Le mélanome malin du corps ciliaire est une tumeur maligne provenant des mélanocytes du corps ciliaire. Parmi les mélanomes uvéaux dérivant des mélanocytes de l’uvée (iris, corps ciliaire, choroïde), ceux provenant du corps ciliaire représentent environ 7 % 2).
Lorsqu’une tumeur du corps ciliaire est découverte, il faut d’abord envisager la possibilité d’un mélanome malin. Le mélanome malin du corps ciliaire est observé comme une saillie brun-noirâtre du corps ciliaire à travers la pupille, mais comme la tumeur provient du stroma ciliaire, ce qui est observé directement est la couleur de l’épithélium pigmentaire. Par conséquent, la pigmentation de la tumeur est déterminée par un examen de transillumination.
L’incidence globale du mélanome uvéal est d’environ 1/20 de celle des pays occidentaux, et au Japon, elle est estimée à 0,025 pour 100 000 habitants. La plupart proviennent de la choroïde, et le corps ciliaire est moins fréquent. Il survient chez les personnes d’âge moyen et âgées, avec une légère prédominance masculine.
Le mode de métastase est exclusivement hématogène (car il n’y a pas de vaisseaux lymphatiques dans l’uvée), avec un tropisme marqué pour le foie. La survie globale médiane après métastase était auparavant inférieure à 6 mois, mais s’améliore avec l’avènement du tébentafusp.
QComment le mélanome du corps ciliaire est-il découvert ?
A
Le corps ciliaire est une zone difficile à voir lors de l’examen du fond d’œil, et il est souvent découvert à l’occasion d’un examen du segment antérieur après dilatation (gonioscopie, lampe à fente) ou de symptômes tels qu’une baisse de l’acuité visuelle, des vaisseaux sentinelles ou un glaucome secondaire. Comme il est difficile à détecter lors des examens de routine, une consultation ophtalmologique rapide en cas de symptômes est importante.
Les symptômes subjectifs du mélanome du corps ciliaire présentent les caractéristiques suivantes en raison de la particularité de sa localisation anatomique 3).
Baisse de l’acuité visuelle indolore (vision floue) : la plainte la plus fréquente.
Astigmatisme dû à la luxation du cristallin : causé par le déplacement antérieur du diaphragme cristallinien-irien par la tumeur.
Déficit du champ visuel indolore lors de l’envahissement de l’axe visuel : survient lorsque la tumeur s’étend dans la cavité vitréenne.
Baisse de l’acuité visuelle douloureuse due à une élévation brutale de la pression intraoculaire : causée par un glaucome secondaire par fermeture de l’angle. Une élévation secondaire de la pression intraoculaire est observée chez jusqu’à 17 % des patients au moment du diagnostic 3).
L’examen du segment antérieur après dilatation pupillaire révèle une lésion surélevée brun-noir au niveau du corps ciliaire. Les signes suivants sont des indices diagnostiques.
Mélanome du corps ciliaire
Taille à la découverte : en raison de sa localisation anatomique cachée, la tumeur est souvent relativement volumineuse au moment du diagnostic.
Vaisseau sentinelle : des vaisseaux épiscléraux dilatés et tortueux situés directement au-dessus de la tumeur sont fréquemment associés. C’est un indice diagnostique important.
Modifications du segment antérieur : déplacement antérieur du diaphragme cristallinien-irien, tendance à développer un glaucome secondaire par fermeture de l’angle.
Extension extraoculaire : risque d’extension extraoculaire via les canaux émissaires.
Comparaison avec le mélanome choroïdien
Localisation : le corps ciliaire est antérieur, donc difficile à observer par examen du fond d’œil. La choroïde est visible depuis le fond d’œil.
Caractéristiques des symptômes : dans le mélanome du corps ciliaire, la luxation du cristallin, l’astigmatisme et le glaucome secondaire sont plus fréquents. Dans le mélanome choroïdien, les photopsies, les myodésopsies et les déficits du champ visuel sont plus fréquents.
Difficulté du diagnostic : L’examen du corps ciliaire nécessite une observation du segment antérieur, une UBM et un test de transillumination. La choroïde est évaluée par photographie du fond d’œil et échographie.
Les autres signes cliniques importants comprennent des anomalies de la racine de l’iris (compression/déformation par la tumeur) et une déformation du cristallin par compression (morphologie anormale du segment antérieur). Lorsque la tumeur devient volumineuse, elle peut se compliquer d’hémorragie du vitré ou de cataracte.
Le mélanome malin du corps ciliaire se développe à partir de la prolifération tumorale des mélanocytes du corps ciliaire. Une transformation maligne d’un naevus uvéal peut également survenir.
