La brûlure chimique (chemical burn) de la conjonctive et de la cornée est une pathologie dans laquelle des substances chimiques comme les acides ou les alcalins pénètrent dans l’œil et endommagent la cornée et la conjonctive. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique nécessitant une prise en charge immédiate.
L’incidence des brûlures chimiques oculaires est estimée entre 65 et 78 cas pour 100 000 habitants1). L’âge moyen est de 48 ans, mais il existe également un pic bimodal chez les enfants de moins d’un an1). Les brûlures alcalines sont plus fréquentes que les brûlures acides1). Les accidents du travail sont les plus fréquents et constituent la deuxième cause de traumatismes oculaires professionnels après les corps étrangers métalliques1).
Les agents responsables sont variés : acides, alcalins, tensioactifs, solvants organiques, etc. Les substances alcalines se trouvent dans le ciment, la chaux éteinte, la chaux vive (dessiccant), les produits antimoisissure, les colorations capillaires, etc. Les substances acides telles que les nettoyants pour toilettes (acide chlorhydrique) et l’électrolyte de batterie (acide sulfurique) sont également en cause.
En général, les brûlures alcalines sont plus graves. Les alcalins sont liposolubles : ils saponifient les lipides membranaires, provoquent une nécrose de liquéfaction et pénètrent profondément dans les tissus en peu de temps sans former de barrière. L’ammoniac est très perméable et traverse instantanément la cornée, tandis que l’hydroxyde de sodium atteint la chambre antérieure en quelques minutes. En revanche, les acides faibles dénaturent les protéines superficielles, formant une barrière qui limite souvent les lésions à la surface. Cependant, les acides forts et l’acide fluorhydrique ont un pouvoir de pénétration profonde et provoquent des lésions aussi graves que les alcalins.
Dans les cas légers, on observe une hyperémie conjonctivale et une perte de l’épithélium cornéen. Dans les cas graves, toute la cornée se dégénère et devient opaque et blanche. En cas de nécrose conjonctivale, la conjonctive n’est pas hyperémique mais blanche et œdémateuse. Cet aspect peut sembler bénin à première vue, d’où la nécessité d’être vigilant.
L’évaluation de la perte épithéliale cornéenne se fait à l’aide de la coloration à la fluorescéine. Lorsque l’épithélium cornéen et conjonctival est lésé de manière étendue, l’ensemble peut se colorer faiblement et uniformément, donnant l’impression qu’il n’y a pas de perte épithéliale.
| Élément d’évaluation | Constatation |
|---|---|
| Opacité cornéenne | Transparent à opacité blanche |
| Ischémie limbique | Étendue de la disparition des POV |
| Nécrose conjonctivale | Œdème blanc sans hyperhémie |
Les traumatismes chimiques graves peuvent entraîner des complications telles qu’une iritis, une cataracte, un glaucome secondaire, une symblépharon et un pseudo-ptérygion.
Traumatisme acide
Mécanisme d’action: Dénature et coagule les protéines tissulaires
Pénétration: Les protéines coagulées forment une barrière, les lésions restent souvent superficielles
Exception: L’acide fluorhydrique et les acides forts pénètrent en profondeur
Traumatisme alcalin
Mécanisme d’action: Saponifie les lipides membranaires, provoque une nécrose de liquéfaction
Pénétration: Ne forme pas de barrière, pénètre profondément en peu de temps
Pénétration dans la chambre antérieure: Entraîne une iritis, une cataracte et un glaucome secondaires
Les traumatismes chimiques par agression atteignent souvent le grade IV de la classification de Roper-Hall, et les agressions à l’ammoniac ont été rapportées comme ayant le pronostic le plus grave1).
Mesurez le pH du film lacrymal avec du papier de tournesol. S’il n’est pas neutre (pH 7-7,2), rincez immédiatement l’œil. Vérifiez à nouveau le pH 20 minutes après le rinçage et répétez le rinçage si nécessaire.
La sévérité est évaluée après le lavage oculaire. On recherche une perte de substance épithéliale cornéo-conjonctivale, une ischémie limbique et une nécrose conjonctivale. On note également l’opacité cornéenne, l’inflammation de la chambre antérieure et la pression intraoculaire. La classification initiale guide l’intensité du traitement et le moment de la reconstruction.
| Classification | Principaux axes d’évaluation | Utilisation clinique |
|---|---|---|
| Classification de Kinoshita | POV résiduel et nécrose conjonctivale | Estime la capacité de régénération épithéliale cornéenne et le pronostic |
| Classification de Roper-Hall | Opacité cornéenne et ischémie limbique | Utilisée pour comparer la sévérité dans la littérature internationale |
| Classification de Dua | Heures de l’horloge d’atteinte limbique et pourcentage d’atteinte conjonctivale | Stratifie finement les cas les plus sévères |
La classification de Kinoshita est basée sur la présence de POV. Le POV est le site où résident les cellules souches de l’épithélium cornéen. La fluorescéine permet de visualiser la perte de substance épithéliale. On vérifie également l’étendue du blanchiment limbique et de la nécrose conjonctivale. Les grades 3a et 3b constituent une bifurcation importante. La distinction ne se fait pas sur la présence ou l’absence d’une perte de substance épithéliale cornéenne totale. Elle se détermine selon que le POV est préservé ou non.
