Un traumatisme chimique de la conjonctive et de la cornée (brûlure chimique) est une maladie dans laquelle la cornée et la conjonctive sont endommagées par l’entrée de substances chimiques telles que des acides ou des alcalis dans l’œil. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique nécessitant une prise en charge immédiate.
Selon un registre médical à grande échelle, l’incidence des nouveaux diagnostics de brûlures de la surface oculaire, y compris les traumatismes chimiques, est de 65 à 78 cas pour 100 000 personnes 1). L’âge moyen est de 48 ans, mais il existe un pic bimodal chez les enfants de moins d’un an 1). Les brûlures alcalines sont plus fréquentes que les brûlures acides 1). Les blessures au travail sont les plus courantes, et elles sont la deuxième cause la plus fréquente de traumatismes oculaires professionnels après les corps étrangers métalliques 1).
Les substances responsables comprennent divers agents tels que les acides, les alcalis, les tensioactifs et les solvants organiques. Les substances alcalines se trouvent dans le ciment, la chaux éteinte, la chaux vive (dessiccant), les produits antimoisissure et les colorants capillaires. Les substances acides sont souvent des nettoyants pour toilettes (acide chlorhydrique) ou de l’acide de batterie (acide sulfurique).
En général, les brûlures alcalines sont plus graves. Les alcalis sont liposolubles, saponifient les lipides des membranes cellulaires, provoquent une nécrose de liquéfaction et pénètrent profondément dans les tissus en peu de temps sans former de barrière. L’ammoniac, par exemple, pénètre rapidement la cornée, et même l’hydroxyde de sodium peut atteindre la chambre antérieure en peu de temps 7, 8). En revanche, les acides faibles provoquent une dénaturation protéique superficielle qui forme une barrière, limitant souvent les lésions à la surface. Cependant, les acides forts et l’acide fluorhydrique ont une forte pénétration en profondeur et peuvent causer des lésions aussi graves que les alcalis.
Dans les cas légers, on observe une hyperémie conjonctivale et une perte de l’épithélium cornéen. Dans les cas graves, la cornée entière se dégénère et devient blanche et opaque. En cas de nécrose conjonctivale, l’hyperémie est absente et la conjonctive apparaît blanche et œdémateuse. Ce signe peut sembler bénin à première vue, nécessitant une attention particulière.
La coloration à la fluorescéine est utilisée pour évaluer la perte de l’épithélium cornéen. En cas de lésion étendue de l’épithélium cornéoconjonctival, l’ensemble peut être faiblement coloré de manière uniforme, donnant l’impression qu’il n’y a pas de perte épithéliale.
| Élément d’évaluation | Signe |
|---|---|
| Opacité cornéenne | Transparente à blanche opaque |
| Atteinte limbique | Disparition des POV et étendue de l’ischémie limbique |
| Nécrose conjonctivale | Œdème blanc sans hyperémie |
Les traumatismes chimiques graves peuvent entraîner des complications telles qu’une iritis, une cataracte, un glaucome secondaire, une symblépharon et un pseudo-ptérygion.
Traumatisme acide
Mécanisme d’action : Dénature et coagule les protéines tissulaires
Pénétration : La protéine coagulée forme une barrière, limitant souvent les lésions à la surface
Exceptions : L’acide fluorhydrique et les acides forts pénètrent en profondeur
Traumatisme alcalin
Mécanisme d’action : Saponifie les lipides membranaires, provoquant une nécrose de liquéfaction
Pénétration : Ne forme pas de barrière et pénètre en profondeur rapidement
Pénétration dans la chambre antérieure : Entraîne une iritis, une cataracte et un glaucome secondaires
Dans les traumatismes chimiques graves, les agressions représentent une proportion significative ; un cas d’agression à l’ammoniac a été rapporté ayant atteint le grade IV de la classification de Roper-Hall1).
Mesurer le pH du film lacrymal avec du papier pH. S’il n’est pas neutre (pH 7–7,2), effectuer immédiatement un rinçage oculaire. Vérifier à nouveau le pH 20 minutes après le rinçage et rincer à nouveau si nécessaire.
