Ini adalah glaukoma sekunder di mana tumor di dalam bola mata mengganggu aliran akuos humor, menyebabkan peningkatan tekanan intraokular dan kerusakan saraf optik. Terutama disebabkan oleh tumor intraokular primer atau sekunder di segmen anterior 1). Mekanisme utamanya adalah infiltrasi sel tumor ke dalam trabekula, obstruksi trabekula akibat inflamasi terkait tumor, debris, perdarahan, dan penyebaran pigmen, dan juga dapat bermanifestasi sebagai sudut tertutup sekunder 1).
Prevalensi peningkatan tekanan intraokular pada mata dengan tumor intraokular adalah sekitar 5%. Prevalensi metastasis okular dari tumor sistemik diperkirakan sekitar 4%, dengan metastasis koroid yang paling umum. Situs primer yang paling sering adalah kanker payudara, paru-paru, dan ginjal.
Tumor ganas intraokular primer yang paling umum pada orang dewasa adalah melanoma uveal, yang disertai glaukoma pada 3-33% kasus. Pada anak-anak, retinoblastoma adalah tumor intraokular primer yang paling umum. Dalam pedoman penanganan glaukoma, tumor (jinak/ganas, intraokular/orbita) disebutkan sebagai contoh representatif glaukoma sekunder akibat faktor didapat 5).
QApakah adanya tumor intraokular pasti menyebabkan glaukoma?
A
Prevalensi peningkatan tekanan intraokular adalah sekitar 5%, dan tidak semua kasus mengembangkan glaukoma. Risiko peningkatan tekanan intraokular bervariasi tergantung pada jenis, lokasi, dan ukuran tumor, serta derajat inflamasi, nekrosis, dan perdarahan. Tumor pada iris dan badan siliar memiliki insidensi yang lebih tinggi, dan pada melanoma iris dapat mencapai sekitar sepertiga.
Gejala yang dialami pasien bervariasi tergantung jenis tumor, lokasi, dan tingkat penyebaran intraokular. Gejala utama adalah sebagai berikut:
Penglihatan kabur: Gejala yang paling sering
Nyeri mata: Terkait dengan peningkatan tekanan intraokular atau peradangan
Kemerahan: Mencerminkan dilatasi pembuluh darah episklera
Floater: Menunjukkan penyebaran ke vitreus
Beberapa pasien mungkin tidak bergejala. Jika ditemukan glaukoma atipikal, unilateral, atau dengan perbedaan signifikan antar mata, perlu dicurigai adanya tumor intraokular maligna.
Glaukoma akibat tumor intraokular dibagi menjadi dua mekanisme utama: mekanisme sudut terbuka dan mekanisme sudut tertutup1)4).
Mekanisme Sudut Terbuka
Invasi langsung: Sel tumor menginvasi langsung sudut bilik mata depan dan trabekula, menghambat aliran humor akuer secara mekanis. Mekanisme paling umum pada tumor segmen anterior.
Penyebaran pigmen: Pigmen dalam jumlah besar dari tumor berpigmen menyumbat sudut. Penyebab paling umum pada melanoma badan siliar.
Melanomalitik: Makrofag yang memfagosit pigmen tumor menyumbat trabekula.
Epitelialisasi: Lempeng sel ganas menutupi sudut, menyumbat trabekula secara mekanis.
Peningkatan EVP: Tumor orbita atau ekstensi ekstraokular meningkatkan tekanan vena episklera, mengurangi gradien tekanan.
Mekanisme Sudut Tertutup
Uveitik: Peradangan sekunder akibat tumor menyebabkan sinekia anterior perifer, menutup sudut.
Neovaskularisasi: Ablasi retina kronis atau iskemia menyebabkan neovaskularisasi iris dan sudut, yang mengakibatkan sudut tertutup. Juga terjadi setelah terapi radiasi.
Pergeseran ke depan diafragma lensa-iris: Massa tumor besar di kutub posterior mendorong iris dan lensa ke depan, menyebabkan blok pupil dan penutupan sudut.
Pergeseran ke depan lensa dan iris akibat tumor yang menempati ruang merupakan penyebab umum sudut tertutup sekunder, dan telah disebutkan dalam pedoman glaukoma5). Obstruksi trabekular akibat inflamasi terkait tumor, debris, perdarahan, dan penyebaran pigmen juga merupakan mekanisme penting 1).
Faktor risiko peningkatan tekanan intraokular:
Tumor yang terletak di uvea anterior (iris dan badan siliaris)
Dasar tumor yang luas
Dasar tumor terletak di akar iris
Kontur tumor datar
Luas penyemaian sudut yang luas
QMekanisme mana yang lebih sering terjadi: sudut terbuka atau sudut tertutup?
