زخم مورن (Mooren ulcer) یک زخم قرنیه پیشرونده با علت ناشناخته است که در قسمت محیطی قرنیه دیده میشود. به آن زخم قرنیه فرسایشی نیز گفته میشود. تصور میشود یک بیماری خودایمنی علیه برخی آنتیژنهای قرنیه باشد. مکانیسم آلرژی نوع II با دخالت آنتیبادیهای خودی علیه سلولهای اپیتلیال قرنیه مرکز پاتوژنز در نظر گرفته میشود.
تورم خاکستری در یک سوم سطحی قرنیه در فاصله ۲ تا ۳ میلیمتری از لبه قرنیه ایجاد میشود و طی ۴ تا ۱۲ ماه به صورت محیطی و مرکزی پیشرفت میکند 1). نوک زخم لبهای عمیق و فرو رفته (undermined) به شکل تونل دارد. عدم وجود ناحیه شفاف بین زخم و لیمبوس نکته مهم تمایز از زخم قرنیه کاتارال است.
در کف زخم عروق نفوذ میکنند و به سمت پایه لبه فرو رفته پیشرفت میکنند 1). اما از لبه پیشرونده زخم فراتر نمیروند. تخریب قرنیه معمولاً محدود به بافت استروما است و غشای دسمه و اندوتلیوم سالم باقی میمانند 1).
صلبیه مجاور التهاب ندارد. این مهمترین نکته تمایز از زخم قرنیه محیطی همراه با بیماریهای کلاژن عروقی مانند آرتریت روماتوئید است.
این یک بیماری نادر است و میزان بروز آن در چین حدود 0.03٪ تخمین زده میشود 2). در جنوب و مرکز آفریقا و هند (نیمکره جنوبی) شایعتر است که نشاندهنده وجود استعداد ژنتیکی یا جغرافیایی است 2). کد ICD-10 آن H16.0 است.
بر اساس طبقهبندی واتسون، به سه نوع زیر تقسیم میشود. نوع ۱ (یکطرفه) در افراد بالای ۶۰ سال رخ میدهد و با درد شدید همراه است. نوع ۲ (دو طرفه تهاجمی) در جوانان ۱۴ تا ۴۰ ساله رخ میدهد، به درمان مقاوم است و پیشآگهی بدی دارد. نوع ۳ (دو طرفه با پیشرفت آهسته) در اواسط دهه پنجم زندگی رخ میدهد، التهاب خفیف است و گاهی خودبهخود بهبود مییابد 1).
شکایت اصلی درد شدید چشم است. با فتوفوبی، اشکریزش و پرخونی همراه است 3). کاهش بینایی ناشی از ایریت، ضایعه مرکزی قرنیه یا آستیگماتیسم نامنظم است. حدود یکسوم موارد دوطرفه هستند 3). شروع ناگهانی در بیماران جوان تا میانسال و سیر سریع پیشرونده شایع است.
با پیشرفت، زخم محیطی کامل ایجاد میشود که کل محیط قرنیه را در بر میگیرد و یک «جزیره مرکزی» کدر باقی میگذارد 3). در نهایت استرومای قرنیه با غشای فیبروواسکولار جایگزین میشود. در موارد پیشرفته ممکن است سوراخ شدن قرنیه رخ دهد. سرینیواسان و همکاران الگوی پیشرفت زخم را به سه نوع تقسیم میکنند: محیطی جزئی، محیطی کامل و زخم تمام قرنیه 3).
نوع ۱: یکطرفه
سن شایع: بالای 60 سال
ویژگی: درد بسیار شدید. گسترش در اطراف قرنیه، باقی ماندن قرنیه مرکزی ضخیم و کدر
یافتههای عروقی: عدم پرفیوژن عروق سطحی مشخص است. نشت شدید از عروق لیمبال عمقی دیده میشود
پیشآگهی: پس از ناپدید شدن استروما، درد کاهش مییابد، اما پس از پیوند قرنیه عود شایع است
نوع 2: تهاجمی دوطرفه
سن شایع: 14 تا 40 سال
ویژگی: درد خفیفتر از نوع 1. لکههای خاکستری در استرومای قرنیه جمع شده و زخم معمولی تشکیل میدهند
یافتههای عروقی: شبکه عروق سطحی گشاد میشود اما جریان خون حفظ میشود. نشت از عروق عمقی و رگزایی جدید دیده میشود
پیشآگهی: مقاوم به درمان، سوراخ شدن شایع، پیشآگهی ضعیف
نوع 3 (پیشرونده آهسته دوطرفه) در اواسط دهه 50 زندگی شروع میشود و با ایجاد شیار در قرنیه بدون التهاب همراه است. به آرامی پیشرفت میکند اما موارد بهبود خودبهخودی نیز وجود دارد1).
توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) برای ارزیابی الگوی نازک شدن قرنیه (کمانی، پنجه خرچنگی) مفید است. همچنین برای پایش پاسخ به درمان استفاده میشود4).
علت زخم مورن ناشناخته است، اما شواهد فزایندهای از زمینه خودایمنی وجود دارد. به طور کلاسیک، به عنوان یک واکنش آلرژیک نوع II با دخالت آنتیبادیهای خودی علیه اپیتلیوم قرنیه در نظر گرفته میشود.
تصور میشود واکنش خودایمنی علیه کالگرانولین C (calgranulin C) که توسط کراتینوسیتهای استرومای قرنیه بیان میشود، نقش اصلی را ایفا کند5). کالگرانولین C که معمولاً یک آنتیژن پنهان است، در اثر ضربه یا عفونت در معرض دید قرار گرفته و باعث حساسیت میشود. این مولکول در گلبولهای سفید پلیمورفونوکلئر خون نیز وجود دارد5).
ارتباط با آللهای خاص HLA نیز گزارش شده است. در مطالعه تیلور و همکاران، 83٪ از بیماران مبتلا به زخم مورن HLA-DR17 مثبت و 83٪ HLA-DQ2 مثبت بودند که به طور معنیداری بیشتر از گروه کنترل (5-40٪) بود 6). HLA-DQ5 نیز در بیماران مبتلا به زخم مورن فراوانی بالایی دارد 6). مطالعات پروتئومیکس اخیر نشان میدهد که آنتیبادیهای ضد پروتئین سیترولینه (ACPA، آنتیCCP) به عنوان ویژگی ایمونولوژیک زخم مورن مطرح هستند 7).
زخم مورن طبق تعریف، زخم قرنیه محیطی بدون زمینه بیماری کلاژن عروقی است. زخم قرنیه محیطی همراه با بیماریهای کلاژن عروقی مانند آرتریت روماتوئید گروه بیماریهای متفاوتی هستند که باید افتراق داده شوند و با وجود اسکلریت، رسوب کمپلکس ایمنی (آلرژی نوع III) و واسکولیت مشخص میشوند 11). زخم مورن با آلرژی نوع II (اتوآنتیبادی علیه اپیتلیوم قرنیه) مرتبط است و مکانیسم پاتوفیزیولوژیک متفاوتی با زخم محیطی کلاژن عروقی دارد.
تشخیص زخم مورن یک تشخیص افتراقی است 3). شرط آن عدم وجود عفونت چشمی و بیماری سیستمیک است که باعث زخم قرنیه محیطی میشود. معاینه با لامپ شکاف، زخم قرنیه محیطی هلالی شکل با لبه مرکزی شیاردار را نشان میدهد و بررسی سرولوژیک برای رد بیماری کلاژن عروقی انجام میشود.
برای رد سایر علل کراتیت اولسراتیو محیطی (PUK)، آزمایشهای زیر انجام میشود11).
بیماریهای اولسراتیو قرنیه محیطی علل متنوعی دارند و مهم است که واسکولیت سیستمیک را نادیده نگیریم11).
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| دژنراسیون حاشیهای ترین | غیرالتهابی، وجود ناحیه شفاف، رسوب چربی |
| زخم قرنیه کاتارال | ناحیه شفاف ۱-۲ میلیمتر، همراه با بلفاریت |
| PUK روماتوئید | همراه با اسکلریت، ذوب قرنیه |
| گرانولوماتوز با پلیآنژیت (GPA) | PUK مرتبط با GPA، عود اسکلریت و التهاب اربیت 9) |
| لوپوس اریتماتوز سیستمیک | ANA مثبت، درگیری چندعضوی |
| پلیآرتریت ندوزا | واسکولیت، انسداد شریان شبکیه |
| پلیکندریت عودکننده | التهاب غضروف گوش و بینی |
| دژنراسیون حاشیهای شفاف | نازک شدن قرنیه تحتانی، غیرالتهابی |
| دژنراسیون شیاردار سالخوردگان | افراد مسن، نازک شدن بین قوس قرنیه |
دژنراسیون حاشیهای تیرین یک نازکشدگی محیطی قرنیه بدون درد و غیرالتهابی است که تفاوت زیادی با مورن اولسر دارد. دژنراسیون تیرین معمولاً از قسمت فوقانی قرنیه شروع میشود و یک ناحیه شفاف بین آن و لیمبوس وجود دارد. نئوواسکولاریزاسیون سطحی و رسوب چربی دیده میشود اما نقص اپیتلیال وجود ندارد. پیشرفت آن نیز آهسته است. مورن اولسر با درد شدید و التهاب همراه است، ناحیه شفاف ندارد و لبه اولسر به صورت آویزان (undermined) است.
