酸烧伤
作用机制：使组织蛋白变性、凝固
渗透性：凝固蛋白形成屏障，损伤多局限于表层
例外：氢氟酸或强酸可深层渗透
结膜和角膜化学伤（碱·酸）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 结膜和角膜的化学外伤是什么
Section titled “1. 结膜和角膜的化学外伤是什么”结膜和角膜的化学外伤（chemical burn）是指酸、碱等化学物质进入眼睛，导致角膜和结膜受损的疾病。作为眼科急症，需要立即处理。
根据大规模诊疗登记报告，包括眼化学外伤在内的眼表面烧伤的新诊断率为每10万人65～78例1)。平均年龄为48岁，但在1岁以下也有双峰峰值1)。碱外伤比酸外伤更常见1)。工作场所受伤最多，在工作场所眼外伤中仅次于金属异物，位居第二1)。
致病物质包括酸、碱、表面活性剂、有机溶剂等多种。碱性物质存在于水泥、熟石灰、生石灰（干燥剂）、除霉剂、染发剂等中。酸性物质则包括洁厕剂（盐酸）和电池液（硫酸）等。
Q
碱外伤和酸外伤哪个更严重
A
一般来说，碱外伤更严重。碱具有脂溶性，能皂化细胞膜的脂质，引起融解坏死，不形成屏障而在短时间内渗透到组织深层。氨等物质角膜渗透快，氢氧化钠也能在短时间内到达前房7, 8)。而弱酸则因表层蛋白变性形成屏障，损伤多局限于表层。但强酸和氢氟酸渗透性高，与碱一样会造成严重损伤。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”轻症病例可见结膜充血和角膜上皮缺损。重症病例整个角膜变性并呈白色混浊。伴有结膜坏死时，充血消失，呈白色水肿状。此表现看似轻症，需注意。
角膜上皮缺损的评估使用荧光素染色。当角结膜上皮广泛受损时，整体可能均匀浅染，看似无上皮缺损。
| 评估项目 | 所见 |
|---|---|
| 角膜混浊 | 透明至白色混浊 |
| 角膜缘损伤 | POV消失、角膜缘缺血范围 |
| 结膜坏死 | 充血缺失的白色水肿 |
重度化学伤可导致虹膜炎、白内障、继发性青光眼、睑球粘连、假性翼状胬肉等并发症。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”酸与碱的作用机制
Section titled “酸与碱的作用机制”碱烧伤
重症化学伤中，暴力袭击案例占一定比例，有报道氨水袭击导致Roper-Hall分级IV级的病例1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”用pH试纸测量泪液pH值。若非中性（pH 7~7.2），应立即进行洗眼。洗眼后20分钟复查pH，必要时再次冲洗。
严重程度分级
Section titled “严重程度分级”严重程度在洗眼后评估。 观察角结膜上皮缺损、角膜缘缺血、结膜坏死。 记录角膜混浊、前房炎症、眼压。 初诊分级用于判断治疗强度和重建时机。
| 分类 | 主要评估指标 | 临床应用 |
|---|---|---|
| 木下分类 | POV残留与结膜坏死 | 评估角膜上皮再生能力和预后 |
| Roper-Hall分类 | 角膜混浊与角膜缘缺血 | 用于国际文献中的严重程度比较 |
| Dua分类 | 轮部障碍的时钟小时数和结膜损伤比例 | 对最严重病例进行细致分层 |
木下分类是一种重视角膜缘栅栏（POV）残留程度的分类。 POV是角膜上皮干细胞的微环境。 冲洗眼睛后进行荧光素染色。 评估角结膜上皮缺损、角膜缘变白、结膜坏死。 Grade 3a和3b的差异很重要。 两者均伴有全角膜上皮缺损。 区别在于POV是否部分残留或完全消失。
| 分级 | 主要表现 | 解释 |
|---|---|---|
| Grade 1 | 仅结膜充血。无角膜上皮缺损 | 角膜缘干细胞保留。预后良好 |
