開放隅角機制
直接浸潤：腫瘤細胞直接浸潤前房隅角和濾簾，機械性阻礙房水流出。這是前節腫瘤最常見的機制。
色素散布：色素性腫瘤釋放大量色素阻塞隅角。這是睫狀體黑色素瘤最常見的原因。
黑色素瘤溶解性：吞噬腫瘤色素的巨噬細胞阻塞濾簾。
上皮化：惡性細胞形成片狀斑塊覆蓋隅角，機械性阻塞濾簾。
上鞏膜靜脈壓升高：眼眶腫瘤或眼外擴展使上鞏膜靜脈壓升高，降低壓力梯度。
眼內腫瘤續發性青光眼
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是繼發於眼內腫瘤的青光眼？
Section titled “1. 什麼是繼發於眼內腫瘤的青光眼？”這是由眼內腫瘤阻礙房水流出，導致眼壓升高和視神經損傷的繼發性青光眼。主要由前節的原發性或繼發性眼內腫瘤引起1)。主要機制包括腫瘤細胞浸潤小樑網，以及腫瘤相關炎症、碎屑、出血、色素散布導致的小樑網阻塞，也可能表現為繼發性閉塞隅角1)。
眼內腫瘤患眼中眼壓升高的盛行率約為5%。全身性腫瘤的眼內轉移盛行率估計約為4%，最常見於脈絡膜。原發部位以乳癌、肺癌、腎癌多見。
成人最常見的原發性眼內惡性腫瘤是葡萄膜黑色素瘤，其中3%～33%合併青光眼。兒童最常見的原發性眼內腫瘤是視網膜母細胞瘤。青光眼診療指南也將腫瘤（良性/惡性、眼內/眼眶）列為後天因素導致繼發性青光眼的代表5)。
Q
眼內腫瘤一定會導致青光眼嗎？
A
眼壓升高的盛行率約為5%，並非所有病例都會發生青光眼。風險因腫瘤類型、部位、大小以及炎症、壞死、出血程度而異。虹膜和睫狀體腫瘤的發生率較高，虹膜黑色素瘤可達約三分之一。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”患者經歷的症狀因腫瘤類型、部位及眼內侵犯程度而異。主要症狀如下。
部分患者無症狀。若出現非典型、單側或雙眼差異顯著的青光眼，應高度懷疑眼內惡性腫瘤。
除眼壓升高外，還呈現腫瘤與青光眼體徵並存的多種臨床表現1)4)。
眼前節所見：
- 色素播散：前房或隅角內的色素沉著
- 鞏膜表層血管擴張：提示鞏膜表層靜脈壓升高
- 眼內發炎：細胞/閃輝、前房蓄膿、角膜後面沉著物
- 前房出血：腫瘤出血所致
- 虹膜異色：色素性腫瘤的特徵
- 虹膜及隅角新生血管：反映缺血機制
- 虹膜/睫狀體/隅角腫瘤性病變：直接腫瘤徵象
後節所見：
- 視網膜剝離：脈絡膜腫瘤引起的滲出性剝離
- 後極部腫塊：如脈絡膜黑色素瘤等
- 玻璃體炎/玻璃體出血：腫瘤引起的炎症或出血蔓延
3. 病因與危險因子
Section titled “3. 病因與危險因子”眼內腫瘤引起的青光眼大致分為開放隅角型和閉塞隅角型兩種機制1)4)。
閉塞隅角機制
葡萄膜炎性：腫瘤繼發的炎症導致周邊虹膜前粘連，關閉隅角。
新生血管形成：慢性視網膜剝離或缺血導致虹膜和隅角的新生血管，引起隅角閉鎖。也可發生於放射治療後。
水晶體-虹膜膈前移：後極部的大腫瘤塊將虹膜和水晶體向前推，導致瞳孔阻滯和隅角閉鎖。
佔位性腫瘤引起的水晶體和虹膜前移是續發性隅角閉鎖的典型原因，青光眼指南中也有明確記載5)。腫瘤相關的炎症、碎屑、出血和色素播散導致的小樑網阻塞也是重要機制1)。
眼壓升高的風險因子：
- 位於前葡萄膜（虹膜或睫狀體）的腫瘤
- 腫瘤基底寬
- 腫瘤基底位於虹膜根部
- 腫瘤輪廓平坦
- 隅角播散範圍廣
Q
開放隅角和閉鎖隅角哪種機轉較常見？
A
取決於腫瘤的類型和位置。對於前段腫瘤（如虹膜黑色素瘤），直接浸潤導致的開放隅角機轉較常見。而對於後段大腫瘤，水晶體-虹膜膈前移導致的閉鎖隅角是主要機轉。葡萄膜黑色素瘤中兩種機轉均有報告。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”當出現非典型青光眼時，詳細的病史詢問至關重要。
- 重點關注癌症風險因子的過去病史和家族史
- 包括放射治療在內的手術史
- 全身狀態確認（系統回顧）
- 社會史（吸菸、職業等）
