوسيلة مساعدة لمنع إعادة غزو الملتحمة المرضية15).
يلعب التفاعل المناعي الذاتي ضد المستضد المخفي “كالغرانولين C” الذي تعبر عنه الخلايا الكيراتينية في سدى القرنية دورًا مركزيًا في تطور قرحة مورين 5). يوجد كالغرانولين C أيضًا في الخلايا متعددة النوى في الدم المنتشر.
عند تعرض كالغرانولين C بعد إصابة أو عدوى أو جراحة القرنية، تقوم الخلايا المقدمة للمستضد في حوف القرنية بعرضه على الخلايا التائية عبر جزيئات HLA من الفئة الثانية وتحسيسها 5). في الأشخاص المهيئين، قد يحدث التعرض التلقائي للمستضد مع تقدم العمر.
تم اكتشاف مستقبلات كالغرانولين C على سطح الديدان الطفيلية، مما يشير إلى محاكاة جزيئية عبر تفاعل تبادلي مع مستضدات الديدان 5). أظهرت دراسة في جنوب الهند أن عدوى الأنكلستوما هي عامل خطر كبير لقرحة مورين 19). يشير الارتباط القوي مع HLA-DR17 وHLA-DQ2 إلى وجود استعداد وراثي 6).
بعد التحسيس، يدمر كل من التفاعل المناعي الخلطي والخلوي القرنية. توجد IgG منتشرة ضد ظهارة القرنية والملتحمة في مصل المرضى، كما تم الكشف عن أجسام مضادة ومتممات مرتبطة بظهارة الملتحمة 17). كما تم الإبلاغ عن ارتفاع مستويات IgA في المصل.
يؤدي تنشيط المتمم إلى تسلل العدلات، التي تتحلل وتطلق الكولاجيناز 18). يدمر الكولاجيناز سدى القرنية، مما يؤدي إلى تعرض مستضدات القرنية المتغيرة بشكل أكبر، مما يخلق حلقة تغذية مرتدة إيجابية تديم التفاعل المناعي. أظهرت التجارب أن نشاط الكولاجيناز يثبط بواسطة الستيرويدات، مما يوفر الأساس الدوائي للعلاج بالستيرويدات 18).
في عينات الملتحمة والقرنية، بالإضافة إلى تسلل الخلايا الليمفاوية، توجد العدلات والحمضات وخلايا البلازما والخلايا البدينة 7). تم الكشف عن مستويات عالية من الإنزيمات المحللة للبروتين في أنسجة الملتحمة المصابة. كما تم الإبلاغ عن زيادة نشاط NF-κB.
في السدى السطحي، يوجد تسلل لخلايا البلازما والخلايا الليمفاوية وتكوين أوعية دموية جديدة. في الطبقة الوسطى، يوجد اضطراب في صفائح الكولاجين وخلايا ليفية مفرطة النشاط. في السدى العميق، يوجد تسلل للبلاعم 7). في حافة القرحة المتقدمة، يعتبر تسلل العدلات المصحوب بإزالة الحبيبات نتيجة مميزة. في الملتحمة المجاورة، يوجد تضخم ظهاري وتحت الملتحمة تسلل للخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما.
