Le lesioni chimiche della congiuntiva e della cornea (ustione chimica) sono malattie in cui sostanze chimiche come acidi o alcali entrano nell’occhio, danneggiando la cornea e la congiuntiva. Richiedono un intervento immediato come emergenza oftalmica.
Secondo un registro clinico su larga scala, le nuove diagnosi di ustioni della superficie oculare, comprese le lesioni chimiche oculari, sono riportate come 65-78 casi per 100.000 persone all’anno1). L’età media è di 48 anni, ma esiste un picco bimodale anche nei bambini di età inferiore a 1 anno1). Le lesioni da alcali sono più frequenti di quelle da acidi1). Le lesioni sul posto di lavoro sono le più comuni e rappresentano la seconda causa più frequente di traumi oculari professionali dopo i corpi estranei metallici1).
Le sostanze causali includono acidi, alcali, tensioattivi, solventi organici e altro. Le sostanze alcaline si trovano in cemento, calce spenta, calce viva (essiccanti), detergenti per muffe, tinture per capelli, ecc. Le sostanze acide includono detergenti per WC (acido cloridrico) e liquido per batterie (acido solforico).
In generale, le lesioni da alcali sono più gravi. Gli alcali sono liposolubili, saponificano i lipidi della membrana cellulare causando necrosi da liquefazione e penetrano in profondità nei tessuti in breve tempo senza formare una barriera. L’ammoniaca, ad esempio, penetra rapidamente nella cornea, e anche l’idrossido di sodio può raggiungere la camera anteriore in breve tempo7, 8). D’altra parte, con acidi deboli, la denaturazione proteica superficiale forma una barriera e il danno spesso rimane superficiale. Tuttavia, acidi forti e acido fluoridrico hanno un’elevata penetrazione in profondità e causano danni gravi come gli alcali.
Nei casi lievi si osservano iperemia congiuntivale e difetto epiteliale corneale. Nei casi gravi l’intera cornea degenera e diventa bianca e opaca. Se è presente necrosi congiuntivale, l’iperemia è assente e la congiuntiva appare bianca ed edematosa. Questo aspetto può sembrare lieve, quindi è necessaria attenzione.
Per valutare il difetto epiteliale corneale si utilizza la colorazione con fluoresceina. Se l’epitelio corneale e congiuntivale è danneggiato estesamente, l’intera area può colorarsi in modo uniforme e sottile, dando l’impressione che non vi sia un difetto epiteliale.
| Parametro valutato | Riscontro |
|---|---|
| Opacità corneale | Trasparente ~ opacità bianca |
| Danno limbare | Scomparsa dei vasi a palizzata e area di ischemia limbare |
| Necrosi congiuntivale | Edema bianco senza iperemia |
Nei traumi chimici gravi possono verificarsi complicanze come irite, cataratta, glaucoma secondario, simblefaron e pterigio falso.
Trauma da acido
Meccanismo d’azione: denatura e coagula le proteine tissutali
Penetrazione: la proteina coagulata forma una barriera, limitando spesso il danno agli strati superficiali
Eccezioni: l’acido fluoridrico e gli acidi forti penetrano in profondità
Trauma da alcali
Meccanismo d’azione: saponifica i lipidi della membrana cellulare causando necrosi da liquefazione
Penetrazione: non forma barriere e penetra in profondità in breve tempo
Penetrazione in camera anteriore: causa secondariamente irite, cataratta e glaucoma
Nei traumi chimici gravi, una certa percentuale è dovuta ad aggressioni; è stato riportato un caso di aggressione con ammoniaca che ha portato a un grado IV della classificazione di Roper-Hall1).
Misurare il pH del film lacrimale con cartina indicatrice. Se non è neutro (pH 7–7,2), eseguire immediatamente il lavaggio oculare. Rivalutare il pH 20 minuti dopo il lavaggio e, se necessario, ripetere il lavaggio.