درمان با درمان موضعی شروع میشود و بسته به پاسخ، به تدریج به درمان سیستمیک و جراحی پیشرفت میکند. در موارد مقاوم، درمان باید ظرف چند هفته تا چند ماه تشدید شود.
خط اول درمان، قطره چشمی استروئیدی است. با قطرههای سرکوبکننده ایمنی یا تزریق زیرملتحمهای تقویت میشود.
در مواردی که پیشرفت با درمان موضعی مهار نشود یا در موارد دوطرفه، اندیکاسیون دارد.
در صورت عدم بهبودی با درمانهای موضعی و سیستمیک انجام میشود.
پس از جراحی، برای جلوگیری از رد پیوند، قطرههای استروئیدی و سرکوبکننده ایمنی و تجویز سیستمیک ادامه مییابد. استفاده طولانی مدت از لنزهای تماسی نرم درمانی ضروری است و رد اپیتلیال و گلوکوم استروئیدی پایش میشود.
جراحی براون برداشتن ملتحمه در امتداد زخم است. ملتحمه پرخون به عرض 3-4 میلیمتر از لیمبوس در محدوده حدود 2 ساعت از هر دو انتهای زخم برداشته میشود. در زخم مورن، نفوذ سلولهای ایمنی از بافت ملتحمه پیشرفت زخم را تسریع میکند، بنابراین با قطع منبع آن، فعالیت بیماری کنترل میشود. کراتواپیتلیوپلاستی به عنوان یک روش کمکی برای مسدود کردن نفوذ مجدد ملتحمه بیمار گزارش شده است15).
در ایجاد زخم مورن، واکنش خودایمنی علیه آنتیژن پنهان «کالگرانولین C» که توسط کراتینوسیتهای استرومای قرنیه بیان میشود، نقش اصلی را ایفا میکند 5). کالگرانولین C همچنین در نوتروفیلهای خون محیطی وجود دارد.
پس از ضربه، عفونت یا جراحی قرنیه، کالگرانولین C در معرض دید قرار میگیرد و سلولهای عرضهکننده آنتیژن در لیمبوس قرنیه آن را از طریق مولکولهای HLA کلاس II به سلولهای T ارائه کرده و باعث حساسیت میشوند 5). در افراد مستعد، با افزایش سن ممکن است به طور خودبهخود آنتیژن در معرض دید قرار گیرد.
گیرندههای کالگرانولین C بر روی سطح کرمهای انگلی یافت شده است و تقلید مولکولی از طریق واکنش متقاطع با آنتیژن کرمها نیز مطرح شده است 5). مطالعهای در جنوب هند نشان داده است که عفونت با کرم قلابدار یک عامل خطر معنیدار برای زخم مورن است 19). ارتباط قوی با HLA-DR17 و HLA-DQ2 نشاندهنده وجود استعداد ژنتیکی است 6).
پس از حساس شدن، هر دو واکنش ایمنی هومورال و سلولی قرنیه را تخریب میکنند. IgG در گردش علیه اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه در سرم بیماران یافت میشود و آنتیبادیها و کمپلمان متصل به اپیتلیوم ملتحمه نیز شناسایی شده است 17). افزایش سطح IgA سرم نیز گزارش شده است.
فعال شدن کمپلمان باعث نفوذ نوتروفیلها میشود که دگرانوله شده و کلاژناز آزاد میکنند 18). کلاژناز استرومای قرنیه را تخریب میکند و آنتیژنهای قرنیه تخریب شده بیشتر در معرض دید قرار میگیرند و یک بازخورد مثبت ایجاد میکنند که واکنش ایمنی را تداوم میبخشد. نشان داده شده است که فعالیت کلاژناز توسط استروئیدها مهار میشود که مبنای فارماکولوژیک درمان با استروئیدها است 18).
در نمونههای ملتحمه و قرنیه، علاوه بر نفوذ لنفوسیتها، نوتروفیلها، ائوزینوفیلها، سلولهای پلاسما و ماست سلها نیز مشاهده میشود 7). سطوح بالایی از آنزیمهای پروتئولیتیک در بافت ملتحمه مبتلا یافت میشود. افزایش فعالیت NF-κB نیز گزارش شده است.
در استرومای سطحی، نفوذ سلولهای پلاسما و لنفوسیتها و نئوواسکولاریزاسیون مشاهده میشود. در لایه میانی، به هم ریختگی لایههای کلاژن و فیبروبلاستهای بیش فعال دیده میشود. در استرومای عمقی، نفوذ ماکروفاژها وجود دارد 7). در لبه پیشرونده زخم، نفوذ نوتروفیلها همراه با دگرانولاسیون یک یافته مشخص است. در ملتحمه مجاور، هیپرپلازی اپیتلیال و نفوذ لنفوسیتها و سلولهای پلاسما در زیر ملتحمه مشاهده میشود.