| Grade | Principaux signes | Interprétation |
|---|---|---|
| Grade 1 | Hyperémie conjonctivale uniquement. Absence de perte épithéliale cornéenne | Les cellules souches limbiques sont préservées. Bon pronostic |
| Grade 2 | Hyperémie conjonctivale. Perte épithéliale cornéenne partielle | La perte épithéliale est limitée à la cornée. La réépithélialisation est facile avec un traitement conservateur |
| Grade 3a | Nécrose conjonctivale partielle. Perte épithéliale cornéenne totale. La POV est partiellement préservée | La fonction limbique est partiellement préservée. La réépithélialisation est retardée mais une régénération épithéliale cornéenne est attendue |
| Grade 3b | Nécrose conjonctivale partielle. Perte épithéliale cornéenne totale. La POV disparaît complètement | Perte de la fonction limbique. Attention à l’invasion conjonctivale, à la perte épithéliale persistante et à la fonte cornéenne |
| Grade 4 | Nécrose conjonctivale limbique sur plus d’un demi-cercle. Perte épithéliale cornéenne totale. La POV disparaît complètement | C’est le plus grave. LSCD sévère, symblépharon, perforation cornéenne, nécessité élevée de reconstruction de la surface oculaire |
Grade 1 et 2 : Les cellules souches limbiques sont préservées. Le pronostic est bon. Grade 3a : La POV persiste. Même en cas de perte épithéliale cornéenne totale, une régénération est possible. Grade 3b et 4 : L’épithélium limbique disparaît également. La régénération d’un épithélium cornéen transparent est difficile. L’épithélium conjonctival vascularisé recouvre la cornée. Au stade cicatriciel, envisager une greffe limbique ou une feuille de cellules épithéliales cultivées.
| Grade | Constatations de la classification de Roper-Hall | Pronostic |
|---|---|---|
| I | Atteinte épithéliale cornéenne. Pas d’ischémie limbique | Bon |
| II | Opacité cornéenne légère, les détails de l’iris sont visibles. Ischémie limbique inférieure à 1/3 | Bon |
| III | Perte totale de l’épithélium cornéen et opacité stromale. Les détails de l’iris sont indistincts. Ischémie limbique de 1/3 à 1/2 | À surveiller |
| IV | Opacité cornéenne sévère. L’iris et la pupille ne sont pas visibles. Ischémie limbique supérieure à 1/2 | Mauvais |
La classification de Dua évalue l’atteinte limbique en heures de cadran. L’atteinte conjonctivale est évaluée en pourcentage de surface.
| Dua Grade | Atteinte limbique | Atteinte conjonctivale |
|---|---|---|
| I | Aucune | Aucune |
| II | 3 heures de cadran ou moins | 30% ou moins |
| III | Plus de 3 heures, 6 heures ou moins | Plus de 30%, 50% ou moins |
| IV | Plus de 6 heures, 9 heures ou moins | Plus de 50%, 75% ou moins |
| V | Plus de 9 heures, moins de 12 heures | Plus de 75%, moins de 100% |
| VI | 12 heures complètes (circonférence totale) | 100% |
Divise le Grade IV de la classification de Roper-Hall en IV à VI. Adapté à la stratification des cas graves 1).
L’AS-OCTA est utile pour l’évaluation de l’ischémie limbique. L’AS-OCTA est une angiographie par tomographie par cohérence optique du segment antérieur. L’évaluation clinique seule peut sous-estimer l’ischémie limbique. L’AS-OCTA permet une évaluation plus objective 2).
La classification de Kinoshita se concentre sur le POV résiduel. Elle permet de prédire facilement la capacité de régénération de l’épithélium cornéen. La classification de Roper-Hall détermine la sévérité par l’opacité cornéenne et l’ischémie limbique. La classification de Dua quantifie les dommages limbiques et conjonctivaux. Particulièrement adaptée à l’évaluation pronostique des cas graves 1).
Le lavage oculaire immédiat, quel que soit le type de substance chimique, est le plus important. Le délai avant le lavage et la quantité de solution de lavage déterminent le pronostic.
Sur place, laver l’œil à l’eau du robinet courante pendant au moins 10 minutes. Lors de la consultation ophtalmologique, après instillation d’un anesthésique topique, irriguer abondamment le cul-de-sac conjonctival avec 500 à 2 000 mL de sérum physiologique. En cas de brûlure alcaline grave, poursuivre le lavage pendant 30 minutes ou plus. L’eau du robinet étant une solution hypotonique qui augmente l’entrée d’eau dans le stroma cornéen, le sérum physiologique ou le Ringer lactate sont préférables.