Les principaux facteurs de risque sont énumérés ci-dessous.
Couleur de l’iris claire, peau blanche, tendance à attraper des coups de soleil : fréquent chez les personnes de race blanche et d’origine nordique.
Naevus uvéal : facteur de risque le plus courant.
Mélanocytose oculaire congénitale / mélanocytome : facteurs de risque rares.
Antécédents familiaux de mélanome uvéal : rares mais rapportés.
La correspondance entre les mutations génétiques et le risque métastatique est présentée ci-dessous1).
Gène muté
Fréquence de mutation
Risque métastatique / Caractéristiques
GNAQ/GNA11
83 à 89 %
Mutations initiatrices mutuellement exclusives. Aucune association directe avec le risque métastatique.
BAP1
45 %
Risque métastatique le plus élevé (pic principal à 3,5 ans), classe 2
SF3B1
23 %
Risque modéré. Caractérisé par des métastases tardives (pic principal à 7 ans)
EIF1AX
17 %
Risque métastatique le plus faible
Les mutations GNAQ/GNA11 sont considérées comme des événements précoces de la tumorigenèse, et les mutations seules ne sont pas significativement associées à la taille de la tumeur ou au risque métastatique. Les mutations secondaires des drivers BAP1, SF3B1 et EIF1AX surviennent de manière presque totalement mutuellement exclusive et ont des implications importantes pour la stratification du risque métastatique7).
Image UBM d'un mélanome du corps ciliaire, échographie A-mode, échographie B-mode, photographie du fond d'œil (4 panneaux)
Urbańska K, Majewski S. A Review of Current Evidence on Three Key Questions in Uveal Melanoma: What Is the Influence of Heterogeneity, Genetic Testing, and Ocular Oncologists on Patient Survival? Cancers (Basel). 2022;14(13):3147. Figure 3. PMCID: PMC9265106. License: CC BY.
(A) Photographie du fond d’œil montrant un mélanome choroïdien en forme de champignon, (B) Image échographique B-mode avec cavité acoustique, (C) Tracé échographique A-mode montrant une faible réflectivité tumorale (flèche rouge : surface rétinienne, flèche jaune : surface sclérale, ligne bleue : zone de faible réflectivité intratumorale), (D) Image d’un mélanome du corps ciliaire visualisée par microscopie ultrasonore (UBM). Correspond à l’image UBM du mélanome du corps ciliaire traitée dans la section « 4. Diagnostic et méthodes d’examen ».
Examen de transillumination (important pour le diagnostic différentiel)
Dans une pièce sombre, une source lumineuse endoscopique est appliquée sur la sclère externe et on observe par voie transpupillaire si la lumière est transmise ou non. Cet examen de transillumination est l’examen de base le plus important pour déterminer les caractéristiques d’une tumeur du corps ciliaire.
Mélanome malin (pigmenté) : Non translucide (la lumière ne traverse pas).
Léiomyome (non pigmenté) : Translucide (la lumière traverse).
C’est l’examen d’imagerie le plus important pour évaluer la taille, la forme et l’échogénicité interne des tumeurs du corps ciliaire. Il utilise des ultrasons à haute fréquence pour visualiser la morphologie détaillée du corps ciliaire. Il est excellent pour évaluer les limites de la tumeur, la réflexion interne et l’infiltration des structures adjacentes (iris, angle iridocornéen, cristallin).
Elle montre un hypersignal en T1 et un hyposignal en T2, mais d’autres tumeurs du corps ciliaire peuvent présenter les mêmes caractéristiques, et le rehaussement par produit de contraste est souvent faible. Le diagnostic définitif par IRM seule est difficile et doit être combiné à d’autres examens.
Les tumeurs du corps ciliaire comprennent plusieurs pathologies, allant de bénignes à malignes, et un diagnostic différentiel précis détermine la stratégie thérapeutique.
Léiomyome du corps ciliaire
Translucidité : présente (non pigmentaire). L’examen de translucidité est le principal indice pour le diagnostic différentiel.
Forme : hémisphérique régulière, limites nettes.
Âge de prédilection : adulte jeune à moyen. Survient chez les deux sexes.
Traitement : pour les petites lésions, exérèse transsclérale totale possible. Pour les grandes lésions ou les complications graves, énucléation.
Mélanocytome ciliaire
Translucidité : absente (pigmentaire). Difficile à distinguer d’un mélanome malin.
Mode de croissance : croissance lente caractéristique. Une croissance rapide suggère un mélanome malin.
Prise en charge : surveillance régulière par UBM ; en cas de croissance, envisager l’exérèse et l’examen histopathologique.
