Il s’agit d’un glaucome secondaire dans lequel une tumeur intraoculaire obstrue l’écoulement de l’humeur aqueuse, entraînant une élévation de la pression intraoculaire et des lésions du nerf optique. Il est principalement causé par des tumeurs intraoculaires primitives ou secondaires du segment antérieur 1). Les principaux mécanismes sont l’infiltration du trabéculum par les cellules tumorales, l’obstruction trabéculaire due à l’inflammation, aux débris, aux hémorragies et à la dispersion pigmentaire liées à la tumeur, et il peut également se présenter sous forme de glaucome secondaire par fermeture de l’angle 1).
La prévalence de l’élévation de la pression intraoculaire dans les yeux porteurs d’une tumeur intraoculaire est d’environ 5 %. La prévalence des métastases oculaires des tumeurs systémiques est estimée à environ 4 %, les métastases choroïdiennes étant les plus fréquentes. Les sites primitifs les plus courants sont le cancer du sein, du poumon et du rein.
La tumeur intraoculaire maligne primitive la plus fréquente chez l’adulte est le mélanome uvéal, qui se complique d’un glaucome dans 3 à 33 % des cas. Chez l’enfant, le rétinoblastome est la tumeur intraoculaire primitive la plus fréquente. Les directives pour la prise en charge du glaucome mentionnent également les tumeurs (bénignes/malignes, intraoculaires/orbitaires) comme exemple typique de glaucome secondaire d’origine acquise 5).
QUne tumeur intraoculaire entraîne-t-elle toujours un glaucome ?
A
La prévalence de l’élévation de la pression intraoculaire est d’environ 5 %, et tous les cas ne développent pas un glaucome. Le risque d’élévation de la pression intraoculaire varie selon le type, la localisation et la taille de la tumeur, ainsi que le degré d’inflammation, de nécrose et d’hémorragie. Les tumeurs de l’iris et du corps ciliaire présentent un taux d’incidence plus élevé, atteignant environ un tiers pour le mélanome de l’iris.
Les symptômes ressentis par le patient varient selon le type, la localisation de la tumeur et le degré d’envahissement intraoculaire. Les principaux symptômes sont les suivants.
Vision trouble : symptôme le plus fréquent
Douleur oculaire : associée à une augmentation de la pression intraoculaire ou à une inflammation
Rougeur : reflète la dilatation des vaisseaux épiscléraux
Myodésopsies : suggèrent une extension dans le vitré
Certains patients sont asymptomatiques. En présence d’un glaucome atypique, unilatéral ou avec une différence marquée entre les deux yeux, il faut fortement suspecter une tumeur maligne intraoculaire.
Le glaucome dû à une tumeur intraoculaire se divise en deux mécanismes principaux : l’angle ouvert et l’angle fermé1)4).
Mécanisme à angle ouvert
Infiltration directe : les cellules tumorales infiltrent directement l’angle de la chambre antérieure et le trabéculum, obstruant mécaniquement l’écoulement de l’humeur aqueuse. C’est le mécanisme le plus courant pour les tumeurs du segment antérieur.
Dispersion pigmentaire : une grande quantité de pigment provenant d’une tumeur pigmentée obstrue l’angle. C’est la cause la plus fréquente dans le mélanome du corps ciliaire.
Mélanomalytique : les macrophages ayant phagocyté le pigment tumoral obstruent le trabéculum.
Épithélialisation : une plaque de cellules malignes recouvre l’angle et obstrue mécaniquement le trabéculum.
Augmentation de la PVE : les tumeurs orbitaires ou l’extension extraoculaire augmentent la pression veineuse épisclérale, réduisant le gradient de pression.
Mécanisme à angle fermé
Uvéitique : l’inflammation secondaire à la tumeur forme des synéchies antérieures périphériques, obstruant l’angle.
Néovascularisation : La néovascularisation de l’iris et de l’angle due à un décollement rétinien chronique ou à une ischémie entraîne une fermeture de l’angle. Survient également après radiothérapie.