Traitement médicamenteux en phase aiguë
Anti-inflammatoire: Administration locale et systémique de corticostéroïdes pour limiter les lésions tissulaires secondaires
Prévention des infections: Instillation d’antibiotiques de la famille des nouvelles fluoroquinolones
Mydriase: Instillation de sulfate d’atropine pour prévenir l’iritis et réduire la douleur
Promotion de la réépithélialisation: Instillation d’hyaluronate de sodium, lentilles de contact thérapeutiques, collyre de sérum autologue
Médicaments nécessitant une attention particulière
AINS topiques: Ne pas utiliser car ils retardent la réparation épithéliale
Collyres contenant des conservateurs: Les collyres sans conservateur sont préférables car les conservateurs inhibent l’épithélium en régénération
Glaucome secondaire: Gérer la pression intraoculaire avec des bêta-bloquants ou l’acétazolamide
Les cas de grade III ou plus selon la classification de Roper-Hall, ou de grade 3b ou plus selon la classification de Kinoshita, ont une forte probabilité de nécessiter un traitement chirurgical complémentaire.
Chirurgie en phase aiguë: Débridement des tissus nécrotiques, greffe de membrane amniotique (réduction de l’inflammation, promotion de l’épithélialisation), et ténonplastie sont réalisés. La ténonplastie est une technique qui avance la capsule de Tenon jusqu’au limbe pour restaurer l’apport vasculaire en cas d’ischémie limbique et sclérale, utile comme chirurgie de sauvetage du globe dans les traumatismes chimiques graves2). Le taux de réépithélialisation postopératoire est élevé, mais la symbépharon est la complication la plus fréquente2).
Chirurgie en phase cicatricielle: Reconstruction de la surface oculaire combinant greffe de cellules souches limbiques (autogreffe ou allogreffe), greffe de membrane amniotique, et greffe de cornée transfixiante. Dans les cas graves bilatéraux, la greffe lamellaire limbocornéenne de grand diamètre assistée par laser femtoseconde permet la transplantation simultanée de cellules souches limbiques et de stroma cornéen, avec une bonne amélioration visuelle rapportée3).
La principale indication de la ténonoplastie est l’ischémie limbique et l’ischémie sclérale associées aux traumatismes chimiques sévères2). En avançant et en fixant la capsule de Tenon du côté orbitaire jusqu’au limbe, on restaure l’apport vasculaire à la zone ischémique et on favorise la migration de l’épithélium conjonctival. Elle est réalisée lorsqu’une ischémie établie est observée dans les cas graves. Cependant, dans les cas les plus sévères présentant une ischémie limbique et sclérale circonférentielle à 360 degrés, la capsule de Tenon elle-même peut être ischémique, et l’efficacité est limitée2).
Le degré des lésions d’un traumatisme chimique est déterminé par le type d’agent, le pH, la concentration, la durée de contact et l’étendue de l’atteinte.
Les substances alcalines saponifient les lipides des membranes cellulaires par les ions hydroxyle, provoquant une lyse et une nécrose cellulaires. Liposolubles, elles traversent facilement la couche épithéliale et pénètrent profondément dans le stroma en peu de temps. L’alcali pénétrant dans la chambre antérieure provoque une iritis, une cataracte et un glaucome.
Les substances acides dénaturent et coagulent les protéines tissulaires, formant des protéines insolubles. Ces protéines coagulées agissent comme une barrière, et les lésions restent souvent superficielles. Cependant, l’acide fluorhydrique est hautement pénétrant et provoque une destruction sévère du segment antérieur.
L’évolution après un traumatisme chimique est classée en phase aiguë, phase de réparation précoce et phase de réparation tardive. La phase aiguë se caractérise par des lésions de l’épithélium cornéen et conjonctival ainsi que par une inflammation. Lorsque les cellules souches de l’épithélium cornéen situées à la jonction limbique sont endommagées, la régénération épithéliale devient impossible et l’épithélium conjonctival envahit la cornée (conjunctivalisation). L’ischémie limbique augmente le risque de développer une insuffisance de cellules souches limbiques (LSCD), conduisant à la formation de cicatrices cornéennes et à une déficience visuelle permanente2). Les lésions des cellules caliciformes, l’instabilité du film lacrymal due à la diminution de la mucine, les symblépharons et le raccourcissement du cul-de-sac conjonctival aggravent également l’environnement de la surface oculaire.
L’AS-OCTA permet une quantification objective de l’ischémie limbique en phase aiguë des traumatismes chimiques, offrant une évaluation de la sévérité et un pronostic plus précis que l’évaluation clinique. Les résultats de l’AS-OCTA sont bien corrélés au pronostic visuel final et leur intégration dans les systèmes de classification existants est attendue2).
La greffe lamellaire cornéenne de grand diamètre assistée par laser femtoseconde permet de transplanter simultanément le stroma cornéen et les cellules souches limbiques en une seule intervention pour les traumatismes chimiques sévères bilatéraux. Comparée à la dissection manuelle traditionnelle, elle permet une incision lamellaire plus uniforme, et une bonne amélioration visuelle a été rapportée3).
L’application du laser femtoseconde est limitée en nombre de cas et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir son efficacité à long terme3). La standardisation de l’AS-OCTA et son intégration dans les systèmes de classification constituent des défis futurs2).