La sévérité est évaluée après le rinçage. Examiner les pertes épithéliales cornéennes et conjonctivales, l’ischémie limbique et la nécrose conjonctivale. Noter également l’opacité cornéenne, l’inflammation de la chambre antérieure et la pression intraoculaire. La classification initiale est utilisée pour déterminer l’intensité du traitement et le moment de la reconstruction.
| Classification | Principaux axes d’évaluation | Utilisation clinique |
|---|---|---|
| Classification de Kinoshita | Persistance du POV et nécrose conjonctivale | Estime la capacité de régénération épithéliale cornéenne et le pronostic |
| Classification de Roper-Hall | Opacité cornéenne et ischémie limbique | Utilisée pour comparer la sévérité dans la littérature internationale |
| Classification de Dua | Heures d’horloge de l’atteinte limbique et pourcentage de l’atteinte conjonctivale | Stratifier finement les cas les plus graves |
La classification de Kinoshita est une classification qui met l’accent sur la persistance des palissades de Vogt (POV). Les POV sont le niche des cellules souches épithéliales cornéennes. Après lavage oculaire, une coloration à la fluorescéine est réalisée. On évalue la perte épithéliale cornéo-conjonctivale, le blanchiment limbique et la nécrose conjonctivale. La différence entre les grades 3a et 3b est importante. Les deux s’accompagnent d’une perte épithéliale cornéenne totale. La différence réside dans le fait que les POV persistent partiellement ou disparaissent complètement.
| Grade | Principales observations | Interprétation |
|---|---|---|
| Grade 1 | Hyperémie conjonctivale uniquement. Pas de perte épithéliale cornéenne | Les cellules souches limbiques sont préservées. Bon pronostic |
| Grade 2 | Hyperémie conjonctivale. Perte épithéliale cornéenne partielle | La perte épithéliale est limitée à la cornée. Une réépithélialisation est facile avec un traitement conservateur |
| Grade 3a | Nécrose conjonctivale partielle. Perte épithéliale cornéenne totale. Les POV persistent partiellement | La fonction limbique est partiellement préservée. La réépithélialisation est retardée mais une régénération épithéliale cornéenne est attendue |
| Grade 3b | Nécrose partielle de la conjonctive. Perte totale de l’épithélium cornéen. Disparition complète du POV | Perte de la fonction limbique. Attention à l’invasion conjonctivale, à la perte épithéliale persistante et à la fonte cornéenne |
| Grade 4 | Nécrose conjonctivale limbique sur plus de la moitié de la circonférence. Perte totale de l’épithélium cornéen. Disparition complète du POV | Très sévère. LSCD sévère, symblépharon, perforation cornéenne, forte nécessité de reconstruction de la surface oculaire |
Les grades 1 et 2 conservent les cellules souches limbiques. Le pronostic est bon. Le grade 3a conserve le POV. Même en cas de perte totale de l’épithélium cornéen, la régénération est possible. Dans les grades 3b et 4, l’épithélium limbique disparaît également. La régénération en tant qu’épithélium cornéen transparent est difficile. L’épithélium conjonctival vascularisé recouvre la cornée. En phase cicatricielle, envisager une greffe limbique ou une feuille de cellules épithéliales cultivées.
| Grade | Signes selon la classification de Roper-Hall | Pronostic |
|---|---|---|
| I | Atteinte épithéliale cornéenne. Pas d’ischémie limbique | Bon |
| II | Opacité cornéenne légère laissant voir les détails de l’iris. Ischémie limbique inférieure à 1/3 | Bon |
| III | Perte épithéliale cornéenne totale et opacité stromale. Détails iriens indistincts. Ischémie limbique de 1/3 à 1/2 | Attention requise |
| IV | Opacité cornéenne sévère. Iris et pupille invisibles. Ischémie limbique > 1/2 | Mauvais |
La classification de Dua évalue l’atteinte limbique en heures de cadran. L’atteinte conjonctivale est évaluée en pourcentage de surface.
| Grade Dua | Atteinte limbique | Atteinte conjonctivale |
|---|---|---|
| I | Aucune | Aucune |
| II | ≤ 3 heures de cadran | ≤ 30% |
| III | >3 heures à ≤6 heures | >30% à ≤50% |
| IV | >6 heures à ≤9 heures | >50% à ≤75% |
| V | >9 heures à <12 heures | >75% à <100% |
| VI | 12 heures (circonférence totale) | 100% |
Le grade IV de la classification de Roper-Hall est subdivisé en IV à VI. Cela permet une meilleure stratification des cas graves 2, 3).
