Trauma da acido
Meccanismo d’azione: Denatura e coagula le proteine tissutali
Penetrazione: La proteina coagulata funge da barriera, quindi il danno rimane spesso superficiale
Eccezione: L’acido fluoridrico e gli acidi forti penetrano in profondità
Trauma chimico della congiuntiva e della cornea (alcali e acidi)
Punti chiave in breve
Sezione intitolata “Punti chiave in breve”1. Cos’è la lesione chimica della congiuntiva e della cornea?
Sezione intitolata “1. Cos’è la lesione chimica della congiuntiva e della cornea?”Il trauma chimico (chemical burn) della congiuntiva e della cornea è una malattia in cui la cornea e la congiuntiva vengono danneggiate dall’ingresso di sostanze chimiche come acidi o alcali nell’occhio. Richiede un intervento immediato come emergenza oftalmologica.
L’incidenza dei traumi chimici dell’occhio è stimata in 65–78 casi ogni 100.000 persone1). L’età media è di 48 anni, ma si osserva anche un picco bimodale nei bambini di età inferiore a 1 anno1). I traumi da alcali sono più frequenti di quelli da acidi1). La maggior parte delle lesioni avviene sul posto di lavoro e, tra i traumi oculari professionali, sono le seconde più comuni dopo i corpi estranei metallici1).
Le sostanze causali comprendono vari agenti come acidi, alcali, tensioattivi e solventi organici. Le sostanze alcaline sono contenute in cemento, calce spenta, calce viva (essiccanti), prodotti antimuffa e tinture per capelli. Le sostanze acide come i detergenti per WC (acido cloridrico) o l’acido per batterie (acido solforico) possono essere la causa.
Q
Qual è più grave: il trauma da alcali o quello da acidi?
A
In generale, i traumi da alcali sono più gravi. Gli alcali sono liposolubili, saponificano i lipidi delle membrane cellulari, causano necrosi da liquefazione e penetrano in profondità nei tessuti in breve tempo senza formare una barriera. L’ammoniaca ha un’elevata permeabilità e penetra istantaneamente la cornea, mentre l’idrossido di sodio raggiunge la camera anteriore in pochi minuti. D’altra parte, con gli acidi deboli, la denaturazione delle proteine superficiali forma una barriera e il danno spesso rimane superficiale. Tuttavia, gli acidi forti e l’acido fluoridrico hanno un’elevata penetrazione profonda e causano danni gravi simili a quelli degli alcali.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Dolore oculare: Nei casi lievi sensazione di corpo estraneo, nei casi gravi dolore intenso
- Riduzione della vista: Causata da opacità ed edema corneale
- Lacrimazione e blefarospasmo: Reazione riflessa all’irritazione della sostanza chimica
Segni clinici
Sezione intitolata “Segni clinici”Nei casi lievi si osservano iperemia congiuntivale e difetto epiteliale corneale. Nei casi gravi l’intera cornea degenera e diventa biancastra e opaca. In presenza di necrosi congiuntivale, l’iperemia è assente e la congiuntiva appare bianca ed edematosa. Questo aspetto può inizialmente sembrare un caso lieve, pertanto è necessaria attenzione.
Per la valutazione dei difetti epiteliali corneali si utilizza la colorazione con fluoresceina. Quando l’epitelio corneale e congiuntivale è danneggiato estesamente, l’intera area può apparire debolmente colorata in modo uniforme, dando l’impressione che non vi sia un difetto epiteliale.
| Parametro di valutazione | Segno clinico |
|---|---|
| Opacità corneale | Da trasparente a opacità bianca |
| Ischemia limbare | Estensione della perdita di POV |
| Necrosi congiuntivale | Edema bianco senza iperemia |
Le lesioni chimiche gravi possono causare complicanze come irite, cataratta, glaucoma secondario, simblefaron e pseudo pterigio.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Meccanismo d’azione di acidi e alcali
Sezione intitolata “Meccanismo d’azione di acidi e alcali”Trauma da alcali
Meccanismo d’azione: Saponifica i lipidi della membrana cellulare causando necrosi da liquefazione
Penetrazione: Non forma barriere e penetra in profondità in breve tempo
Penetrazione in camera anteriore: Causa irite secondaria, cataratta e glaucoma
I traumi chimici da aggressione raggiungono spesso il grado IV della classificazione di Roper-Hall e si riporta che le aggressioni con ammoniaca presentano la prognosi più grave1).