Kyste épithélial ciliaire
Translucidité : présente (due au contenu liquidien du kyste).
Caractéristiques : peut se détacher dans le vitré.
Diagnostic différentiel : l’UBM permet d’examiner la paroi du kyste et la nature du contenu.
Adénome/Adénocarcinome ciliaire
Origine : provient de l’épithélium ciliaire (épithélium non pigmentaire ou pigmentaire).
Fréquence : tumeur rare ; un examen histopathologique est nécessaire pour la distinguer des autres tumeurs ciliaires.
QOn m'a dit que j'avais une masse dans le corps ciliaire. Est-ce forcément un cancer ?
A
Les tumeurs du corps ciliaire peuvent être bénignes. Des tumeurs bénignes comme le léiomyome, le mélanocytome et le kyste épithélial peuvent également survenir, il ne s’agit donc pas nécessairement d’un mélanome malin. Une évaluation détaillée par transillumination, UBM, IRM, etc. est réalisée, et en fonction de la tendance à la croissance et des symptômes, une surveillance, une chirurgie ou une radiothérapie est choisie.
Lorsque la tumeur est relativement petite et localisée en avant, une résection locale (résection tumorale transsclérale) qui consiste à retraiter une partie de la sclère et la tumeur uniquement peut être choisie. Cela permet à la fois le diagnostic définitif et le traitement.
Tumeurs de taille moyenne (y compris les cas suspects) : Radiothérapie
La radiothérapie est la principale option pour préserver l’œil.
Thérapie par faisceau de particules lourdes (HIMAC, etc.) : Thérapie par particules qui concentre la dose sur la tumeur grâce à l’effet de pic de Bragg. Les indications se sont récemment élargies.
CyberKnife : Une option de radiothérapie stéréotaxique.
Curiethérapie (Ru-106) : Suture d’un plaque de ruthénium 106 sur la sclère.
Thérapie par protons : Thérapie de préservation de l’œil avec une faible dose aux tissus normaux environnants.
Même dans les cas suspects, une radiothérapie comme la thérapie par particules lourdes peut être envisagée.
Grosses tumeurs : Énucléation
Pour les tumeurs volumineuses où la conservation du globe oculaire est difficile, l’énucléation est choisie. Le diagnostic définitif est posé par l’examen de la pièce d’énucléation.
Biopsie selon la situation
Une biopsie transsclérale, transcornéenne ou transpupillaire peut également être envisagée. Compte tenu de l’hétérogénéité tumorale, un échantillonnage de zones morphologiquement différentes est recommandé7).
Le tébentafusp (tebentafusp) pour le mélanome uvéal métastatique est indiqué chez les patients HLA-A*02:01 positifs5). Il s’agit du premier médicament à avoir significativement amélioré la survie globale dans le mélanome uvéal métastatique lors d’un essai de phase III.
Selon la mise à jour 2023 des directives britanniques sur le mélanome uvéal, la surveillance suivante est recommandée1).
Programme de base : tous les 6 mois pendant 5 ans, puis une fois par an pendant 10 ans.
Porteurs de mutation SF3B1 : envisager une surveillance prolongée jusqu’à 15 ans.
Même après énucléation : poursuivre la surveillance des métastases après la fin du traitement local.
Le pronostic a tendance à être similaire à celui du mélanome choroïdien, c’est-à-dire défavorable. Les métastases hépatiques déterminent le pronostic, et les métastases peuvent devenir évidentes plusieurs années à plus de 10 ans après l’énucléation.
QExiste-t-il un traitement permettant de préserver l'œil ?
A
Pour les tumeurs de petite à moyenne taille, des traitements conservateurs tels que la résection transsclérale totale, la radiothérapie par faisceau de particules lourdes, la curiethérapie (Ru-106) et la protonthérapie peuvent être choisis. Pour les grosses tumeurs, l’énucléation peut être nécessaire, mais il a été démontré que le choix du traitement local n’affecte pas le taux de métastases ni la survie globale. La priorité est donnée au pronostic vital, et la possibilité de conservation est discutée dans un centre spécialisé.
Le mécanisme de développement du mélanome uvéal est distinct de celui du mélanome cutané, empruntant des voies moléculaires uniques.
La mutation la plus fréquemment détectée est la mutation Q209 de GNAQ/GNA11. Ces mutations altèrent l’activité GTPase, conduisant à un état d’activation constitutive liée au GTP. Les mutations GNAQ/GNA11 activent de manière persistante plusieurs voies de signalisation, dont la voie MAPK (Ras/RAF/MEK/ERK)6).
