酸外傷
作用機轉：使組織蛋白變性、凝固
滲透性：凝固蛋白形成屏障，損傷多侷限於表層
例外：氫氟酸或強酸可深層滲透
結膜及角膜化學性外傷（鹼、酸）
一目瞭然的重點
Section titled “一目瞭然的重點”1. 結膜及角膜的化學外傷是什麼
Section titled “1. 結膜及角膜的化學外傷是什麼”結膜及角膜的化學外傷（chemical burn）是指酸或鹼等化學物質濺入眼睛，導致角膜和結膜受損的疾病。作為眼科急症，需要立即處理。
根據大規模診療登記報告，包括眼化學外傷在內的眼表面燒傷的新診斷率為每10萬人65至78例1)。平均年齡為48歲，但在1歲以下也有一個雙峰峰值1)。鹼性外傷比酸性外傷更常見1)。工作場所受傷最多，在職場眼外傷中僅次於金屬異物，排名第二1)。
致病物質包括酸、鹼、界面活性劑、有機溶劑等各種物質。鹼性物質存在於水泥、熟石灰、生石灰（乾燥劑）、除霉劑、染髮劑等中。酸性物質則以廁所清潔劑（鹽酸）和電池液（硫酸）等為常見原因。
Q
鹼性外傷和酸性外傷哪個更嚴重
A
一般來說，鹼性外傷更為嚴重。鹼性物質具有脂溶性，會皂化細胞膜的脂質導致融解壞死，且不形成屏障，短時間內即可滲入組織深層。氨等物質角膜滲透迅速，氫氧化鈉也能在短時間內到達前房7, 8)。另一方面，弱酸會因表層蛋白變性形成屏障，損傷多侷限於表層。但強酸或氫氟酸具有高深層滲透性，與鹼性物質一樣會造成嚴重損傷。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”輕症病例可見結膜充血與角膜上皮缺損。重症病例角膜整體變性並呈白色混濁。若伴隨結膜壞死，則充血消失，呈現白色水腫狀。此表現看似輕症，需特別注意。
評估角膜上皮缺損時使用螢光素染色。若角結膜上皮廣泛受損，整體可能均勻淺染，看似無上皮缺損。
| 評估項目 | 表現 |
|---|---|
| 角膜混濁 | 透明至白色混濁 |
| 輪部損傷 | POV消失與輪部缺血範圍 |
| 結膜壞死 | 無充血的白色水腫 |
重度化學外傷可能引起虹彩炎、白內障、續發性青光眼、眼瞼球粘連、假性翼狀胬肉等併發症。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”酸與鹼的作用機轉
Section titled “酸與鹼的作用機轉”鹼外傷
重症化學外傷中，攻擊案例佔一定比例，曾有氨攻擊導致Roper-Hall分類Grade IV的報告1)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”使用pH試紙測量淚液的pH值。若非中性（pH 7～7.2），應立即進行洗眼。洗眼後20分鐘再次確認pH值，必要時重新沖洗。
嚴重度在洗眼後評估。 觀察角結膜上皮缺損、輪部缺血、結膜壞死。 記錄角膜混濁、前房炎症、眼壓。 初診分類用於判斷治療強度與重建時機。
| 分類 | 主要評估軸 | 臨床使用方式 |
|---|---|---|
| 木下分類 | POV殘存與結膜壞死 | 推估角膜上皮再生能力與預後 |
| Roper-Hall分類 | 角膜混濁與輪部缺血 | 用於國際文獻中的嚴重度比較 |
| Dua分類 | 輪部受損的時鐘小時數與結膜受損比例 | 將最嚴重病例進行細分層級 |
木下分類是重視角膜緣柵欄（POV）殘留程度的分類。 POV是角膜上皮幹細胞的微環境。 沖洗眼睛後進行螢光素染色。 評估角膜結膜上皮缺損、角膜緣白化、結膜壞死。 Grade 3a與3b的差異很重要。 兩者均伴有全角膜上皮缺損。 差別在於POV是否部分殘留或完全消失。
| 分級 | 主要表現 | 解讀 |
|---|---|---|
| Grade 1 | 僅有結膜充血。無角膜上皮缺損 | 角膜緣幹細胞保留。預後良好 |