進行雙眼眼前節和眼後節的檢查，以及隅角的詳細隅角鏡檢查。除非有隅角閉鎖的風險，否則應在散瞳下進行完整檢查。由於腫瘤常位於虹膜後方，常規裂隙燈顯微鏡檢查和眼底檢查可能不充分。
- B型超音波檢查：適用於無法散瞳或屈光介質混濁時測量眼後段腫瘤。也可確認是否合併視網膜剝離或玻璃體出血。
- 超音波生物顯微鏡（UBM）：適用於包括睫狀體在內的眼前段腫瘤的詳細評估。高頻可進行精確測量，尤其有助於鑑別虹膜囊腫和實質性腫瘤。
- CT / MRI / PET：常需用於全身檢查，以確認浸潤範圍和多器官病變。
如果詳細檢查後診斷仍不明確，可使用25號針或玻璃體切割器進行細針抽吸切片（FNAB）。結合免疫組織化學分析，對白血病和淋巴瘤的診斷尤其有用。視網膜母細胞瘤禁止進行FNAB。
引起續發性青光眼的眼內腫瘤的鑑別診斷包括以下內容：
- 白血病：約三分之一的全身性白血病患者出現眼部侵犯。特徵為白血病細胞引起的隅角閉鎖和假性前房蓄膿。ALL和AML是續發性青光眼最常見的原因。
- 淋巴瘤：CNS-NHL好發於視網膜和玻璃體。腫瘤播散至小樑網導致眼壓升高很常見。
- 轉移性腫瘤：好發於葡萄膜。乳癌和肺癌是最常見的原發部位。前部轉移有高眼壓風險。
- 葡萄膜黑色素瘤：成人最常見的原發性眼內惡性腫瘤。高達25%出現眼壓升高，機制包括開角和閉角兩種。
- 視網膜母細胞瘤：兒童最常見的原發性眼內腫瘤。17%出現眼壓升高，主要由於新生血管形成。
- 其他：髓上皮瘤（睫狀體先天性腫瘤，約半數眼壓升高）、虹膜黑色素細胞瘤、多發性骨髓瘤、幼年性黃色肉芽腫。
5. 標準治療
Section titled “5. 標準治療”在眼內腫瘤續發性青光眼中，清除存活的腫瘤細胞是首要任務，眼壓管理是次要目標1)4)。
腫瘤的根治性治療也有助於改善眼壓。
- 放射治療：敷貼器近距離治療、外部放射照射。
- 手術切除腫瘤：虹膜和睫狀體腫瘤的整塊切除。
- 化學治療：全身化療（尤其適用於多發性眼內轉移）。
- 眼球摘除術：適用於大的葡萄膜黑色素瘤、視網膜母細胞瘤、「失明且疼痛的眼」。
根據惡性程度和殘留視功能，選擇雷射治療、抗癌藥物或放射治療。與眼腫瘤專科醫師及其他科室的協作很重要。
按照原發性開放角隅青光眼的治療進行藥物治療。
| 藥物 | 特點 | 備註 |
|---|---|---|
| 房水生成抑制劑 | 第一線 | β阻斷劑、α作用劑、CAI |
| 口服CAI | 第二線 | 點眼藥水效果不足時 |
| PGA | 有爭議 | 理論上可能促進轉移 |
藥物治療被定位為確定性治療（腫瘤治療）前的第一線選擇1)。在視力預後不良且眼壓高的眼睛，僅在有疼痛時才進行青光眼治療。
- 睫狀體破壞術：經鞏膜睫狀體光凝固術及睫狀體冷凍凝固術。創傷較小的眼壓管理方法1)4)
- 切開性青光眼手術：濾過手術和導管分流術僅在腫瘤控制後適用1)4)。有促進腫瘤眼外擴展的風險。
- 整塊切除：合併角鞏膜移植的虹膜、睫狀體腫瘤切除。切除5個鐘點以上有低眼壓風險。
幼年性黃色肉芽腫也可選擇類固醇治療。
Q
能否使用前列腺素類藥物？
A
嚴格來說並非禁忌，但存在透過增加葡萄膜鞏膜流出道促進腫瘤轉移的理論擔憂。因此，在眼腫瘤患者中使用存在爭議。推薦首選房水生成抑制劑（β受體阻斷劑、α受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑）。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”開角機制的詳細說明
Section titled “開角機制的詳細說明”直接浸潤與小樑網阻塞
Section titled “直接浸潤與小樑網阻塞”眼前段腫瘤最常見的機制是腫瘤細胞直接浸潤前房角和小樑網。病理標本觀察證實惡性黑色素瘤和黑色素細胞瘤細胞浸潤小樑網。環形黑色素瘤可環形阻塞房水流出。
也有報告房水中懸浮的腫瘤細胞浸潤小樑網1)。腫瘤相關炎症、碎片、出血和色素播散導致的小樑網阻塞也是重要途徑1)。
黑色素瘤溶解性青光眼
