Il simblefaron è una condizione in cui la congiuntiva bulbare e la congiuntiva palpebrale formano un’adesione anomala. Fu descritto per la prima volta da Fuchs nel 1892 1). La maggior parte dei casi è acquisita, ma sono stati riportati casi congeniti associati a criptoftalmo.
Le cause sono varie. Un difetto epiteliale persistente della congiuntiva bulbare e palpebrale, associato a una reazione infiammatoria, porta alla formazione di aderenze. Le principali malattie causali sono elencate di seguito.
Classificazione
Malattie causali
Esogene
Trauma chimico, ustione, trauma chirurgico
Immuno-mediata
Sindrome di Stevens-Johnson / necrolisi epidermica tossica, pemfigoide oculare, malattia del trapianto contro l’ospite
I traumi chimici sono una delle cause più frequenti e il simblefaron si verifica fino al 18% delle ustioni oculari superficiali gravi 3). Le complicanze oculari gravi dopo la sindrome di Stevens-Johnson / necrolisi epidermica tossica si osservano nel 4-11,1% dei casi e il simblefaron si presenta come complicanza cronica 1). Nel pemfigoide oculare, un meccanismo autoimmune causa una congiuntivite cronica persistente e il simblefaron progredisce gradualmente. Nella classificazione per stadi di questa malattia, lo stadio III corrisponde al simblefaron.
QQual è la differenza tra simblefaron e anchiloblefaron?
A
L’anchiloblefaron è un’adesione delle palpebre superiore e inferiore lungo il margine palpebrale, che può essere congenita (anchiloblefaron filiforme adnatum) o acquisita a seguito di trauma/infiammazione. Il simblefaron, invece, è un’adesione tra la congiuntiva bulbare e quella palpebrale; si tratta di condizioni anatomicamente distinte. Tuttavia, un simblefaron grave può secondariamente causare anchiloblefaron.
Fotografia del segmento anteriore di un simblefaron
Hwang S, Kuo S. Corneal perforation in ocular cicatricial pemphigoid: A CARE-compliant case report. Medicine. 2021 Dec 23; 100(51):e28266. Figure 2. PMCID: PMC8702268. License: CC BY.
L’immagine del segmento anteriore mostra un’adesione tra la congiuntiva palpebrale e quella bulbare, con il fornice poco profondo e accorciato. La briglia congiuntivale limita la mobilità durante i movimenti oculari.
Accorciamento/scomparsa del fornice congiuntivale: Il fornice diventa poco profondo a causa dell’aderenza tra congiuntiva palpebrale e bulbare. Il volume di accumulo lacrimale diminuisce e la funzione di ammiccamento è compromessa.
Disturbi della motilità oculare: I movimenti dei muscoli extraoculari sono limitati meccanicamente dalle aderenze. Può verificarsi diplopia.
Entropion cicatriziale: La retrazione cicatriziale della congiuntiva palpebrale provoca il contatto delle ciglia con la superficie oculare.
Estensione delle aderenze sulla cornea: Il tessuto congiuntivale supera il limbo e invade la cornea, ostruendo l’asse visivo.
Cheratinizzazione della superficie oculare: La secchezza cronica dovuta alla scomparsa del fornice porta alla cheratinizzazione.
Per la gravità del simblefaron viene talvolta utilizzata la classificazione di Kheirkhah4). Va dal grado I (aderenza lineare tra congiuntiva palpebrale e bulbare) al grado IV (scomparsa completa del fornice). Nei casi gravi post-SJS può raggiungere il grado IVc3+1).
Il simblefaron si verifica secondariamente a condizioni che causano un danno esteso all’epitelio congiuntivale.
Trauma chimico: Gli alcali sono liposolubili, penetrano in profondità nei tessuti e sono più gravi degli acidi2). Anche i traumi chimici da fuochi d’artificio ne sono causa4).
Sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica: L’infiammazione cronica dopo la formazione di pseudomembrane in fase acuta porta alla progressione del simblefaron1). Il 30-50% dei pazienti post-SJS presenta anomalie oculari croniche persistenti1).