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Valutazione iniziale
Sezione intitolata “Valutazione iniziale”Misurare il pH del film lacrimale con cartina indicatrice. Se non è neutro (pH 7–7,2), lavare immediatamente l’occhio. Rivalutare il pH 20 minuti dopo il lavaggio e ripetere il lavaggio se necessario.
Classificazione della gravità
Sezione intitolata “Classificazione della gravità”La gravità viene valutata dopo il lavaggio oculare. Si osservano difetti epiteliali corneali e congiuntivali, ischemia limbare e necrosi congiuntivale. Si registrano anche opacità corneale, infiammazione della camera anteriore e pressione intraoculare. La classificazione alla prima visita viene utilizzata per determinare l’intensità del trattamento e i tempi della ricostruzione.
| Classificazione | Principali criteri di valutazione | Utilizzo clinico |
|---|---|---|
| Classificazione di Kinoshita | POV residui e necrosi congiuntivale | Stima della capacità di rigenerazione epiteliale corneale e della prognosi |
| Classificazione di Roper-Hall | Opacità corneale e ischemia limbare | Utilizzata per il confronto della gravità nella letteratura internazionale |
| Classificazione di Dua | Estensione oraria del danno limbare e proporzione del danno congiuntivale | Consente una stratificazione dettagliata dei casi più gravi |
Classificazione di Kinoshita
Sezione intitolata “Classificazione di Kinoshita”La classificazione di Kinoshita si basa sulla sopravvivenza dei POV. I POV sono il sito delle cellule staminali epiteliali corneali. I difetti epiteliali vengono valutati con colorazione alla fluoresceina. Si verificano anche l’estensione dell’imbiancamento limbare e della necrosi congiuntivale. I Grade 3a e 3b rappresentano una diramazione importante. Non si distinguono in base alla presenza o assenza di un difetto epiteliale corneale totale. La decisione si basa sulla sopravvivenza o meno dei POV.
| Grade | Principali reperti | Interpretazione |
|---|---|---|
| Grade 1 | Solo iperemia congiuntivale. Nessun difetto epiteliale corneale. | Le cellule staminali limbari sono conservate. La prognosi è buona. |
| Grade 2 | Iperemia congiuntivale. Difetto epiteliale corneale parziale. | Il difetto epiteliale è limitato alla cornea. Con trattamento conservativo si ha una facile riepitelizzazione. |
| Grade 3a | Necrosi congiuntivale parziale. Difetto epiteliale corneale totale. POV parzialmente conservato. | La funzione limbare è parzialmente conservata. La riepitelizzazione è ritardata, ma è attesa la rigenerazione epiteliale corneale. |
| Grade 3b | Necrosi congiuntivale parziale. Difetto epiteliale corneale totale. POV completamente assente. | La funzione limbare è persa. Attenzione all’invasione congiuntivale, al difetto epiteliale persistente e alla necrosi corneale. |
| Grade 4 | Necrosi congiuntivale limbare oltre mezza circonferenza. Difetto epiteliale corneale totale. POV completamente assente. | Grado più grave. LSCD grave, simblefaron, perforazione corneale. Elevata necessità di ricostruzione della superficie oculare. |
Grade 1 e 2: le cellule staminali limbari sono conservate. La prognosi è buona. Nel Grade 3a il POV è conservato. Anche in caso di difetto epiteliale corneale totale è prevista la rigenerazione. Nei Grade 3b e 4 anche l’epitelio limbare scompare. La rigenerazione dell’epitelio corneale trasparente è difficile. L’epitelio congiuntivale vascolarizzato ricopre la cornea. Nella fase cicatriziale si devono considerare il trapianto limbare o il foglio di cellule epiteliali coltivate.
