섬모체 악성 흑색종

한눈에 보는 포인트

포도막 흑색종의 약 7%를 차지하는 섬모체 원발 악성 흑색종으로, 중장년층에 호발합니다.
해부학적으로 숨겨진 위치 때문에 발견 시 비교적 큰 경우가 많으며, 감시 혈관(sentinel vessel)이 진단의 단서가 됩니다.
투광성 검사(암실에서 내시경 광원을 공막 외부에서 비춤)는 색소성 종양과 비색소성 종양의 감별에 중요합니다.
UBM(초음파 생체현미경)은 섬모체 종양의 크기와 내부 에코 평가에 가장 유용한 영상 검사입니다.
소형은 경공막 전적출술, 중형은 중입자선·소선원 요법, 대형은 안구 적출술이 기본 방침입니다.
예후는 맥락막 흑색종과 비슷하게 불량하며, 간 전이가 예후를 결정합니다.

1. 섬모체 악성 흑색종이란?

섬모체 악성 흑색종은 섬모체의 멜라닌 세포에서 발생하는 악성 종양입니다. 포도막(홍채, 섬모체, 맥락막)의 멜라닌 세포에서 유래하는 포도막 흑색종 중 섬모체 기원이 약 7%를 차지합니다 ²⁾.

섬모체 종양이 발견되면 먼저 악성 흑색종의 가능성을 염두에 두고 대응해야 합니다. 섬모체 악성 흑색종은 동공을 통해 흑갈색의 섬모체 융기로 관찰되지만, 종양은 섬모체 실질에서 발생하므로 직접 관찰되는 것은 색소 상피의 색조입니다. 따라서 종양이 색소성인지 여부는 투광성 검사로 판단합니다.

포도막 흑색종 전체의 발생 빈도는 서양의 약 1/20이며, 일본에서는 인구 10만 명당 0.025명으로 알려져 있습니다. 맥락막에서 가장 많이 발생하고, 섬모체는 더 드뭅니다. 중장년층에 발생하며 남성에서 약간 더 많습니다.

전이 방식은 모두 혈행성이며(포도막에 림프관이 없음), 간에 대한 강한 친화성을 보입니다. 전이 후 전체 생존 기간 중앙값은 이전에는 6개월 미만이었으나, tebentafusp의 등장으로 개선되고 있습니다.

Q 섬모체 흑색종은 어떻게 발견되나요?

섬모체는 안저 검사에서 보기 어려운 부위이며, 산동 후 전안부 관찰(전방각경, 세극등)이나 시력 저하, 감시 혈관(sentinel vessel), 속발 녹내장 등의 증상·소견을 계기로 발견되는 경우가 많습니다. 건강 검진에서는 발견되기 어려우므로 증상 발생 시 신속한 안과 진료가 중요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

섬모체 흑색종의 자각 증상은 해부학적 위치의 특수성으로 인해 다음과 같은 특징을 보입니다³⁾.

무통성 시력 저하 (흐릿함): 가장 흔한 호소입니다.
수정체 편위로 인한 난시: 종양에 의한 수정체-홍채 격막의 전방 이동이 원인입니다.
시축 침범 시 무통성 시야 결손: 종양이 유리체강까지 미칠 때 발생합니다.
안압 급상승으로 인한 통증성 시력 저하: 속발성 폐쇄우각 녹내장에 의합니다. 속발성 안압 상승은 진단 시 최대 17%에서 관찰됩니다³⁾.

임상 소견

산동 후 전안부 검사에서 섬모체 부위에 흑갈색의 융기성 병변이 확인됩니다. 다음 소견이 진단의 단서가 됩니다.

섬모체 흑색종

발견 시 크기: 해부학적으로 숨겨진 위치 때문에 발견 시 비교적 큰 경우가 많습니다.

감시 혈관 (sentinel vessel): 종양 바로 위의 확장되고 구불구불한 공막상 혈관이 빈번하게 동반됩니다. 중요한 진단 단서입니다.

전안부 변화: 수정체-홍채 격막의 전방 이동, 속발성 폐쇄우각 녹내장이 잘 나타납니다.

안외 확장: 유두관 (emissary canal)을 통한 안외 확장 위험이 있습니다.

맥락막 흑색종과의 비교

위치: 섬모체는 전방에 있어 안저 검사로 관찰이 어렵습니다. 맥락막은 안저에서 확인 가능합니다.