L’AS-OCTA est utile pour évaluer l’ischémie limbique. L’AS-OCTA est une angiographie par tomographie par cohérence optique du segment antérieur. L’évaluation clinique seule peut sous-estimer l’ischémie limbique. L’AS-OCTA permet une évaluation plus objective 4).
La classification de Kinoshita se concentre sur la persistance du POV. Elle permet de prédire plus facilement la capacité de régénération de l’épithélium cornéen. La classification de Roper-Hall évalue l’opacité cornéenne et l’ischémie limbique. La classification de Dua quantifie les lésions limbiques et conjonctivales. Elle est particulièrement adaptée à l’évaluation pronostique des cas graves2, 3).
Quel que soit le type de substance chimique, il est primordial de procéder immédiatement à un lavage oculaire. Le délai avant le lavage et la quantité de liquide utilisé déterminent le pronostic6, 7).
Sur place, laver l’œil à l’eau courante du robinet pendant au moins 20 minutes. Lors de la consultation ophtalmologique, après anesthésie par collyre, rincer le cul-de-sac conjonctival avec du sérum physiologique ou une solution de Ringer lactate. Continuer jusqu’à neutralisation du pH ; dans les cas graves de brûlure alcaline, cela peut nécessiter plus de 30 minutes. L’eau du robinet étant hypotonique, elle augmente l’entrée d’eau dans le stroma cornéen ; en milieu médical, une solution isotonique est préférable.
Pendant ou après le lavage, retourner la paupière supérieure. Retirer les particules solides restant dans le cul-de-sac conjonctival et les fornix. La persistance de fragments de chaux ou de ciment prolonge les lésions. Vérifier à nouveau le pH 20 minutes après le lavage.
Traitement médicamenteux en phase aiguë
Anti-inflammatoire : administration locale et systémique de corticostéroïdes pour inhiber les lésions tissulaires secondaires
Prévention des infections : collyre antibiotique
Mydriase : collyre à l’atropine sulfate pour prévenir l’iritis et réduire la douleur
Promotion de la régénération épithéliale : collyre d’hyaluronate de sodium, lentilles de contact thérapeutiques, collyre de sérum autologue
Inhibition de la fonte cornéenne : dans les cas graves, utilisation adjuvante d’acide ascorbique, de doxycycline et d’acide citrique
Médicaments à utiliser avec prudence
AINS en collyre : à éviter en principe car ils peuvent retarder la réparation épithéliale
Collyres contenant des conservateurs : pour éviter d’inhiber la régénération épithéliale, les collyres sans conservateur sont préférables.
Utilisation prolongée de corticostéroïdes : bien qu’ils réduisent l’inflammation, ils peuvent retarder l’épithélialisation et aggraver la fonte cornéenne.
Glaucome secondaire : la pression intraoculaire est contrôlée par des bêta-bloquants ou de l’acétazolamide.
La force des preuves varie selon le traitement. Le lavage oculaire est le plus systématiquement recommandé. Les corticostéroïdes en phase aiguë sont utiles pour contrôler l’inflammation. Cependant, dans les cas graves ou avec un défaut épithélial persistant, une réduction progressive après 1 à 2 semaines est nécessaire 7, 8). L’acide ascorbique, l’acide citrique et la doxycycline sont des traitements adjuvants visant à inhiber la fonte cornéenne. Les preuves reposent principalement sur des études animales, des séries de cas et des revues, et ne remplacent pas le traitement standard 7, 8).
Un traitement chirurgical supplémentaire est probablement nécessaire pour les stades Roper-Hall ≥ III ou Kinoshita grade ≥ 3b.