Déplacement antérieur du diaphragme cristallinien-irien : Une grosse masse tumorale au pôle postérieur pousse l’iris et le cristallin vers l’avant, provoquant un bloc pupillaire et une fermeture de l’angle.
Le déplacement antérieur du cristallin et de l’iris par une tumeur occupant l’espace est une cause représentative de fermeture secondaire de l’angle, et est clairement mentionné dans les directives sur le glaucome5). L’obstruction du trabéculum par l’inflammation, les débris, l’hémorragie et la dispersion pigmentaire liés à la tumeur est également un mécanisme important 1).
Facteurs de risque d’élévation de la pression intraoculaire :
Tumeur située dans l’uvée antérieure (iris, corps ciliaire)
Large base tumorale
Base tumorale située à la racine de l’iris
Contour tumoral plat
Large étendue de la dissémination dans l’angle
QQuel mécanisme est le plus fréquent : angle ouvert ou angle fermé ?
A
Cela dépend du type et de la localisation de la tumeur. Pour les tumeurs du segment antérieur (comme le mélanome de l’iris), le mécanisme d’angle ouvert par infiltration directe est plus fréquent. En revanche, pour les grosses tumeurs du segment postérieur, la fermeture de l’angle par déplacement antérieur du diaphragme cristallinien-irien prédomine. Dans le mélanome uvéal, les deux mécanismes ont été rapportés.
Un examen complet des segments antérieur et postérieur des deux yeux, ainsi qu’une gonioscopie détaillée de l’angle, est réalisé. Sauf risque d’occlusion de l’angle, un examen complet sous dilatation est effectué. En raison de la localisation fréquente des tumeurs en arrière de l’iris, un examen à la lampe à fente et un fond d’œil standard peuvent être insuffisants.
Échographie en mode B : Utile pour mesurer les tumeurs du segment postérieur en cas d’impossibilité de dilatation ou d’opacité des milieux. Permet également de détecter un décollement de rétine ou une hémorragie du vitré associés.
Microscopie ultrasonique (UBM) : Utile pour l’évaluation détaillée des tumeurs du segment antérieur, y compris le corps ciliaire. Permet des mesures précises à haute fréquence, particulièrement efficace pour différencier les kystes iriens des tumeurs solides.
TDM / IRM / TEP : Souvent nécessaires pour évaluer l’extension et les lésions multi-organiques dans le cadre d’un bilan systémique.
Si le diagnostic reste incertain après un examen approfondi, une aspiration à l’aiguille fine (FNAB) avec une aiguille de calibre 25 ou un vitrecteur est réalisée. L’analyse avec immunohistochimie est particulièrement utile pour le diagnostic des leucémies et des lymphomes. La FNAB est contre-indiquée dans le rétinoblastome.
Le diagnostic différentiel des tumeurs intraoculaires provoquant un glaucome secondaire comprend :
Leucémie : Environ un tiers des leucémies systémiques ont une atteinte oculaire. Caractérisée par une occlusion de l’angle par les cellules leucémiques et un pseudo-hypopyon. La LAL et la LAM sont les causes les plus fréquentes de glaucome secondaire.
Lymphome : Le lymphome non hodgkinien du système nerveux central (CNS-NHL) touche fréquemment la rétine et le vitré. L’élévation de la pression intraoculaire par dissémination tumorale dans le trabéculum est courante.
Tumeur métastatique : survient fréquemment dans l’uvée. Les cancers du sein et du poumon sont les principales sources. Les métastases antérieures présentent un risque élevé d’augmentation de la pression intraoculaire.
Mélanome uvéal : tumeur maligne intraoculaire primitive la plus fréquente chez l’adulte. Jusqu’à 25 % des cas présentent une augmentation de la pression intraoculaire. Mécanismes à angle ouvert et à angle fermé.
Rétinoblastome : tumeur maligne intraoculaire primitive la plus fréquente chez l’enfant. Augmentation de la pression intraoculaire dans 17 % des cas. Principalement due à la néovascularisation.