증상의 특징: 섬모체에서는 수정체 편위, 난시, 속발 녹내장이 전면에 나타나기 쉽습니다. 맥락막에서는 광시증, 비문증, 시야 결손이 많습니다.

진단의 난이도: 섬모체는 전안부 관찰, UBM, 투광성 검사가 필수입니다. 맥락막은 안저 사진과 초음파로 평가합니다.

기타 중요한 임상 소견으로 홍채 뿌리 이상(종양에 의한 압박·변형), 수정체 압박 변형(전안부의 비정상적인 형태)이 있습니다. 종양이 커지면 유리체 출혈이나 백내장이 합병될 수도 있습니다.

3. 원인과 위험 요인

섬모체 악성 흑색종은 섬모체의 멜라닌 세포가 종양성으로 증식하여 발생합니다. 포도막 모반에서 악성화될 수도 있습니다.

주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

홍채 색이 옅음·피부가 하얌·햇볕에 잘 탐: 백인·북유럽계 민족에 많습니다.
포도막 모반: 가장 흔한 위험 요인입니다.
선천성 안구 멜라닌 세포증·멜라닌 세포종: 드문 위험 요인입니다.
포도막 흑색종의 가족력: 드물지만 보고되었습니다.

유전자 돌연변이와 전이 위험의 대응 관계는 다음과 같습니다¹⁾.

돌연변이 유전자	돌연변이 빈도	전이 위험·특징
GNAQ/GNA11	83~89%	상호 배타적인 시작 돌연변이. 전이 위험과 직접적인 관련 없음.
BAP1	45%	가장 높은 전이 위험(최대 피크 3.5년), 클래스 2
SF3B1	23%	중등도 위험. 후기 전이(최대 피크 7년)가 특징
EIF1AX	17%	가장 낮은 전이 위험

GNAQ/GNA11 돌연변이는 종양 형성 초기 사건으로 간주되며, 단독 돌연변이는 종양 크기나 전이 위험과 유의한 관련이 없습니다. BAP1, SF3B1 및 EIF1AX의 2차 드라이버 돌연변이는 서로 거의 완전히 배타적으로 발생하며 전이 위험 계층화에 중요한 의미를 갖습니다⁷⁾.

4. 진단 및 검사 방법

섬모체 흑색종의 UBM 영상, A-모드 초음파, B-모드 초음파, 안저 사진(4패널)

Urbańska K, Majewski S. A Review of Current Evidence on Three Key Questions in Uveal Melanoma: What Is the Influence of Heterogeneity, Genetic Testing, and Ocular Oncologists on Patient Survival? Cancers (Basel). 2022;14(13):3147. Figure 3. PMCID: PMC9265106. License: CC BY.

(A) 버섯 모양의 맥락막 흑색종을 보여주는 안저 사진, (B) 음향 공동을 동반한 B-모드 초음파 영상, (C) 종양의 낮은 내부 반사율을 나타내는 A-모드 초음파 파형(빨간 화살표: 망막 표면, 노란 화살표: 공막 표면, 파란 선: 종양 내 저반사 영역), (D) 초음파 생체현미경(UBM)으로 시각화한 섬모체 흑색종 영상. 본문 “4. 진단 및 검사 방법” 항목에서 다루는 UBM(초음파 생체현미경)에 의한 섬모체 흑색종 영상에 해당합니다.

투광 검사(감별 진단에 중요)

암실에서 내시경 광원을 공막 외부에서 비추고, 빛이 투과되는지 여부를 동공을 통해 관찰합니다. 이 투광 검사는 섬모체 종양의 성질 판정에 가장 중요한 기본 검사입니다.

악성 흑색종(색소성): 투광성 없음(빛이 투과되지 않음)
평활근종(비색소성): 투광성 있음(빛이 투과됨)

UBM(초음파 생체현미경)

섬모체 종양의 크기, 모양, 내부 에코를 평가하는 데 가장 중요한 영상 검사입니다. 고주파 초음파를 사용하여 섬모체의 상세한 형태를 시각화할 수 있습니다. 종양 경계, 내부 반사, 인접 구조(홍채, 전방각, 수정체)로의 침윤 평가에 탁월합니다.

A-scan 초음파

섬모체 흑색종에서는 높은 스파이크(tall spike)와 낮은-중간 내부 반사가 특징적입니다 ³⁾.