La gravità viene valutata dopo il lavaggio oculare. Osservare difetti epiteliali corneali e congiuntivali, ischemia limbare e necrosi congiuntivale. Registrare anche opacità corneale, infiammazione della camera anteriore e pressione intraoculare. La classificazione iniziale viene utilizzata per determinare l’intensità del trattamento e i tempi di ricostruzione.
| Classificazione | Principali assi di valutazione | Utilizzo clinico |
|---|---|---|
| Classificazione di Kinoshita | Residuo POV e necrosi congiuntivale | Stima della capacità di rigenerazione epiteliale corneale e della prognosi |
| Classificazione di Roper-Hall | Opacità corneale e ischemia limbare | Utilizzata per il confronto della gravità nella letteratura internazionale |
| Classificazione di Dua | Ore di orologio del danno limbare e percentuale di congiuntiva danneggiata | Stratificare più finemente i casi più gravi |
La classificazione di Kinoshita si basa su quanto rimangono i palisades of Vogt (POV). I POV sono la nicchia delle cellule staminali epiteliali corneali. Dopo il lavaggio oculare, si esegue la colorazione con fluoresceina. Si valutano il difetto epiteliale corneale e congiuntivale, l’opacità limbare e la necrosi congiuntivale. La differenza tra Grado 3a e 3b è importante. Entrambi presentano un difetto epiteliale corneale totale. La differenza sta nel fatto che i POV rimangano parzialmente o scompaiano completamente.
| Grado | Reperto principale | Interpretazione |
|---|---|---|
| Grado 1 | Solo iperemia congiuntivale. Nessun difetto epiteliale corneale | Le cellule staminali limbari sono preservate. Prognosi favorevole |
| Grado 2 | Iperemia congiuntivale. Difetto epiteliale corneale parziale | Il difetto epiteliale è limitato alla cornea. Facile riepitelizzazione con trattamento conservativo |
| Grado 3a | Necrosi congiuntivale parziale. Difetto epiteliale corneale totale. I POV sono parzialmente conservati | La funzione limbare è parzialmente preservata. La riepitelizzazione è ritardata ma è attesa la rigenerazione epiteliale corneale |
| Grado 3b | Necrosi parziale della congiuntiva. Difetto epiteliale corneale totale. POV completamente assente | La funzione limbare è persa. Attenzione all’invasione congiuntivale, al difetto epiteliale persistente e alla fusione corneale |
| Grado 4 | Necrosi congiuntivale limbare che interessa più di metà circonferenza. Difetto epiteliale corneale totale. POV completamente assente | È il più grave. Elevata probabilità di LSCD grave, simblefaron, perforazione corneale e necessità di ricostruzione della superficie oculare |
Nei gradi 1 e 2 le cellule staminali limbari sono preservate. La prognosi è buona. Nel grado 3a il POV è ancora presente. Anche in caso di difetto epiteliale corneale totale, è possibile la rigenerazione. Nei gradi 3b e 4 anche l’epitelio limbare scompare. La rigenerazione come epitelio corneale trasparente è difficile. L’epitelio congiuntivale vascolarizzato ricopre la cornea. Nella fase cicatriziale si valuta il trapianto limbare o il foglio di cellule epiteliali coltivate.
| Grado | Reperti della classificazione di Roper-Hall | Prognosi |
|---|---|---|
| I | Danno epiteliale corneale. Nessuna ischemia limbare | Buona |
| II | Opacità corneale lieve con visibilità dei dettagli dell’iride. Ischemia limbare inferiore a 1/3 | Buona |
| III | Difetto epiteliale corneale totale e opacità stromale. I dettagli dell’iride sono indistinti. Ischemia limbare da 1/3 a 1/2 | Attenzione |
| IV | Opacità corneale grave. Iride e pupilla non visibili. Ischemia limbare superiore a 1/2 | Scarso |
La classificazione Dua valuta il danno limbare in ore di orologio. Il danno congiuntivale è valutato in percentuale di area.
| Grado Dua | Danno limbare | Danno congiuntivale |
|---|---|---|
| I | Nessuno | Nessuno |
| II | 3 ore di orologio o meno | 30% o meno |
| III | Da oltre 3 a 6 ore di orologio | Da oltre 30% a 50% |
| IV | Da oltre 6 a 9 ore di orologio | Da oltre 50% a 75% |
| V | Da oltre 9 a meno di 12 ore di orologio | Da oltre 75% a meno del 100% |
| VI | 12 ore di orologio (tutta la circonferenza) | 100% |
Il grado IV della classificazione Roper-Hall viene suddiviso in IV-VI. È adatto per la stratificazione dei casi gravi 2, 3).