Autres : médulloépithéliome (tumeur congénitale du corps ciliaire, augmentation de la pression intraoculaire dans environ la moitié des cas), mélanocytome de l’iris, myélome multiple, xanthogranulome juvénile.
Dans le glaucome secondaire à une tumeur intraoculaire, l’élimination des cellules tumorales viables est la priorité absolue, et la gestion de la pression intraoculaire est le deuxième objectif1)4).
Le traitement curatif de la tumeur contribue également à l’amélioration de la pression intraoculaire.
Radiothérapie : curiethérapie par plaque, radiothérapie externe
Résection chirurgicale de la tumeur : résection en bloc des tumeurs de l’iris et du corps ciliaire
Chimiothérapie : chimiothérapie systémique (en particulier pour les métastases intraoculaires multiples)
Énucléation : indiquée pour les grands mélanomes uvéaux, les rétinoblastomes et les « yeux aveugles et douloureux ».
Selon la malignité et la fonction visuelle résiduelle, on choisit le traitement au laser, les agents anticancéreux ou la radiothérapie. La collaboration avec un spécialiste des tumeurs oculaires et d’autres services est importante.
Le traitement médicamenteux est considéré comme la première intention jusqu’au traitement définitif (traitement tumoral)1). Chez les yeux avec un mauvais pronostic visuel et une pression intraoculaire élevée, le traitement du glaucome n’est effectué qu’en présence de douleur.
Cyclodestruction : cyclophotocoagulation transsclérale ou cryocoagulation du corps ciliaire. Méthode de contrôle de la pression intraoculaire peu invasive1)4)
Chirurgie du glaucome par incision : la chirurgie filtrante et les shunts tubulaires ne sont indiqués qu’après contrôle de la tumeur1)4). Il existe un risque de favoriser l’extension extraoculaire de la tumeur.
Résection en bloc : résection des tumeurs de l’iris et du corps ciliaire avec greffe cornéosclérale. Risque d’hypotonie pour les résections de plus de 5 heures.
Dans le xanthogranulome juvénile, le traitement par stéroïdes est également une option.
QLes prostaglandines peuvent-elles être utilisées ?
A
Strictement parlant, elles ne sont pas contre-indiquées, mais il existe une inquiétude théorique de favoriser les métastases tumorales en augmentant la voie uvéosclérale. Leur utilisation chez les patients atteints de tumeurs oculaires est donc controversée. Il est recommandé de privilégier les inhibiteurs de la production d’humeur aqueuse (bêta-bloquants, alpha-agonistes, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique).
Le mécanisme le plus fréquent dans les tumeurs du segment antérieur est l’infiltration directe de l’angle de la chambre antérieure et du trabéculum par les cellules tumorales. L’observation de spécimens pathologiques confirme l’infiltration des cellules de mélanome malin ou de mélanocytome dans le trabéculum. Dans le mélanome annulaire, l’écoulement de l’humeur aqueuse est obstrué de manière circonférentielle.
Une infiltration trabéculaire par des cellules tumorales flottant dans l’humeur aqueuse a également été rapportée1). L’obstruction trabéculaire par l’inflammation liée à la tumeur, les débris, les saignements et la dispersion pigmentaire est également une voie importante1).
Le pigment libéré par les cellules tumorales est phagocyté par les macrophages, et les macrophages riches en pigment obstruent le trabéculum. Ce mécanisme a été démontré par immunohistochimie et microscopie électronique.
L’écoulement de l’humeur aqueuse dépend du gradient de pression entre la pression intraoculaire et la pression veineuse épisclérale. Les tumeurs orbitaires ou l’extension extraoculaire des tumeurs intraoculaires augmentent la pression veineuse épisclérale par compression directe, réduisant ainsi le gradient de pression.
L’incidence du NVG comme manifestation primaire du mélanome uvéal a tendance à diminuer grâce à la détection précoce des tumeurs. Récemment, le NVG est plus couramment observé comme effet secondaire de la radiothérapie 2).