MRI

T1 강조 영상에서 고신호, T2 강조 영상에서 저신호를 보이지만, 다른 섬모체 종양에서도 동일한 소견이 자주 나타나며 조영제 증강도 종종 미약합니다. MRI 단독으로 확진은 어렵고 다른 소견과 함께 평가해야 합니다.

전이 검사

복부 초음파/CT: 간 전이 검출에 사용됨(가장 흔한 전이 장기).
흉부 CT: 폐 전이 검출.
중간~고위험 환자: 6~12개월마다 10년간 전이 감시가 권장됩니다 ¹⁾.

감별 진단

섬모체 종양은 양성에서 악성까지 여러 질환이 있으며, 정확한 감별이 치료 방침을 결정합니다.

섬모체 평활근종

투광성: 있음(비색소성). 투광성 검사가 감별 진단의 가장 중요한 단서입니다.

형태: 규칙적인 반구형, 경계가 명확합니다.

호발 연령: 중장년층. 남녀 모두 발생합니다.

치료: 소형은 경공막 전적출술이 가능합니다. 대형이거나 합병증이 심한 경우 안구 적출술이 필요합니다.

섬모체 흑색세포종

투광성: 없음(색소성). 악성 흑색종과의 감별이 어렵습니다.

성장 양상: 서서히 커지는 것이 특징입니다. 급속 성장은 악성 흑색종을 의심합니다.

대응: UBM으로 정기적인 모니터링을 시행하고, 증가 경향이 있으면 적출 및 병리 검사를 고려합니다.

섬모체 상피 낭종

투광성: 있음(낭종 내용액에 의함).

특징: 유리체 내로 유리되기도 합니다.

감별: UBM으로 낭종벽과 내용액의 성상을 확인합니다.

섬모체 선종/선암

기원: 섬모체 상피(무색소 상피 또는 색소 상피)에서 발생합니다.

빈도: 드문 종양으로, 다른 섬모체 종양과의 감별에 병리조직 검사가 필요합니다.

Q 섬모체에 혹이 있다고 들었습니다. 반드시 암인가요?

섬모체 종양에는 양성인 것도 포함됩니다. 평활근종, 흑색세포종, 상피낭종 등의 양성 종양도 발생하므로 반드시 악성 흑색종은 아닙니다. 투광 검사, UBM, MRI 등으로 세부 평가를 시행하고, 증가 경향이나 증상에 따라 경과 관찰 또는 수술, 방사선 치료가 선택됩니다.

5. 표준 치료법

치료는 종양의 크기, 위치, 증상, 안구 보존 가능성을 종합적으로 판단하여 선택합니다.

종양 크기별 기본 방침

소형 종양: 경공막 종양 전적출술

종양이 비교적 작고 전방에 위치한 경우, 공막의 일부와 종양만을 절제하는 국소 절제술(경공막 종양 전적출술)이 선택됩니다. 확진과 치료를 겸할 수 있습니다.

중형 종양(의심 사례 포함): 방사선 치료

방사선 치료가 안구 보존의 주요 선택지입니다.

중입자선 치료(HIMAC 등): 브래그 피크 효과로 종양에 선량을 집중시키는 입자선 치료. 최근 적응증이 확대되고 있습니다.
사이버나이프: 정위 방사선 치료의 선택지 중 하나입니다.
소선원 치료(Ru-106): 루테늄-106 플라크를 공막 위에 봉합합니다.
양성자선 치료: 주변 정상 조직에 대한 선량이 적은 안구 보존 요법입니다.

의심 사례에서도 중입자선 등의 방사선 치료를 고려하는 경우가 있습니다.

대형 종양: 안구 적출술

안구 보존이 어려운 큰 종양에서는 안구 적출술이 선택됩니다. 적출 검체를 통해 확진에 이릅니다.

상황에 따른 생검

경공막, 경각막, 경동공 생검도 고려됩니다. 종양 내 이질성을 고려하여 형태학적으로 다른 영역에서의 샘플링이 권장됩니다 ⁷⁾.

전이 후 전신 치료

전이성 포도막 흑색종에 대한 테벤타푸스프(tebentafusp)는 HLA-A*02:01 양성 환자에게 적응됩니다 ⁵⁾. 3상 시험에서 전이성 포도막 흑색종의 전체 생존 기간을 유의하게 개선한 최초의 약물입니다.

전이 감시

2023년 업데이트된 영국 포도막 흑색종 가이드라인에 따라 다음 감시가 권장됩니다 ¹⁾.

