酸烧伤
作用机制：使组织蛋白变性凝固
渗透性：凝固蛋白形成屏障，损伤多局限于表层
例外：氢氟酸和强酸可深部渗透
结膜和角膜的化学外伤（碱·酸）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是结膜和角膜的化学外伤
Section titled “1. 什么是结膜和角膜的化学外伤”结膜和角膜的化学外伤（chemical burn）是由于酸或碱等化学物质进入眼睛而导致角膜和结膜受损的疾病。作为眼科急症需要立即处理。
眼化学外伤的发病率估计为每10万人65~78例1)。平均年龄为48岁，但在1岁以下也有一个双峰峰值1)。碱性外伤比酸性外伤更常见1)。工作场所受伤最为常见，在职业性眼外伤中仅次于金属异物位居第二1)。
致病物质包括酸、碱、表面活性剂、有机溶剂等多种。碱性物质存在于水泥、熟石灰、生石灰（干燥剂）、除霉剂、染发剂等中。酸性物质如厕所清洁剂（盐酸）和电池液（硫酸）等可引起损伤。
Q
碱性外伤和酸性外伤哪个更严重
A
碱烧伤通常更为严重。碱具有脂溶性，可皂化细胞膜脂质导致液化性坏死，且不会形成屏障，短时间内即可渗透到组织深层。氨的渗透性高，可瞬间穿透角膜，氢氧化钠则在数分钟内到达前房。而弱酸通常因表层蛋白质变性形成屏障，损伤多局限于表层。但强酸和氢氟酸具有高深层渗透性，与碱一样可引起严重损伤。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”- 眼痛：轻症表现为异物感，重症伴有剧痛
- 视力下降：由角膜混浊和水肿引起
- 流泪和眼睑痉挛：化学物质刺激引起的反射性反应
轻症可见结膜充血和角膜上皮缺损。重症时整个角膜变性并呈白色混浊。伴有结膜坏死时，结膜无充血并呈白色水肿状。该表现看似轻症，需要加以注意。
角膜上皮缺损的评估使用荧光素染色。当角结膜上皮广泛受损时，整体可能均匀淡染，看似无上皮缺损。
| 评估项目 | 所见 |
|---|---|
| 角膜混浊 | 透明至白色混浊 |
| 角膜缘缺血 | POV消失范围 |
| 结膜坏死 | 充血缺乏的白色水肿 |
重度化学伤可引起虹膜炎、白内障、继发性青光眼、睑球粘连、假性翼状胬肉等并发症。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”酸和碱的作用机制
Section titled “酸和碱的作用机制”碱烧伤
由袭击导致的化学伤常达到Roper-Hall分级IV级，据报道氨袭击造成的预后最严重1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”用pH试纸测量泪液pH值。如非中性（pH 7～7.2），立即进行洗眼。洗眼后20分钟复查pH，必要时再次冲洗。
严重程度分类
Section titled “严重程度分类”严重程度在冲洗后评估。 检查角结膜上皮缺损、角膜缘缺血和结膜坏死。 同时记录角膜混浊、前房炎症和眼压。 初诊分类用于判断治疗强度和重建时机。
| 分类 | 主要评估指标 | 临床用途 |
|---|---|---|
| 木下分类 | 残留POV和结膜坏死 | 评估角膜上皮再生能力和预后 |
| Roper-Hall分类 | 角膜混浊和角膜缘缺血 | 用于国际文献中的严重程度比较 |
| Dua分类 | 角膜缘损伤的钟点范围和结膜损伤比例 | 对最重症病例进行更细致的分层 |
木下分类基于POV的残留情况。 POV是角膜上皮干细胞所在的部位。 荧光素染色可见上皮缺损。 同时确认角膜缘白化和结膜坏死的范围。 Grade 3a和3b是重要的分叉点。 不取决于全角膜上皮缺损的有无。 根据POV是否残留进行判断。
| 分级 | 主要所见 | 解释 |
|---|---|---|
| 1级 | 仅结膜充血。未见角膜上皮缺损 | 角膜缘干细胞得以保留。预后良好 |
| 2级 | 结膜充血。可见部分角膜上皮缺损 | 上皮缺损局限于角膜内。保守治疗容易实现再上皮化。 |
| Grade 3a | 结膜部分坏死。全角膜上皮缺损。POV部分残留。 | 角膜缘功能部分保留。再上皮化延迟，但角膜上皮再生可期。 |
| Grade 3b | 结膜部分坏死。全角膜上皮缺损。POV完全消失。 | 角膜缘功能丧失。注意结膜侵入、持续性上皮缺损、角膜溶解。 |
| Grade 4 | 半周以上的角膜缘结膜坏死。全角膜上皮缺损。POV完全消失。 | 最严重。高度LSCD、睑球粘连、角膜穿孔、眼表面重建的必要性高。 |
Grade 1和2的角膜缘干细胞得以保存。 预后良好。 Grade 3a的POV残留。 即使全角膜上皮缺损也可预期再生。 Grade 3b和4的角膜缘上皮也消失。 透明角膜上皮的再生困难。 伴有血管的结膜上皮覆盖角膜。 瘢痕期考虑角膜缘移植或培养上皮细胞片。
Roper-Hall分类和Dua分类
Section titled “Roper-Hall分类和Dua分类”| 分级 | Roper-Hall 分类的所见 | 预后 |
|---|---|---|
| I | 角膜上皮损伤。无角膜缘缺血 | 良好 |
| II | 角膜混浊轻微，可见虹膜细节。角膜缘缺血少于1/3 | 良好 |
| III | 全角膜上皮缺损和实质混浊。虹膜细节不清。角膜缘缺血1/3至1/2 | 需注意 |