Pemfigoide oculare: Le alterazioni cicatriziali della congiuntiva progrediscono dallo stadio I al IV, con comparsa di simblefaron allo stadio III.
Malattia cronica del trapianto contro l’ospite (GVHD): Una congiuntivite pseudomembranosa cronica dopo trapianto di midollo osseo può portare a simblefaron.
Tracoma: La cicatrizzazione congiuntivale dovuta a congiuntivite cronica ne è la causa.
Trauma chirurgico: può verificarsi anche dopo recidiva di pterigio operato, intervento di glaucoma, ecc.
Giovane età, presenza di malattie autoimmuni e precedenti interventi di chirurgia oculare sono fattori di rischio per la recidiva3).
QCome prevenire il simblefaron dopo un trauma chimico?
A
Il trattamento di base consiste in un lavaggio accurato e una terapia antinfiammatoria nella fase acuta. L’applicazione frequente di unguento oftalmico antibiotico (4 volte al giorno) mantiene la lubrificazione tra le superfici congiuntivali, e colliri o steroidi orali sopprimono l’infiammazione. In caso di ampio difetto epiteliale congiuntivale, si esegue un precoce trapianto di membrana amniotica e l’uso di lenti a contatto terapeutiche o conformatori previene la formazione di aderenze.
Esame con lampada a fessura: facile da trascurare in visione diretta; l’osservazione a basso ingrandimento guardando verso l’alto e verso il basso è la chiave per la diagnosi. Valutare l’accorciamento o la scomparsa del fornice, la cicatrizzazione congiuntivale e la progressione dell’aderenza sulla cornea.
Esame della motilità oculare: valutare il grado di restrizione meccanica dovuta all’aderenza. Utilizzare il coordinometro di Hess (test rosso-verde di Hess) per una valutazione quantitativa dei movimenti oculari.
Esame sistemico
Diagnosi differenziale della causa: la sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica e i traumi chimici sono determinati dall’anamnesi. Nelle donne di mezza età senza precedenti di trauma o intervento chirurgico, con congiuntivite cronica bilaterale e simblefaron, considerare in primo luogo il pemfigoide oculare.
Test autoimmuni: in caso di sospetto di pemfigoide oculare, prendere in considerazione una biopsia congiuntivale con esame immunoistochimico.
La simblefaron è un segno clinico ed è importante differenziare la causa sottostante. Lo pseudopterigio è un’invasione di tessuto congiuntivale sulla cornea durante il processo di riparazione dopo un trauma corneale o un’ulcera corneale periferica, ma la sua patogenesi è diversa dalla simblefaron. La distinzione tra pemfigoide oculare e pseudo-pemfigoide oculare si basa sulla presenza di sintomi sistemici e sull’anamnesi di uso prolungato di colliri antiglaucoma.
Per prevenire la simblefaron in fase acuta, applicare un unguento oftalmico antibiotico 4 volte al giorno per mantenere la lubrificazione tra le superfici congiuntivali. Associare colliri steroidei (fluorometolone 0,1% o betametasone 0,1%) per sopprimere l’infiammazione. In caso di estesi difetti epiteliali congiuntivali, far indossare lenti a contatto morbide terapeutiche o un conformador. Gestire i sintomi di occhio secco con instillazioni frequenti di lacrime artificiali.
Nel pemfigoide oculare è necessario un trattamento immunosoppressivo sistemico (ciclosporina, ciclofosfamide) o steroidi orali per controllare la malattia di base. Se si esegue un intervento chirurgico senza aver controllato l’infiammazione, le aderenze e la cheratinizzazione possono progredire rapidamente nel post-operatorio.
La chirurgia è indicata in caso di deformazione della rima palpebrale, disturbi della motilità oculare o riduzione dell’acuità visiva dovuti alle aderenze. Il principio di base dell’intervento è la dissezione e rimozione del tessuto aderente, seguita da un trapianto tissutale sulla sclera esposta.