| Grade 2 | 结膜充血。部分角膜上皮缺损 | 上皮缺损局限于角膜内。保守治疗易再上皮化 |
| Grade 3a | 结膜部分坏死。全角膜上皮缺损。POV部分残留 | 角膜缘功能部分保留。再上皮化延迟但角膜上皮再生可预期 |
| 3b级 | 结膜部分坏死。全角膜上皮缺损。POV完全消失 | 角膜缘功能丧失。注意结膜侵入、持续性上皮缺损、角膜溶解 |
| 4级 | 角膜缘结膜坏死超过半周。全角膜上皮缺损。POV完全消失 | 最严重。高度LSCD、睑球粘连、角膜穿孔，眼表面重建需求高 |
1级和2级保留角膜缘干细胞。 预后良好。 3a级POV残留。 即使全角膜上皮缺损，仍有望再生。 3b级和4级角膜缘上皮也消失。 难以再生为透明角膜上皮。 伴有血管的结膜上皮覆盖角膜。 瘢痕期考虑角膜缘移植或培养上皮细胞片。
Roper-Hall分类和Dua分类
Section titled “Roper-Hall分类和Dua分类”| 分级 | Roper-Hall分类所见 | 预后 |
|---|---|---|
| I | 角膜上皮障碍。无角膜缘缺血 | 良好 |
| II | 角膜混浊轻微，可见虹膜细节。角膜缘缺血小于1/3 | 良好 |
| III | 全角膜上皮缺损和实质混浊。虹膜细节不清晰。角膜缘缺血1/3至1/2 | 需注意 |
| IV | 角膜白斑严重。虹膜、瞳孔不可见。角膜缘缺血超过1/2 | 不良 |
Dua分类以时钟小时评估角膜缘损伤。 结膜损伤以面积比例评估。
| Dua分级 | 角膜缘损伤 | 结膜损伤 |
|---|---|---|
| I | 无 | 无 |
| II | 3个时钟小时或以下 | 30%或以下 |
| III | 超过3点钟方向，不超过6点钟方向 | 超过30%，不超过50% |
| IV | 超过6点钟方向，不超过9点钟方向 | 超过50%，不超过75% |
| V | 超过9点钟方向，小于12点钟方向 | 超过75%，小于100% |
| VI | 12点钟方向全周 | 100% |
Roper-Hall分类的Grade IV对应分为IV~VI级。适用于重症病例的进一步分层2, 3)。
评估角膜缘缺血时，AS-OCTA非常有用。 AS-OCTA是眼前段光学相干断层扫描血管成像。 仅凭临床评估可能低估角膜缘缺血程度。 AS-OCTA能够提供更客观的评估4)。
Q
化学伤严重程度分类有何不同？
A
木下分类关注POV的残留情况。 易于预测角膜上皮再生能力。 Roper-Hall分类根据角膜混浊和角膜缘缺血进行判定。 Dua分类定量评估角膜缘损伤和结膜损伤。 特别适用于重症病例的预后评估2, 3)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”初期处理：洗眼
Section titled “初期处理：洗眼”无论化学物质种类如何，立即进行洗眼最为重要。洗眼前的等待时间和洗眼量决定预后6, 7)。
现场应使用自来水流水冲洗至少20分钟。眼科就诊时，在点眼麻醉后，用生理盐水或乳酸林格液冲洗结膜囊。持续冲洗至pH值中和，重症碱烧伤可能需要30分钟以上。自来水为低渗液，会增加水分进入角膜基质，因此医疗机构中宜使用等渗液。
在洗眼中或洗眼后，翻转上眼睑。 清除残留在结膜囊和穹窿部的固体物。 石灰或水泥碎片残留会导致损伤持续。 洗眼后20分钟重新检查pH值。
急性期药物治疗
消炎：局部和全身使用类固醇药物抑制继发性组织损伤
预防感染：使用抗菌眼药水
散瞳：使用硫酸阿托品眼药水预防虹膜炎并减轻疼痛
促进上皮再生：使用透明质酸钠眼药水、治疗性角膜接触镜、自体血清眼药水
抑制角膜溶解：重症病例可辅助使用抗坏血酸、多西环素、柠檬酸
需注意的药物