A
Berbeda tergantung jenis dan lokasi tumor. Pada tumor segmen anterior (misalnya melanoma iris), mekanisme sudut terbuka akibat infiltrasi langsung lebih sering terjadi. Sementara pada tumor besar di segmen posterior, mekanisme sudut tertutup akibat pergeseran ke depan diafragma lensa-iris lebih dominan. Pada melanoma uveal, kedua mekanisme telah dilaporkan.
Dilakukan pemeriksaan segmen anterior dan posterior kedua mata, serta gonioskopi sudut bilik mata depan secara rinci. Pemeriksaan lengkap dengan dilatasi pupil dilakukan kecuali ada risiko oklusi sudut. Karena tumor sering terletak di belakang iris, pemeriksaan slit-lamp dan fundus rutin mungkin tidak mencukupi.
Ultrasonografi mode-B: Berguna untuk mengukur tumor segmen posterior pada kasus yang tidak dapat didilatasi atau dengan kekeruhan media. Dapat juga mendeteksi ablasi retina dan perdarahan vitreus yang menyertai.
Ultrasonografi biomikroskopi (UBM): Berguna untuk evaluasi rinci tumor segmen anterior termasuk badan siliaris. Memungkinkan pengukuran akurat dengan frekuensi tinggi, sangat efektif untuk membedakan kista iris dan tumor padat.
CT / MRI / PET: Sering diperlukan sebagai pencarian sistemik untuk menentukan luas invasi dan lesi multi-organ.
Jika diagnosis masih belum pasti setelah pemeriksaan rinci, dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) dengan jarum 25-gauge atau vitrektor. Analisis dengan imunohistokimia dilakukan, sangat berguna untuk diagnosis leukemia dan limfoma. FNAB dikontraindikasikan pada retinoblastoma.
Diagnosis banding tumor intraokular yang menyebabkan glaukoma sekunder meliputi:
Leukemia: Sekitar sepertiga leukemia sistemik melibatkan mata. Ditandai dengan oklusi sudut oleh sel leukemia dan pseudohypopyon. ALL dan AML adalah penyebab paling umum glaukoma sekunder.
Limfoma: CNS-NHL sering terjadi di retina dan vitreus. Peningkatan tekanan intraokular akibat penyebaran tumor ke trabekulum adalah umum.
Tumor metastatik: Sering terjadi di uvea. Kanker payudara dan paru-paru adalah yang paling umum. Metastasis anterior meningkatkan risiko tekanan intraokular tinggi.
Melanoma uvea: Tumor ganas intraokular primer paling umum pada orang dewasa. Hingga 25% menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Mekanisme sudut terbuka dan tertutup.
Retinoblastoma: Tumor ganas intraokular primer paling umum pada anak-anak. 17% menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Penyebab utama adalah neovaskularisasi.
Lainnya: Medulloepithelioma (tumor kongenital badan siliaris, sekitar setengahnya menyebabkan peningkatan tekanan intraokular), melanositoma iris, multiple myeloma, xanthogranuloma juvenil.
Pada glaukoma sekunder akibat tumor intraokular, eliminasi sel tumor yang hidup adalah prioritas utama, dan manajemen tekanan intraokular adalah tujuan kedua 1)4).
Tergantung pada keganasan dan fungsi visual yang tersisa, terapi laser, obat antikanker, atau radioterapi dipilih. Kolaborasi dengan spesialis tumor mata dan spesialisasi lain penting.
Terapi obat diposisikan sebagai pilihan pertama hingga pengobatan definitif (pengobatan tumor)1). Pada mata dengan prognosis penglihatan buruk dan tekanan intraokular tinggi, pengobatan glaukoma hanya dilakukan jika ada nyeri.
Destruksi badan siliaris: Fotokoagulasibadan siliaris transskleral atau kriokoagulasibadan siliaris. Metode manajemen tekanan intraokular yang kurang invasif1)4)
Operasi glaukoma insisi: Operasi filtrasi dan tube shunt hanya diindikasikan setelah kontrol tumor1)4). Ada risiko memfasilitasi ekstensi tumor ekstraokular.
Eksisi blok: Eksisi tumor iris dan badan siliar dengan transplantasi korneosklera. Risiko hipotoni jika eksisi lebih dari 5 jam.
Pada juvenile xanthogranuloma, terapi steroid juga merupakan pilihan.
QDapatkah obat terkait prostaglandin digunakan?
A
Secara ketat tidak kontraindikasi, tetapi ada kekhawatiran teoretis bahwa obat tersebut dapat mempromosikan metastasis tumor dengan meningkatkan aliran keluar uveoskleral. Oleh karena itu, penggunaannya pada pasien tumor mata masih diperdebatkan. Obat penekan produksi humor akuos (beta-blocker, agonis alfa, inhibitor karbonat anhidrase) direkomendasikan sebagai lini pertama.