Trapianto di membrana amniotica
Indicazioni: Simblefaron lieve-moderata. Promuove la migrazione, l’adesione e la differenziazione delle cellule epiteliali nella ricostruzione del fornice e possiede proprietà antinfiammatorie e antifibrotiche2).
Limiti: Nei casi gravi, le cellule epiteliali congiuntivali residue sono insufficienti e il tasso di recidiva è elevato, dal 6 al 40%4). Nel Caso 2, dopo trapianto di membrana amniotica si sono verificate 7 recidive in 8 anni3).
Trapianto di mucosa orale
Indicazioni: Simblefaron grave. Facile da prelevare e garantisce una quantità tissutale sufficiente. Contiene cellule caliciformi, quindi migliora il film lacrimale attraverso la secrezione di mucina4).
Risultati: Autotrapianto di mucosa orale suturato alla sclera in 7 occhi, nessuna recidiva a 3 anni4). Nel Caso 1 prima di KPro, nessuna recidiva a 2 anni dopo OMAU3).
Martinez-Osorio et al. (2021) hanno eseguito un autotrapianto di mucosa orale (OMAU) suturato alla sclera in 7 occhi con simblefaron grave. In tutti i casi si è ottenuto un attecchimento completo dell’OMAU e un recupero anatomico del fornice, senza recidive durante i 3 anni di follow-up4).
Kate et al. (2022) hanno riportato che nella gestione della simblefaron prima di KPro, il caso trattato con OMAU (Caso 1) non ha mostrato recidive a 2 anni, mentre il caso trattato con trapianto di membrana amniotica (Caso 2) ha presentato 7 recidive in 8 anni. Anche in caso di malattia bilaterale, la mucosa orale ha il vantaggio di non dipendere dalla congiuntiva dell’occhio controlaterale3).
Altre tecniche chirurgiche includono la plastica a Z e la ricostruzione del fornice congiuntivale mediante trapianto di congiuntiva dall’occhio controlaterale. Tuttavia, in caso di grave danno alla ghiandola lacrimale e alla congiuntiva con assenza di secrezione lacrimale, il trapianto di mucosa è spesso inefficace.
Trapianto di membrana amniotica in fase acuta (trauma chimico)
Lam et al. (2023) hanno utilizzato una grande membrana amniotica suturata esternamente (5 cm × 10 cm) e un anello anti-simblefaron personalizzato (realizzato con un tubo per infusione endovenosa) in un uomo di 35 anni dopo un trauma alcalino. A 4 mesi dall’intervento, il difetto epiteliale corneale era scomparso e l’acuità visiva era migliorata a 20/25 2).
Venugopal et al. (2022) hanno riportato una tecnica di posizionamento di un foglio di Gore-tex nel fornice in aggiunta alla simblefarolisi e al trapianto di membrana amniotica per simblefaron di grado 4 da trauma chimico. Il Gore-tex funge da barriera fisica che previene la recidiva delle aderenze 5).
QPerché il trapianto di mucosa orale è superiore al trapianto di membrana amniotica nella chirurgia del simblefaron?
A
Il trapianto di membrana amniotica è un eccellente substrato che promuove la migrazione delle cellule epiteliali, ma nei casi gravi le cellule epiteliali congiuntivali residue sono insufficienti, quindi l’epitelizzazione non si completa e si verifica facilmente recidiva. Il trapianto di mucosa orale trapianta direttamente uno strato epiteliale, consentendo di coprire la sclera esposta con un epitelio equivalente alla congiuntiva. Contiene cellule caliciformi, contribuendo così alla secrezione di mucina. Inoltre, anche in caso di malattia bilaterale, è possibile prelevare una quantità sufficiente dal labbro inferiore 3)4).
Il simblefaron è il risultato di una guarigione anomala delle ferite dopo un’estesa perdita dell’epitelio congiuntivale. Quando le cellule epiteliali vengono perse sia dalla congiuntiva bulbare che da quella palpebrale, i tessuti connettivi esposti entrano in contatto e formano aderenze fibrose. Questo processo richiede una reazione infiammatoria, e l’infiltrazione di cellule infiammatorie e l’attivazione dei fibroblasti promuovono la maturazione delle aderenze.