Traitement chirurgical en phase aiguë : ablation des tissus nécrotiques, greffe de membrane amniotique et ténonplastie. La greffe de membrane amniotique vise à favoriser l’épithélialisation et à contrôler l’inflammation, mais une revue Cochrane de 2022 a conclu que son bénéfice est incertain dans les cas modérés et non démontré dans les cas graves 9). La décision est donc individualisée en fonction de la sévérité, de la nécrose conjonctivale, de l’ischémie limbique et de l’expérience du centre. La ténonplastie consiste à avancer la capsule de Tenon jusqu’au limbe pour restaurer l’apport vasculaire en cas d’ischémie limbique et sclérale ; elle est utile comme chirurgie de sauvetage du globe dans les traumatismes chimiques graves 5). Le taux de réépithélialisation postopératoire est élevé, mais la symblépharon est la complication la plus fréquente 5).
Traitement chirurgical en phase cicatricielle : reconstruction de la surface oculaire combinant greffe de cellules souches limbiques (autologue ou allogreffe), greffe de membrane amniotique et kératoplastie transfixiante. Dans les cas bilatéraux graves, une greffe lamellaire cornéo-limbique de grand diamètre assistée par laser femtoseconde permet la transplantation simultanée de cellules souches limbiques et de stroma cornéen, avec une amélioration visuelle rapportée 10).
La principale indication de la ténonplastie est l’ischémie limbique et sclérale associée à un traumatisme chimique grave 5). En avançant et en fixant la capsule de Tenon de l’orbite jusqu’au limbe, on restaure l’apport vasculaire à la zone ischémique et on favorise la migration de l’épithélium conjonctival. Elle est réalisée en cas d’ischémie établie dans les cas graves. Cependant, dans les cas les plus sévères avec ischémie limbique et sclérale circonférentielle à 360°, la capsule de Tenon elle-même peut être ischémique, limitant l’efficacité 5).
Le degré de lésion dans un traumatisme chimique est déterminé par le type d’agent, le pH, la concentration, la durée de contact et l’étendue de l’atteinte.
Les substances alcalines saponifient les lipides des membranes cellulaires via les ions hydroxyde, provoquant une lyse et une nécrose cellulaire. Liposolubles, elles traversent facilement la couche épithéliale et pénètrent profondément dans le stroma en peu de temps. L’alcali pénétrant dans la chambre antérieure provoque une iritis, une cataracte et un glaucome.
Les substances acides dénaturent et coagulent les protéines tissulaires, formant des protéines insolubles. Cette protéine coagulée agit comme une barrière, et les lésions restent souvent superficielles. Cependant, l’acide fluorhydrique a une forte perméabilité et provoque une destruction sévère du segment antérieur.
L’évolution après un traumatisme chimique est classée en phase aiguë, phase de réparation précoce et phase de réparation tardive. La phase aiguë se caractérise par des lésions de l’épithélium cornéen et conjonctival ainsi qu’une inflammation. Si les cellules souches épithéliales cornéennes situées au limbe sont endommagées, la régénération d’un épithélium cornéen transparent devient difficile, et l’épithélium conjonctival envahit la cornée (conjonctivalisation). L’ischémie limbique augmente le risque de développer une insuffisance de cellules souches limbiques (LSCD), conduisant à une cicatrisation cornéenne et une perte de vision permanente 1). Les lésions des cellules caliciformes, la diminution de la mucine entraînant une instabilité du film lacrymal, les symblépharons et le raccourcissement du cul-de-sac conjonctival aggravent également l’environnement de la surface oculaire.
L’AS-OCTA permet une quantification objective de l’ischémie limbique en phase aiguë des traumatismes chimiques, offrant une évaluation de la sévérité et un pronostic plus précis que l’évaluation clinique. Les résultats de l’AS-OCTA sont bien corrélés au pronostic visuel final, et son intégration dans les systèmes de classification existants est attendue 4).
La greffe lamellaire cornéenne de grand diamètre assistée par laser femtoseconde permet, en une seule étape, de transplanter simultanément le stroma cornéen et les cellules souches limbiques pour les traumatismes chimiques sévères bilatéraux. Par rapport à la dissection manuelle conventionnelle, elle permet une incision lamellaire plus uniforme et une amélioration visuelle satisfaisante a été rapportée 10).
L’application du laser femtoseconde est limitée à un petit nombre de cas, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir son efficacité à long terme 10). La standardisation de l’AS-OCTA et son intégration dans les systèmes de classification restent des défis futurs 4).