Les mutations secondaires (BAP1, SF3B1, EIF1AX) sont presque complètement mutuellement exclusives et ont une importance significative pour la stratification du risque métastatique7).
Le corps ciliaire étant situé en avant de la choroïde, il est plus sujet à une infiltration de l’iris et de l’angle, contribuant au glaucome secondaire par fermeture de l’angle. De plus, l’extension tumorale antérieure peut provoquer un déplacement du cristallin et une cataracte.
L’extension extraoculaire se produit via les canaux émissaires, conduisant à une propagation orbitaire et systémique.
En l’absence de vaisseaux lymphatiques dans l’uvée, toutes les métastases sont hématogènes2). La forte affinité pour le foie s’explique par la théorie du « seed and soil ». Dans les métastases, GNAQ (57 %) et GNA11 (36 %) sont détectés de manière mutuellement exclusive.
La concentration intra-tumorale de VEGF est significativement plus élevée que dans les yeux sains. Un cas de croissance rapide d’un mélanome ciliaire après injection intravitréenne de bévacizumab a été rapporté (diamètre basal de 2,51 à 18,0 mm, hauteur de 6,23 à 11,0 mm en 7 semaines)4), ce qui suggère que l’administration intravitréenne d’anti-VEGF peut être contre-indiquée.
L’hétérogénéité intratumorale existe à la fois morphologiquement et génétiquement, affectant la précision pronostique des biopsies 7). La monosomie 3 est commune à travers les sites, tandis que la délétion 6q peut être limitée aux sites pigmentés.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Le tebentafusp est une protéine de fusion bispécifique du récepteur des cellules T conçue pour les patients HLA-A02:01 positifs 5). Il reconnaît l’antigène tumoral gp100 sur le complexe HLA-A02:01 et active les cellules T pour exercer un effet antitumoral. C’est le premier médicament à avoir significativement amélioré la survie globale dans le mélanome uvéal métastatique lors d’un essai de phase III, et les données de survie à 3 ans sont en cours de collecte 11).
Dans le rapport de cas de Krohn et al. (2025), une évolution favorable a été enregistrée après 26 mois de traitement par tebentafusp (IV hebdomadaire : escalade de 20 à 30 à 68 mg), avec stabilisation des métastases hépatiques et absence de nouvelles lésions 8). L’épaisseur choroïdienne centrale de l’œil droit a diminué de 241 μm à 123 μm (amincissement de 49 %), et une dépigmentation du fond d’œil, une poliose des sourcils et des cils, et des taches de dépigmentation cutanée ont été observées.
Le gp100 est également exprimé sur les mélanocytes choroïdiens normaux, ce qui pourrait être lié au mécanisme d’amincissement choroïdien 8). Une surveillance ophtalmologique régulière est nécessaire pendant le traitement.
La combinaison d’un inhibiteur de Gαq (YM-254890) et d’un inhibiteur de MEK (trametinib/binimetinib) montre un effet antitumoral synergique in vitro et in vivo 6). L’inhibition seule de Gαq entraîne une récupération de la signalisation MAPK en 24 heures, mais la combinaison avec un inhibiteur de MEK supprime cette récupération 6).
Un essai de phase II du sélumétinib a montré une amélioration de la SSP, mais l’essai de phase III du sélumétinib plus dacarbazine (essai SUMIT) n’a pas montré d’amélioration de la SSP 6).
Limites des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires
Dans le mélanome uvéal, l’efficacité des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires est limitée par rapport au mélanome cutané. Cela serait lié au fait que l’œil est un organe immunoprivilégié et au microenvironnement immunosuppresseur.
Les approches locales pour les lésions métastatiques comprennent la résection hépatique, l’ablation par radiofréquence, l’embolisation de l’artère hépatique, la perfusion hépatique percutanée (PHP) au melphalan, et la radiothérapie par microsphères d’yttrium-90 (SIRT), qui sont en cours de recherche.
Il a été démontré qu’une signature de 9 gènes liés à l’autophagie (9-ARG) est utile pour prédire le pronostic du mélanome uvéal (validée sur 80 cas TCGA + 150 cas GEO)9). Dans le groupe à haut risque, les voies IL6-JAK-STAT3, l’angiogenèse et les voies des espèces réactives de l’oxygène sont enrichies, associées à un phénotype immunosuppresseur et à un mauvais pronostic9).
Kujala et al. (2013) ont rapporté un staging basé sur l’extension anatomique du mélanome ciliaire et choroïdien utilisant la classification T de la CIOM, fournissant une base pour stratifier la relation entre la localisation tumorale et le pronostic10).
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