Nel tessuto aderente si osserva una regolazione positiva della segnalazione TGF-β, che promuove la reazione fibroblastica sottocongiuntivale 3). Nell’area di aderenza sono presenti miofibroblasti, coinvolti nella contrazione del tessuto cicatriziale 4). Pertanto, anche se l’aderenza viene rilasciata chirurgicamente, a causa della tendenza fibrotica residua si verifica facilmente una recidiva.
Per prevenire la recidiva dopo l’intervento, è importante resecare sufficientemente il tessuto cicatriziale e la capsula di Tenon per esporre la sclera, quindi coprirla completamente con un innesto di mucosa orale o congiuntivale 4). Il controllo dell’infiammazione mediante somministrazione di steroidi per 3 mesi prima e dopo l’intervento migliora anche la prognosi 4).
QPerché il simblefaron tende a recidivare?
A
Se dopo la rimozione delle aderenze non si ottiene una sufficiente epitelizzazione della sclera esposta, il tessuto connettivo della congiuntiva bulbare e palpebrale torna a contatto e l’aderenza si riforma. L’aumento della risposta fibroblastica dovuto alla regolazione positiva del segnale TGF-β e la contrazione cicatriziale da parte dei miofibroblasti favoriscono la recidiva 3)4). Nei casi gravi, anche le cellule staminali dell’epitelio congiuntivale sono ridotte, rendendo difficile la rigenerazione epiteliale spontanea.
Nel trattamento chirurgico del simblefaron, la scelta del tessuto da trapiantare e le misure di prevenzione delle recidive sono al centro della ricerca.
Martinez-Osorio et al. (2021) hanno ottenuto un successo anatomico in tutti i 7 occhi suturando direttamente un autotrapianto di mucosa orale sulla sclera, senza recidive durante un follow-up di 36-44 mesi 4). L’OMAU è una tecnica antica utilizzata in passato per lo pterigio recidivante, ma la sua utilità è stata recentemente rivalutata.
Kate et al. (2022) hanno riportato un approccio graduale prima della KPro, mostrando che l’OMAU dava risultati migliori a lungo termine rispetto al trapianto di membrana amniotica3). Nei casi gravi con insufficienza limbare corneale, si raccomanda una strategia graduale: rimozione del simblefaron → stabilizzazione della superficie oculare → KPro o trapianto limbare.
Venugopal et al. (2022) hanno riportato una nuova tecnica che prevede il posizionamento di un foglio di Gore-tex nel fornice 5). Il Gore-tex funge da barriera fisica che impedisce la riadesione congiuntivale postoperatoria ed è stato utilizzato nella prevenzione della recidiva dello pterigio.
Anche gli approcci di medicina rigenerativa, come il trapianto di cellule staminali limbari coltivate e il trapianto di foglietti epiteliali di mucosa orale coltivati, sono promettenti per i casi gravi.
Wibowo E, Maharani RV, Sutikno NA. Symblepharon as Ocular Manifestation Post Stevens-Johnson Syndrome: A Rare Case. Rom J Ophthalmol. 2024;68(4):466-469.
Lam SS, Sklar BA, Schoen M, Rapuano CJ. Severe ocular alkali injury managed with an externally sutured amniotic membrane and customized symblepharon ring. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(1):101-105.
Kate A, Doctor MB, Shanbhag SS. Management of Symblepharon Prior to Keratoprosthesis in Chronic Ocular Burns: A Sequential Approach. Cureus. 2022;14(4):e24611.
Martinez-Osorio H, Schellini SA, Marin-Muñoz LS. Long-term follow up of oral mucosa autograft sutured to the sclera in severe symblepharon. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101099.
Venugopal A, Ravindran M. Gore-tex a magic sheet for symblepharon prevention! Indian J Ophthalmol. 2022. DOI:10.4103/ijo.IJO_515_22.
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