L’AS-OCTA è utile per la valutazione dell’ischemia limbare. L’AS-OCTA è l’angiografia con tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore. La sola valutazione clinica può sottostimare l’ischemia limbare. L’AS-OCTA consente una valutazione più obiettiva 4).
La classificazione di Kinoshita si concentra sulla persistenza del POV. È utile per prevedere la capacità di rigenerazione epiteliale corneale. La classificazione di Roper-Hall valuta l’opacità corneale e l’ischemia limbare. La classificazione di Dua quantifica il danno limbare e congiuntivale. È particolarmente adatta per la valutazione prognostica dei casi gravi 2, 3).
Indipendentemente dal tipo di sostanza chimica, l’irrigazione oculare immediata è fondamentale. Il tempo fino all’irrigazione e la quantità di liquido determinano la prognosi 6, 7).
Sul posto, irrigare con acqua corrente del rubinetto per almeno 20 minuti. In ambito oftalmologico, dopo anestesia topica, lavare il sacco congiuntivale con soluzione fisiologica o Ringer lattato. Continuare fino alla neutralizzazione del pH; nei traumi alcalini gravi possono essere necessari più di 30 minuti. L’acqua del rubinetto è ipotonica e aumenta l’ingresso di fluido nello stroma corneale, quindi in ambito medico è preferibile una soluzione isotonica.
Durante o dopo l’irrigazione, capovolgere la palpebra superiore. Rimuovere eventuali particelle solide residue nel sacco congiuntivale e nel fornice. Calce o frammenti di cemento residui possono prolungare il danno. Rivalutare il pH 20 minuti dopo l’irrigazione.
Terapia farmacologica nella fase acuta
Antinfiammatorio: somministrazione topica e sistemica di steroidi per sopprimere il danno tissutale secondario
Profilassi antinfettiva: colliri antibiotici
Midriasi: collirio di atropina solfato per prevenire l’irite e ridurre il dolore
Promozione della rigenerazione epiteliale: collirio di ialuronato di sodio, lenti a contatto terapeutiche, siero autologo
Inibizione della fusione corneale: nei casi gravi, possono essere usati come coadiuvanti acido ascorbico, doxiciclina e citrato
Farmaci da usare con cautela
Colliri FANS: possono ritardare la riparazione epiteliale, quindi generalmente da evitare
Colliri con conservanti: poiché inibiscono la rigenerazione epiteliale, sono preferibili quelli senza conservanti.
Uso prolungato di steroidi: sebbene sopprimano l’infiammazione, possono ritardare la riepitelizzazione e peggiorare la cheratomalacia.
Glaucoma secondario: la pressione intraoculare viene gestita con beta-bloccanti o acetazolamide.
La forza delle evidenze varia per ciascun trattamento. L’irrigazione è la raccomandazione più coerente. Gli steroidi in fase acuta sono utili per controllare l’infiammazione. Tuttavia, nei casi gravi o con difetto epiteliale persistente, si consiglia una riduzione graduale dopo 1-2 settimane7, 8). Acido ascorbico, citrato e doxiciclina sono terapie adiuvanti per inibire la cheratomalacia. Le evidenze provengono principalmente da studi animali, serie di casi e revisioni, e non sostituiscono il trattamento standard7, 8).
Nei casi di grado III o superiore secondo la classificazione di Roper-Hall, o grado 3b o superiore secondo la classificazione di Kinoshita, è probabile che sia necessario un trattamento chirurgico aggiuntivo.