| Grade 2 | 結膜充血。部分角膜上皮缺損 | 上皮缺損局限於角膜內。保守治療容易再上皮化 |
| Grade 3a | 結膜部分壞死。全角膜上皮缺損。POV部分殘留 | 角膜緣功能部分保留。再上皮化延遲，但角膜上皮再生可期 |
| Grade 3b | 結膜部分壞死。全角膜上皮缺損。POV完全消失 | 輪部功能喪失。注意結膜侵入、持續性上皮缺損、角膜溶解 |
| Grade 4 | 輪部結膜壞死超過半圈。全角膜上皮缺損。POV完全消失 | 最嚴重。高度LSCD、眼瞼球粘連、角膜穿孔，眼表面重建需求高 |
Grade 1和2的輪部幹細胞得以保留。 預後良好。 Grade 3a仍有POV。 即使全角膜上皮缺損，仍有再生可能。 Grade 3b和4的輪部上皮也消失。 難以再生為透明的角膜上皮。 帶有血管的結膜上皮覆蓋角膜。 在瘢痕期考慮輪部移植或培養上皮細胞片。
Roper-Hall分類與Dua分類
Section titled “Roper-Hall分類與Dua分類”| 分級 | Roper-Hall分類的表現 | 預後 |
|---|---|---|
| I | 角膜上皮病變。無輪部缺血 | 良好 |
| II | 角膜混濁輕微，可見虹膜細節。輪部缺血少於1/3 | 良好 |
| III | 全角膜上皮缺損與實質混濁。虹膜細節不明。輪部缺血1/3至1/2 | 需注意 |
| IV | 角膜白濁嚴重。虹膜、瞳孔看不見。輪部缺血超過1/2 | 不良 |
Dua分類以時鐘小時評估輪部損傷。結膜損傷以面積比例評估。
| Dua分級 | 輪部損傷 | 結膜損傷 |
|---|---|---|
| I | 無 | 無 |
| II | 3小時以下 | 30%以下 |
| III | 大於3點鐘方向且小於等於6點鐘方向 | 大於30%且小於等於50% |
| IV | 大於6點鐘方向且小於等於9點鐘方向 | 大於50%且小於等於75% |
| V | 大於9點鐘方向且小於12點鐘方向 | 大於75%且小於100% |
| VI | 12點鐘方向全周 | 100% |
Roper-Hall分類的Grade IV相當於IV至VI級。適合用於重症病例的分層2, 3)。
評估輪部缺血時，AS-OCTA非常有用。 AS-OCTA是眼前段光學同調斷層掃描血管攝影。 僅靠臨床評估可能低估輪部缺血的程度。 AS-OCTA能提供更客觀的評估4)。
Q
化學外傷的嚴重度分類有何不同？
A
木下分類著重於POV的殘留。 容易預測角膜上皮再生能力。 Roper-Hall分類根據角膜混濁和輪部缺血進行判斷。 Dua分類量化輪部損傷和結膜損傷。 特別適合重症病例的預後評估2, 3)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”初期處理：洗眼
Section titled “初期處理：洗眼”無論化學物質的種類，立即進行洗眼最為重要。洗眼前的時間和洗眼量決定預後6, 7)。
在現場，用自來水流水沖洗至少20分鐘。眼科就診時，在點眼麻醉後，用生理鹽水或乳酸林格氏液沖洗結膜囊。持續沖洗直到pH值中和，嚴重鹼性損傷可能需要30分鐘以上。自來水為低張溶液，會增加水分流入角膜基質，因此在醫療機構中建議使用等張溶液。
在洗眼期間或之後，翻轉上眼瞼。 清除殘留在結膜囊和穹窿部的固體物質。 若石灰或水泥碎片殘留，損傷會持續。 洗眼後20分鐘重新檢查pH值。
急性期的藥物治療
消炎：局部和全身使用類固醇藥物抑制繼發性組織損傷
預防感染：使用抗菌眼藥水
散瞳：使用硫酸阿托品眼藥水預防虹膜炎並減輕疼痛
促進上皮再生：使用透明質酸鈉眼藥水、治療性隱形眼鏡、自體血清眼藥水
抑制角膜溶解：重症病例可輔助使用抗壞血酸、多西環素、檸檬酸