Section titled “黑色素瘤溶解性青光眼”腫瘤細胞釋放的色素被巨噬細胞吞噬，富含色素的巨噬細胞阻塞小樑網。免疫組織化學和電子顯微鏡已證實此機制。
上鞏膜靜脈壓升高
Section titled “上鞏膜靜脈壓升高”房水流出取決於眼壓與上鞏膜靜脈壓之間的壓力梯度。眼眶腫瘤或眼內腫瘤的眼外擴展可通過直接壓迫升高上鞏膜靜脈壓，從而減小壓力梯度。
閉角機制的詳細說明
Section titled “閉角機制的詳細說明”新生血管性青光眼（NVG）
Section titled “新生血管性青光眼（NVG）”葡萄膜黑色素瘤中NVG作為原發表現的發生率因腫瘤早期發現而呈下降趨勢。近年來，NVG更常見於放射治療的繼發效應2)。
黑色素瘤相關的眼壓升高機制包括直接浸潤、房水流出通道的浸潤/播散、壓迫性隅角關閉以及眼前段新生血管形成2)。根據病理生理、嚴重程度和患者因素，治療選擇包括藥物治療、雷射周邊虹膜切開術、雷射小樑成形術、抗VEGF治療和睫狀體破壞性手術2)。
與眼內出血相關的機制
Section titled “與眼內出血相關的機制”前房積血和玻璃體內長期殘留血液也可引起眼壓升高1)。正常紅血球（前房積血）、含血紅素的巨噬細胞和紅血球碎片（溶血性青光眼）以及變性紅血球（血影細胞性青光眼）導致小樑網功能障礙1)。血影細胞是玻璃體出血後1至4週出現的球形、卡其色變性紅血球1)。
血-視網膜屏障（BRB）的破壞
Section titled “血-視網膜屏障（BRB）的破壞”Tomkins-Netzer等人（2024）全面綜述了眼內腫瘤中血-視網膜屏障破壞的機制。他們報告稱，腫瘤生長、細胞因子產生和低氧條件破壞了屏障穩態，並且BRB損傷可能發生在遠離原發腫瘤的部位3)。
BRB破壞涉及兩條主要途徑3)。
- VEGF過度表現：腫瘤進展導致的血管新生需求增加會增強VEGF的產生，增加血管通透性。這是眼內腫瘤血管滲漏的主要因素。
- 發炎細胞浸潤：白血球浸潤是眼內惡性腫瘤的特徵，並損害BRB完整性。在患腫瘤的眼睛中，與對側眼相比，眼內發炎增強，即使在治療前的基線水平，房水閃輝值也升高。
BRB破壞的臨床後果包括房水閃輝、臨床顯著的視網膜下液和滲出性視網膜剝離3)。這一過程複雜且多因素，需要進一步研究以闡明確切的病理生理機制3)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”BRB破壞的病理機轉闡明
Section titled “BRB破壞的病理機轉闡明”細胞激素、發炎細胞和結構因子的相互作用導致BRB恆定破壞，但其確切的病理生理機轉仍需進一步研究闡明3)。由於BRB損傷導致血管壁通透性增加，發炎細胞浸潤眼內，透過釋放細胞毒性介質、蛋白酶和活性氧，可能破壞正常眼組織。
闡明BRB破壞的機轉有望促進未來治療方法的開發3)。
抗VEGF治療的應用
Section titled “抗VEGF治療的應用”抗VEGF治療在放療後NVG管理中的有效性已有報導2)。正在考慮與睫狀體破壞手術聯合管理。
微創青光眼手術的可能性
Section titled “微創青光眼手術的可能性”微創青光眼手術（MIGS）可能在眼內腫瘤患者的眼壓管理中發揮作用。然而，腫瘤播散的風險仍然存在，需要驗證其安全性和有效性。
化療藥物對眼壓的影響
Section titled “化療藥物對眼壓的影響”多西他賽、紫杉醇、伊馬替尼等全身化療藥物以及玻璃體內注射利妥昔單抗/甲氨蝶呤已被報導可引起眼壓升高。需要從腫瘤治療和眼壓管理兩方面加以注意。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- Kaliki S, Shields CL. Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer. Surv Ophthalmol. 2023;68:211-224.
- Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.