NSAID眼药水：可能延迟上皮修复，原则上应避免使用
含防腐剂的滴眼液：为抑制再生上皮，建议使用不含防腐剂的滴眼液
长期使用类固醇：虽然能抑制炎症，但可能延迟上皮化或加重角膜溶解
继发性青光眼：使用β受体阻滞剂或乙酰唑胺控制眼压
不同治疗方法的证据强度各异。 冲洗是最一致推荐的方法。 急性期类固醇有助于抑制炎症。 但对于重症或上皮缺损迁延的病例，应在1~2周后考虑逐渐减量7, 8)。 抗坏血酸、柠檬酸、多西环素是旨在抑制角膜溶解的辅助疗法。 其证据主要来自动物实验、病例系列和综述，不能替代标准治疗7, 8)。
Roper-Hall分级III度以上或木下分级grade 3b以上时，很可能需要追加手术治疗。
急性期手术治疗：包括坏死组织清除、羊膜移植、Tenon囊成形术。羊膜移植旨在促进上皮化和控制炎症，但2022年Cochrane综述显示，对于中度病例其益处不确定，重症病例也未显示明确获益9)。因此，需根据严重程度、结膜坏死、角膜缘缺血及机构经验个体化判断。Tenon囊成形术是针对角膜缘及巩膜缺血，将Tenon囊前移至角膜缘以恢复血供的技术，对重症化学伤的眼球挽救手术有效5)。术后再上皮化率高，但睑球粘连是最常见的并发症5)。
瘢痕期手术治疗：采用角膜缘干细胞移植（自体或同种）、羊膜移植、全层角膜移植联合进行眼表重建。对于双眼重症病例，可通过飞秒激光辅助的大口径板层角膜缘移植，同时移植角膜缘干细胞和角膜基质，已有良好视力改善的报道10)。
Q
Tenon囊成形术适用于哪些情况
A
Tenon囊成形术的主要适应症是重度化学伤伴发的角膜缘缺血和巩膜缺血5)。通过将Tenon囊从眼眶侧前移至角膜缘并固定，可恢复缺血区域的血供并促进结膜上皮迁移。适用于重症病例出现明确缺血时。但对于360度全周角膜缘及巩膜缺血的极重症病例，Tenon囊本身可能已缺血，效果有限5)。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”化学伤的损伤程度取决于药物种类、pH、浓度、接触时间和受伤范围。
碱性物质通过羟基离子皂化细胞膜的脂质，导致细胞溶解坏死。由于其脂溶性，容易穿过上皮层，在短时间内渗透到实质深部。渗透到前房内的碱性物质会引起虹膜炎、白内障和青光眼。
酸性物质使组织蛋白变性凝固，形成不溶性蛋白质。这种凝固蛋白起到屏障作用，损伤通常局限于表层。但氢氟酸渗透性高，会导致严重的前眼部破坏。
化学外伤后的病程分为急性期、早期修复期和晚期修复期。急性期出现角结膜上皮损伤和炎症。如果位于角膜缘的角膜上皮干细胞受损，则难以再生为透明的角膜上皮，结膜上皮会侵入角膜表面（结膜化）。角膜缘缺血会增加角膜缘干细胞缺乏症（LSCD）的风险，导致角膜瘢痕形成和永久性视力障碍1)。杯细胞损伤和黏蛋白减少导致的泪膜不稳定、睑球粘连、结膜囊缩短等也会恶化眼表环境。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”AS-OCTA能够客观量化化学外伤急性期的角膜缘缺血，提供比临床评估更准确的严重程度判断和预后预测。AS-OCTA的结果与最终视力预后相关性良好，有望整合到现有分类体系中4)。
飞秒激光辅助的大口径板层角膜缘移植术，作为双眼重症化学外伤的一期手术，可同时移植角膜实质和角膜缘干细胞。与传统手工分离相比，可实现均匀的板层切开，并报告了良好的视力改善10)。
飞秒激光的应用病例数有限，其长期有效性的确立需要进一步研究10)。AS-OCTA的标准化及其纳入分类体系是未来的课题4)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35.
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