Classificazione di Roper-Hall e classificazione di Dua
Sezione intitolata “Classificazione di Roper-Hall e classificazione di Dua”| Grade | Reperti della classificazione di Roper-Hall | Prognosi |
|---|---|---|
| I | Danno epiteliale corneale. Nessuna ischemia limbare | Buono |
| II | Lieve opacità corneale, dettagli dell’iride visibili. Ischemia limbare inferiore a 1/3 | Buono |
| III | Difetto epiteliale corneale totale con opacità stromale. Dettagli dell’iride poco chiari. Ischemia limbare da 1/3 a 1/2 | Attenzione |
| IV | Opacità corneale grave. Iride/pupilla non visibili. Ischemia limbare oltre 1/2 | Scarso |
La classificazione di Dua valuta il coinvolgimento limbare in ore. Il coinvolgimento congiuntivale è valutato in percentuale di area.
| Grado Dua | Coinvolgimento limbare | Coinvolgimento congiuntivale |
|---|---|---|
| I | Nessuno | Nessuno |
| II | 3 ore o meno | 30 % o meno |
| III | Più di 3 ore, fino a 6 ore | Più del 30 %, fino al 50 % |
| IV | Più di 6 ore, fino a 9 ore | Più del 50 %, fino al 75 % |
| V | Più di 9, meno di 12 ore | Più del 75 %, meno del 100 % |
| VI | 12 ore (intera circonferenza) | 100 % |
Gli equivalenti del Grade IV della classificazione Roper-Hall sono suddivisi in IV–VI. Ciò è utile per la stratificazione dei casi gravi1).
L’AS-OCTA è utile per valutare l’ischemia limbare. L’AS-OCTA è l’angiografia con tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore. La sola valutazione clinica può sottostimare l’ischemia limbare. L’AS-OCTA consente una valutazione più obiettiva2).
Q
Quali sono le differenze tra le classificazioni di gravità delle lesioni chimiche oculari?
A
La classificazione di Kinoshita si concentra sulla persistenza del POV. Consente di prevedere meglio la capacità di rigenerazione epiteliale corneale. La classificazione Roper-Hall valuta l’opacità corneale e l’ischemia limbare. La classificazione Dua quantifica il danno limbare e congiuntivale. È particolarmente adatta per la valutazione prognostica dei casi gravi1).
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Gestione iniziale: lavaggio oculare
Sezione intitolata “Gestione iniziale: lavaggio oculare”Indipendentemente dal tipo di sostanza chimica, è fondamentale eseguire immediatamente il lavaggio oculare. Il tempo trascorso prima del lavaggio e la quantità di lavaggio determinano la prognosi.
Sul posto, sciacquare l’occhio con acqua corrente del rubinetto per almeno 10 minuti. Alla visita oculistica, dopo anestesia topica, lavare accuratamente il sacco congiuntivale con 500–2.000 mL di soluzione fisiologica. Nelle lesioni alcaline gravi, eseguire un lavaggio di 30 minuti o più. Poiché l’acqua del rubinetto è una soluzione ipotonica che aumenta l’afflusso di acqua nello stroma corneale, sono preferibili la soluzione fisiologica o il Ringer lattato.
Trattamento conservativo
Sezione intitolata “Trattamento conservativo”Terapia farmacologica nella fase acuta
Antinfiammazione: somministrazione locale e sistemica di steroidi per sopprimere il danno tissutale secondario.
Profilassi delle infezioni: colliri a base di fluorochinoloni.
Midriasi: collirio a base di atropina solfato per prevenire l’irite e ridurre il dolore.
Promozione della rigenerazione epiteliale: collirio a base di ialuronato di sodio, lenti a contatto terapeutiche, collirio con siero autologo.
Farmaci da tenere sotto osservazione
Colliri FANS: non utilizzare perché ritardano la riparazione epiteliale.
Colliri con conservanti: poiché inibiscono l’epitelio in rigenerazione, sono preferibili formulazioni senza conservanti.
Glaucoma secondario: gestione della pressione intraoculare con beta-bloccanti e acetazolamide.
Trattamento chirurgico
Sezione intitolata “Trattamento chirurgico”Nei casi di grado Roper-Hall III o superiore, o grado Kinoshita 3b o superiore, è probabile la necessità di un trattamento chirurgico aggiuntivo.