Trattamento chirurgico in fase acuta: rimozione del tessuto necrotico, trapianto di membrana amniotica e tenonplastica. Il trapianto di membrana amniotica viene eseguito per promuovere la riepitelizzazione e controllare l’infiammazione, ma una revisione Cochrane del 2022 ha rilevato che il beneficio è incerto nei casi moderati e non è stato dimostrato un chiaro vantaggio nei casi gravi9). Pertanto, la decisione viene presa caso per caso in base alla gravità, alla necrosi congiuntivale, all’ischemia limbare e all’esperienza del centro. La tenonplastica è una procedura che avanza la capsula di Tenone fino al limbo per ripristinare l’apporto vascolare in caso di ischemia limbare e sclerale, ed è utile come intervento di salvataggio del bulbo oculare nei traumi chimici gravi5). Il tasso di riepitelizzazione postoperatoria è elevato, ma la simblefaron è la complicanza più comune5).
Trattamento chirurgico in fase cicatriziale: si esegue la ricostruzione della superficie oculare combinando trapianto di cellule staminali limbari (autologo o allogenico), trapianto di membrana amniotica e cheratoplastica perforante. Nei casi bilaterali gravi, il trapianto lamellare corneale di grande diametro assistito da laser a femtosecondi consente il trapianto simultaneo di cellule staminali limbari e stroma corneale, con segnalazioni di buon recupero visivo10).
Le principali indicazioni per la tenonplastica sono l’ischemia limbare e sclerale associate a traumi chimici gravi5). La capsula di Tenone viene avanzata dall’orbita al limbo e fissata per ripristinare l’apporto vascolare all’area ischemica e promuovere la migrazione dell’epitelio congiuntivale. Viene eseguita quando si osserva un’ischemia consolidata nei casi gravi. Tuttavia, nei casi più gravi con ischemia limbare e sclerale a 360 gradi, la stessa capsula di Tenone può essere ischemica, limitando l’efficacia5).
Il grado di danno da trauma chimico è determinato dal tipo di agente, pH, concentrazione, durata del contatto e area interessata.
Le sostanze alcaline saponificano i lipidi della membrana cellulare tramite ioni idrossido, causando lisi e necrosi cellulare. Essendo liposolubili, attraversano facilmente lo strato epiteliale e penetrano in profondità nel parenchima in breve tempo. L’alcalino che penetra nella camera anteriore provoca irite, cataratta e glaucoma.
Le sostanze acide denaturano e coagulano le proteine tissutali, formando proteine insolubili. Questa proteina coagulata funge da barriera, e il danno spesso rimane superficiale. Tuttavia, l’acido fluoridrico ha un’elevata penetrazione e causa una grave distruzione del segmento anteriore.
Il decorso dopo un trauma chimico è classificato in fase acuta, fase di riparazione precoce e fase di riparazione tardiva. Nella fase acuta si verificano danno epiteliale corneale e congiuntivale e infiammazione. Se le cellule staminali epiteliali corneali presenti nel limbo corneale vengono danneggiate, la rigenerazione come epitelio corneale trasparente diventa difficile e l’epitelio congiuntivale invade la cornea (congiuntivalizzazione). L’ischemia limbare aumenta il rischio di sviluppare la deficienza di cellule staminali limbari (LSCD), portando a cicatrici corneali e deficit visivo permanente 1). Il danno alle cellule caliciformi e l’instabilità del film lacrimale dovuta alla riduzione di mucina, le sinechie palpebro-bulbari e l’accorciamento del fornice congiuntivale peggiorano ulteriormente l’ambiente della superficie oculare.
L’AS-OCTA consente la quantificazione oggettiva dell’ischemia limbare nella fase acuta del trauma chimico, fornendo una valutazione della gravità e una prognosi più accurate rispetto alla valutazione clinica. I risultati dell’AS-OCTA mostrano una buona correlazione con la prognosi visiva finale e si prevede la loro integrazione nei sistemi di classificazione esistenti 4).
Il trapianto lamellare corneale limbare di grande diametro assistito da laser a femtosecondi consente il trapianto simultaneo di stroma corneale e cellule staminali limbari come intervento in un unico stadio per traumi chimici gravi bilaterali. Rispetto alla dissezione manuale tradizionale, consente un’incisione lamellare uniforme e sono stati riportati buoni miglioramenti visivi 10).
L’applicazione del laser a femtosecondi è limitata a un numero ristretto di casi e sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire l’efficacia a lungo termine 10). La standardizzazione dell’AS-OCTA e la sua integrazione nei sistemi di classificazione rimangono sfide future 4).