Mekanisme paling umum pada tumor segmen anterior adalah infiltrasi langsung sel tumor ke sudut bilik mata depan dan trabekula. Pengamatan spesimen patologis mengkonfirmasi infiltrasi sel melanoma maligna dan melanositoma ke dalam trabekula. Pada melanoma annular, aliran humor akuos terhambat secara sirkumferensial.
Infiltrasi trabekula oleh sel tumor yang mengambang di humor akuos juga telah dilaporkan1). Obstruksi trabekula akibat inflamasi terkait tumor, debris, perdarahan, dan dispersi pigmen juga merupakan jalur penting1).
Pigmen yang dilepaskan dari sel tumor difagositosis oleh makrofag, dan makrofag yang kaya pigmen menyumbat trabekula. Mekanisme ini telah dibuktikan dengan imunohistokimia dan mikroskop elektron.
Aliran humor akuos bergantung pada gradien tekanan antara tekanan intraokular dan tekanan vena episklera. Perluasan ekstraokular tumor orbita atau tumor intraokular meningkatkan tekanan vena episklera melalui kompresi langsung, sehingga mengurangi gradien tekanan.
Insiden NVG sebagai temuan primer pada melanoma uveal cenderung menurun karena deteksi dini tumor. Dalam beberapa tahun terakhir, NVG lebih sering diamati sebagai efek sekunder dari terapi radiasi 2).
Mekanisme peningkatan tekanan intraokular terkait melanoma meliputi: infiltrasi langsung, infiltrasi/penyemaian ke jalur aliran keluar akuos, oklusi sudut kompresif, dan neovaskularisasi segmen anterior 2). Tergantung pada patofisiologi, keparahan, dan faktor pasien, terapi obat, iridektomi perifer laser, trabekuloplasti laser, terapi anti-VEGF, dan siklodestruksi dipilih 2).
Perdarahan bilik mata depan atau darah yang menetap lama di vitreus juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular1). Eritrosit normal (hifema), makrofag yang mengandung hemoglobin dan debris eritrosit (glaukoma hemolitik), serta eritrosit yang berdegenerasi (glaukoma sel hantu) menyebabkan disfungsi trabekula 1). Sel hantu adalah eritrosit berdegenerasi berbentuk bulat, berwarna khaki yang muncul 1-4 minggu setelah perdarahan vitreus1).
Tomkins-Netzer dkk. (2024) meninjau secara komprehensif mekanisme rusaknya sawar darah-retina pada tumor intraokular. Mereka melaporkan bahwa pertumbuhan tumor, produksi sitokin, dan kondisi hipoksia mengganggu homeostasis sawar, dan kerusakan BRB dapat terjadi bahkan di lokasi yang jauh dari tumor primer 3).
Dua jalur utama terlibat dalam rusaknya BRB 3).
Ekspresi berlebih VEGF: Kebutuhan angiogenesis seiring perkembangan tumor meningkatkan produksi VEGF, meningkatkan permeabilitas vaskular. Ini adalah faktor utama kebocoran vaskular pada tumor intraokular
Infiltrasi sel inflamasi: Infiltrasi leukosit merupakan ciri tumor ganas intraokular dan merusak integritas BRB. Pada mata tumor, inflamasi intraokular meningkat dibandingkan mata kontralateral, dan nilai flare meningkat bahkan pada baseline sebelum pengobatan
Konsekuensi klinis dari rusaknya BRB meliputi: aqueous flare, cairan subretinal yang signifikan secara klinis, dan ablasi retina eksudatif3). Proses ini kompleks dan multifaktorial, dan diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menjelaskan mekanisme patofisiologis yang tepat 3).
Interaksi antara sitokin, sel inflamasi, dan faktor struktural menyebabkan disrupsi homeostasis BRB, namun diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menjelaskan mekanisme patofisiologis yang tepat 3). Kerusakan BRB meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah, memungkinkan sel inflamasi menginfiltrasi mata, yang dapat menghancurkan jaringan normal melalui pelepasan mediator sitotoksik, protease, dan spesies oksigen reaktif.
Penjelasan mekanisme disrupsi BRB diharapkan dapat mengarah pada pengembangan pendekatan terapi di masa depan 3).
Efektivitas terapi anti-VEGF dalam manajemen glaukoma neovaskular setelah radioterapi telah dilaporkan 2). Manajemen kombinasi dengan prosedur ablasi badan siliar sedang dipertimbangkan.
Operasi glaukoma invasif minimal (MIGS) mungkin berperan dalam manajemen tekanan intraokular pada pasien tumor intraokular. Namun, risiko penyebaran tumor masih ada, dan diperlukan verifikasi keamanan serta efektivitas.
Pengaruh Obat Kemoterapi terhadap Tekanan Intraokular
Obat kemoterapi sistemik seperti docetaxel, paclitaxel, dan imatinib, serta rituximab/metotreksat intravitreal telah dilaporkan menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Diperlukan perhatian dari kedua sisi pengobatan tumor dan manajemen tekanan intraokular.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