Trattamento chirurgico in fase acuta: rimozione del tessuto necrotico, trapianto di membrana amniotica (soppressione dell’infiammazione e promozione dell’epitelizzazione) e tenonplastica. La tenonplastica è una procedura in cui la capsula di Tenone viene avanzata fino al limbo per ripristinare l’apporto vascolare in caso di ischemia limbare e sclerale; è utile come intervento di preservazione del bulbo oculare nei traumi chimici gravi2). Il tasso di riepitelizzazione postoperatoria è elevato, ma la simblefaron è la complicanza più comune2).
Trattamento chirurgico in fase cicatriziale: la ricostruzione della superficie oculare viene eseguita combinando trapianto di cellule staminali limbari (autologo o allogenico), trapianto di membrana amniotica e cheratoplastica perforante. Nei casi bilaterali gravi, il trapianto cheratolimbare lamellare di grande diametro assistito da femtolaser consente il trapianto simultaneo di cellule staminali limbari e stroma corneale, con segnalazione di un buon miglioramento visivo3).
Q
In quali casi è indicata la tenonplastica?
A
L’indicazione principale per la tenonplastica è l’ischemia limbare e sclerale grave secondaria a trauma chimico2). Anticipando e fissando la capsula di Tenone dal lato orbitale al limbo, si ripristina l’apporto vascolare all’area ischemica e si favorisce la migrazione dell’epitelio congiuntivale. Viene eseguita nei casi gravi in cui si osserva un’ischemia accertata. Tuttavia, nei casi più gravi con ischemia limbare e sclerale circolare a 360°, la stessa capsula di Tenone può essere ischemicizzata, con efficacia limitata2).
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato della malattia
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato della malattia”Il grado di danno da trauma chimico è determinato dal tipo di agente, pH, concentrazione, tempo di contatto ed estensione della lesione.
Le sostanze alcaline saponificano i lipidi della membrana cellulare tramite gli ioni idrossido, causando necrosi da liquefazione cellulare. Essendo liposolubili, attraversano facilmente lo strato epiteliale e penetrano in profondità nello stroma in breve tempo. L’alcali penetrato nella camera anteriore causa irite, cataratta e glaucoma.
Le sostanze acide denaturano e coagulano le proteine tissutali, formando proteine insolubili. Questa proteina coagulata funge da barriera, pertanto il danno rimane spesso superficiale. Tuttavia, l’acido fluoridrico ha un’elevata capacità di penetrazione e causa una grave distruzione del segmento anteriore.
Il decorso dopo un trauma chimico si classifica in fase acuta, fase di riparazione precoce e fase di riparazione tardiva. Nella fase acuta si verificano danno epiteliale corneale e congiuntivale e infiammazione. Se le cellule staminali epiteliali corneali situate nel limbo vengono danneggiate, la rigenerazione epiteliale diventa impossibile e l’epitelio congiuntivale invade la cornea (congiuntivalizzazione). L’ischemia limbare aumenta il rischio di deficit di cellule staminali limbari (LSCD), portando a formazione di cicatrici corneali e deficit visivo permanente2). Il danno alle cellule caliciformi, l’instabilità del film lacrimale da riduzione della mucina, il simblefaron e l’accorciamento del fornice congiuntivale peggiorano ulteriormente l’ambiente della superficie oculare.
7. Ricerca recente e prospettive future
Sezione intitolata “7. Ricerca recente e prospettive future”L’AS-OCTA consente una quantificazione oggettiva dell’ischemia limbare nella fase acuta del trauma chimico, fornendo una valutazione della gravità e una prognosi più accurate rispetto alla valutazione clinica. I risultati dell’AS-OCTA correlano bene con la prognosi visiva finale e si prevede la loro integrazione nei sistemi di classificazione esistenti2).
Il trapianto lamellare corneo-limbare di grande diametro assistito da laser a femtosecondi consente di trapiantare simultaneamente stroma corneale e cellule staminali limbari come intervento in un unico tempo per i traumi chimici gravi bilaterali. Rispetto alla dissezione manuale convenzionale, è possibile un’incisione lamellare uniforme e sono stati riportati buoni miglioramenti visivi3).
L’applicazione del laser a femtosecondi è limitata a un numero ridotto di casi e sono necessarie ulteriori ricerche per stabilirne l’efficacia a lungo termine3). La standardizzazione dell’AS-OCTA e la sua integrazione nei sistemi di classificazione rimangono sfide future2).
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- Chemical injuries of the eye. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246.