需注意的藥物
NSAID眼藥水：可能延緩上皮修復，原則上應避免使用
含防腐劑眼藥水：為避免抑制再生上皮，建議使用不含防腐劑的製劑
長期使用類固醇：雖可抑制發炎，但可能延緩上皮化或加重角膜溶解
續發性青光眼：使用β阻斷劑或乙醯唑胺控制眼壓
各項治療的證據強度不一。 沖洗是最一致被推薦的處置。 急性期使用類固醇有助於抑制發炎。 但對於重症或上皮缺損持續不退的病例，應在1至2週後開始逐步減量7, 8)。 抗壞血酸、檸檬酸、去氧羥四環素為輔助療法，目的在抑制角膜溶解。 這些證據主要來自動物實驗、病例系列及綜述，並不能取代標準治療7, 8)。
Roper-Hall分類III級以上或木下分類grade 3b以上時，很可能需要追加外科治療。
急性期外科治療：包括壞死組織清除、羊膜移植、以及Tenon囊成形術。羊膜移植旨在促進上皮化及控制發炎，但2022年Cochrane回顧指出，對於中度病例其益處不確定，且未顯示對重症病例有明確效益9)。因此，應根據嚴重度、結膜壞死、輪部缺血及機構經驗個別判斷。Tenon囊成形術是針對輪部及鞏膜缺血，將Tenon囊向前推進至輪部以恢復血管供應的手術，對重症化學外傷的眼球保留手術有效5)。術後再上皮化率高，但最常見的併發症為眼瞼球黏連5)。
瘢痕期外科治療：進行眼表面重建，結合輪部幹細胞移植（自體或異體）、羊膜移植及全層角膜移植。對於雙側重症病例，可透過飛秒雷射輔助的大口徑層狀角膜輪部移植，同時移植輪部幹細胞及角膜基質，已有報告顯示可獲得良好的視力改善10)。
Q
Tenon囊成形術適用於何種情況
A
Tenon囊成形術的主要適應症為重度化學外傷引起的輪部缺血及鞏膜缺血5)。將Tenon囊從眼眶側向前推進至輪部並固定，可恢復缺血區域的血管供應，促進結膜上皮移動。當重症病例出現明確的缺血時施行。但對於360度全周輪部及鞏膜缺血的極重症病例，Tenon囊本身可能也已缺血，效果有限5)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”化學外傷的損傷程度取決於藥劑種類、pH值、濃度、接觸時間及受傷範圍。
鹼性物質透過羥基離子皂化細胞膜的脂質，導致細胞溶解壞死。由於其脂溶性，容易穿過上皮層，在短時間內滲入實質深部。滲入前房的鹼性物質會引起虹膜炎、白內障、青光眼。
酸性物質使組織蛋白變性凝固，形成不溶性蛋白質。這種凝固蛋白起到屏障作用，損傷通常僅限於表層。但氫氟酸具有高滲透性，會導致嚴重的前眼部破壞。
化學外傷後的病程可分為急性期、早期修復期和晚期修復期。急性期會發生角結膜上皮損傷和炎症。若位於角膜緣的角膜上皮幹細胞受損，則難以再生為透明的角膜上皮，結膜上皮會侵入角膜表面（結膜化）。角膜緣缺血會增加角膜緣幹細胞缺乏症（LSCD）的風險，導致角膜瘢痕形成和永久性視力損害1)。杯細胞損傷和黏蛋白減少導致淚膜不穩定、瞼球粘連、結膜囊縮短等也會惡化眼表環境。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”AS-OCTA能夠客觀量化化學外傷急性期的角膜緣缺血，提供比臨床評估更準確的嚴重度判斷和預後預測。AS-OCTA的結果與最終視力預後具有良好的相關性，有望整合到現有的分類系統中4)。
飛秒雷射輔助的大口徑板層角膜緣移植可作為雙眼重度化學外傷的一期手術，同時移植角膜實質和角膜緣幹細胞。與傳統的手動剝離相比，能實現均勻的板層切開，並有良好的視力改善報告10)。
飛秒雷射的應用病例數有限，長期療效的確認需要進一步研究10)。AS-OCTA的標準化及其納入分類系統是未來的課題4)。
8. 參考文獻
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