Les mécanismes d’augmentation de la pression intraoculaire liés au mélanome comprennent l’infiltration directe, l’infiltration/dissémination dans les voies d’écoulement de l’humeur aqueuse, la fermeture de l’angle par compression et la néovascularisation du segment antérieur 2). Selon la physiopathologie, la sévérité et les facteurs du patient, les options thérapeutiques incluent les médicaments, l’iridotomie périphérique au laser, la trabéculoplastie au laser, la thérapie anti-VEGF et la cyclodestruction2).
L’hyphéma et le sang résiduel à long terme dans le vitré peuvent également provoquer une augmentation de la pression intraoculaire1). Les globules rouges normaux (hyphéma), les macrophages contenant de l’hémoglobine et les débris érythrocytaires (glaucome hémolytique), ainsi que les globules rouges dégénérés (glaucome à cellules fantômes) perturbent la fonction trabéculaire 1). Les cellules fantômes sont des globules rouges dégénérés, sphériques et de couleur kaki, qui apparaissent 1 à 4 semaines après une hémorragie vitréenne 1).
Tomkins-Netzer et al. (2024) ont passé en revue de manière exhaustive les mécanismes de rupture de la barrière hémato-rétinienne dans les tumeurs intraoculaires. Ils ont rapporté que la croissance tumorale, la production de cytokines et les conditions hypoxiques perturbent l’homéostasie de la barrière, et que des lésions de la BHR peuvent survenir même à distance de la tumeur primitive 3).
Deux voies principales sont impliquées dans la rupture de la BHR 3).
Surexpression du VEGF : La demande d’angiogenèse liée à la progression tumorale augmente la production de VEGF, ce qui accroît la perméabilité vasculaire. C’est un facteur majeur de fuite vasculaire dans les tumeurs intraoculaires.
Infiltration de cellules inflammatoires : L’infiltration leucocytaire est une caractéristique des tumeurs malignes intraoculaires et compromet l’intégrité de la BHR. Dans l’œil tumoral, l’inflammation intraoculaire est accrue par rapport à l’œil controlatéral, et les valeurs de flare sont élevées même au départ avant traitement.
Les conséquences cliniques de la rupture de la BHR comprennent le flare aqueux, le liquide sous-rétinien cliniquement significatif et le décollement de rétine exsudatif 3). Ce processus est complexe et multifactoriel, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider les mécanismes physiopathologiques précis 3).
L’interaction entre les cytokines, les cellules inflammatoires et les facteurs structurels conduit à la rupture de l’homéostasie de la BBR, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider le mécanisme physiopathologique exact 3). La rupture de la BBR permet aux cellules inflammatoires d’infiltrer l’œil à travers les parois vasculaires dont la perméabilité est accrue, et elles peuvent détruire les tissus oculaires normaux en libérant des médiateurs cytotoxiques, des protéases et des espèces réactives de l’oxygène.
On espère que l’élucidation du mécanisme de la rupture de la BBR conduira au développement de futures approches thérapeutiques 3).
L’efficacité de la thérapie anti-VEGF dans la gestion du NVG après radiothérapie a été rapportée 2). Une gestion combinée avec la cyclodestruction est envisagée.
Potentiel de la chirurgie mini-invasive du glaucome
La chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) pourrait jouer un rôle dans la gestion de la pression intraoculaire chez les patients atteints de tumeurs intraoculaires. Cependant, le risque de dissémination tumorale persiste et la sécurité et l’efficacité doivent être validées.
Effet des agents chimiothérapeutiques sur la pression intraoculaire
Il a été rapporté que des agents chimiothérapeutiques systémiques tels que le docétaxel, le paclitaxel et l’imatinib, ainsi que le rituximab/méthotrexate intravitréen, provoquent une augmentation de la pression intraoculaire. Une attention particulière est requise à la fois pour le traitement tumoral et la gestion de la pression intraoculaire.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
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