| IV | 角膜高度混浊。虹膜、瞳孔不可见。角膜缘缺血超过1/2 | 不良 |
Dua分类根据钟点位置评估角膜缘受累。 结膜受累按面积百分比评估。
| Dua分级 | 角膜缘受累 | 结膜受累 |
|---|---|---|
| I | 无 | 无 |
| II | 3个钟点或以下 | 30%以下 |
| III | 大于3点钟位，小于等于6点钟位 | 超过30%，小于等于50% |
| IV | 大于6点钟位，小于等于9点钟位 | 超过50%，小于等于75% |
| V | 大于9点钟位，小于12点钟位 | 超过75%，低于100% |
| VI | 12点钟位（全周） | 100% |
Roper-Hall分类中的Grade IV进一步细分为IV至VI级。适用于重症病例的分层1)。
AS-OCTA对于评估角膜缘缺血非常有用。 AS-OCTA即眼前节光学相干断层扫描血管成像。 仅凭临床评估可能会低估角膜缘缺血的程度。 AS-OCTA能够实现更客观的评估2)。
Q
化学伤的重症度分类有哪些不同？
A
木下分类关注POV的残留情况。 易于预测角膜上皮再生能力。 Roper-Hall分类根据角膜混浊和角膜缘缺血进行判定。 Dua分类对角膜缘和结膜损伤进行量化。 特别适用于重症病例的预后评估1)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”初始处理：洗眼
Section titled “初始处理：洗眼”无论化学物质的种类如何，立即进行洗眼是最重要的。洗眼的时间和用量决定预后。
在现场，用自来水冲洗眼睛至少10分钟。就诊眼科时，在滴表麻后，用500〜2,000mL生理盐水充分冲洗结膜囊。严重的碱性外伤需冲洗30分钟以上。由于自来水为低渗液，会增加水分流入角膜基质，因此生理盐水或乳酸林格液更为理想。
急性期药物治疗
消炎：通过局部和全身使用类固醇药物抑制继发性组织损伤。
预防感染：滴用新喹诺酮类抗菌药物
散瞳：使用硫酸阿托品滴眼液预防虹膜炎并减轻疼痛
促进上皮再生：玻璃酸钠滴眼液、治疗性角膜接触镜、自体血清滴眼液
需注意的药物
NSAID滴眼液：因会延迟上皮修复而不使用
含防腐剂的滴眼液：防腐剂会抑制再生上皮，因此首选不含防腐剂的制剂
继发性青光眼：使用β受体阻滞剂或乙酰唑胺进行眼压管理
Roper-Hall分类III度以上或木下分类grade 3b以上者很可能需要追加外科治疗。
急性期外科治疗：进行坏死组织清除、羊膜移植（抑制炎症、促进上皮化）、Tenon囊成形术。Tenon囊成形术是针对角膜缘或巩膜缺血，将Tenon囊前推至角膜缘以恢复血供的手术，在严重化学伤中作为保留眼球的有效术式2)。术后再上皮化率高，但睑球粘连是最常见的并发症2)。
瘢痕期外科治疗：通过联合角膜缘干细胞移植（自体或异体）、羊膜移植、穿透性角膜移植进行眼表面重建。在双侧重症病例中，飞秒激光辅助的大直径板层角膜缘移植可实现角膜缘干细胞与角膜基质的同时移植，已有良好视力改善的报道3)。
Q
Tenon囊成形术适用于哪些情况？
A
Tenon囊成形术的主要适应症是重度化学外伤伴发的角膜缘缺血和巩膜缺血2)。通过将Tenon囊从眼眶侧向前推进并固定至角膜缘，可以恢复缺血区域的血管供应，促进结膜上皮的迁移。在重症病例中观察到明确的缺血时施行。但对于呈现360度全周角膜缘和巩膜缺血的最重症病例，Tenon囊本身也可能已经缺血，效果有限2)。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”化学外伤的损伤程度取决于药物种类、pH、浓度、接触时间及受伤范围。
碱性物质通过氢氧根离子皂化细胞膜的脂质，使细胞发生液化性坏死。由于具有脂溶性，容易通过上皮层并在短时间内渗透至实质深层。渗入前房的碱性物质会引起虹彩炎、白内障和青光眼。
酸性物质使组织蛋白变性凝固，形成不溶性蛋白质。这种凝固蛋白起到屏障作用，损伤多局限于表层。但氟化氢具有高渗透性，会导致严重的前眼部破坏。
化学损伤后的病程分为急性期、早期修复期和晚期修复期。急性期出现角结膜上皮损伤和炎症。当角膜缘区域的角膜上皮干细胞受损时，上皮无法再生，结膜上皮侵入角膜（结膜化）。角膜缘缺血增加了角膜缘干细胞缺乏症（LSCD）的发生风险，导致角膜瘢痕形成和永久性视力障碍2)。杯细胞损伤、黏蛋白减少导致泪膜不稳定、睑球粘连以及结膜囊缩短等也会恶化眼表环境。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”AS-OCTA能够客观量化化学损伤急性期的角膜缘缺血，提供比临床评估更准确的严重程度判断和预后预测。AS-OCTA结果与最终视力预后相关性良好，有望被整合到现有分类体系中2)。
飞秒激光辅助的大口径板层角膜缘移植术可作为双侧重症化学损伤的一期手术，同时移植角膜基质和角膜缘干细胞。与传统的手工分离相比，该方法可实现均匀的板层切开，并已有良好的视力改善报道3)。
飞秒激光的应用病例数有限，其长期有效性需要进一步研究证实3)。AS-OCTA的标准化及其纳入分类体系是今后的课题2)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Chemical injuries of the eye. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246.