기본 프로그램: 6개월마다 5년간, 이후 1년마다 10년간.
SF3B1 변이 보유자: 15년까지 연장 감시를 고려합니다.
안구 적출 후에도 동일: 국소 치료 종료 후에도 전이 감시를 계속합니다.

예후는 맥락막 흑색종과 유사하게 불량한 경향이 있습니다. 간 전이가 예후를 결정하며, 안구 적출 후 수년에서 10년 이상 경과 후에 전이가 명확해질 수 있습니다.

Q 안구를 보존할 수 있는 치료법이 있습니까?

소형에서 중형 종양의 경우, 경공막 종양 적출술, 중입자선 치료, 소선원 치료(Ru-106), 양성자선 치료 등의 안구 보존 요법을 선택할 수 있습니다. 대형 종양의 경우 안구 적출이 필요할 수 있지만, 국소 치료의 선택이 전이율 및 전체 생존율에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났으며, 생명 예후를 최우선으로 하면서 보존 가능성을 전문 기관에서 검토합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

분자 경로

포도막 흑색종의 발병 기전은 피부 흑색종과는 다른 독특한 분자 경로에 의합니다.

GNAQ/GNA11의 Q209 위치 돌연변이가 가장 흔하게 검출됩니다. 이러한 돌연변이는 GTPase 활성을 손상시켜 지속적인 GTP 결합 활성화 상태를 초래합니다. GNAQ/GNA11 돌연변이는 MAPK 경로(Ras/RAF/MEK/ERK)를 포함한 여러 신호 경로를 지속적으로 활성화합니다⁶⁾.

이차 드라이버 돌연변이(BAP1, SF3B1, EIF1AX)는 서로 거의 완전히 배타적으로 발생하며, 전이 위험 계층화에 중요한 의미를 갖습니다⁷⁾.

섬모체 고유의 병태

섬모체는 맥락막보다 앞쪽에 위치하므로 홍채 및 전방각으로의 침윤이 발생하기 쉽습니다. 이는 속발성 폐쇄각 녹내장을 유발하는 한 원인이 됩니다. 또한 전방으로의 종양 진행은 수정체 편위 및 백내장의 원인이 됩니다.

안외 진행은 유두관(emissary canal)을 통해 발생하며, 안와 및 전신으로의 진행으로 이어집니다.

혈행성 전이의 기전

포도막에는 림프관이 존재하지 않으므로 전이는 모두 혈행성으로 발생합니다²⁾. 간에 대한 강한 친화성은 seed and soil 이론으로 설명됩니다. 전이 병소에서도 GNAQ(57%)와 GNA11(36%)이 상호 배타적으로 검출됩니다.

VEGF와 종양 증식

종양 내 VEGF 농도는 건강한 눈보다 유의하게 높습니다. 유리체강내 베바시주맙 주사 후 섬모체 흑색종이 급속히 증대된 증례가 보고되었으며(기저 직경 2.51→18.0 mm, 높이 6.23→11.0 mm/7주)⁴⁾, 항VEGF 약물의 유리체강내 투여는 금기가 될 수 있습니다.

종양 내 이질성

종양 내 이질성은 형태학적 및 유전적 측면 모두에서 존재하며, 생검의 예후 예측 정확도에 영향을 미칩니다⁷⁾. 3번 염색체 단일염색체증은 종양 부위 전반에 걸쳐 공통적인 반면, 6q 결실은 일부 사례에서 색소 부위에만 국한될 수 있습니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

테벤타푸스프의 장기 성적

테벤타푸스프는 HLA-A02:01 양성 환자를 위해 설계된 T세포 수용체 이중특이성 융합 단백질입니다⁵⁾. HLA-A02:01 복합체에서 종양 관련 항원 gp100을 인식하여 T세포를 활성화함으로써 항종양 효과를 나타냅니다. 3상 시험에서 전이성 포도막 흑색종의 전체 생존 기간을 유의하게 개선한 최초의 약물이며, 3년 전체 생존율 데이터가 축적되고 있습니다¹¹⁾.

Krohn 등(2025)의 증례 보고에서는 테벤타푸스프(주 1회 정맥 주사: 20→30→68 mg 증량) 26개월 투여 후 간 전이 안정 및 새로운 병변 없음이라는 양호한 경과가 기록되었습니다⁸⁾. 우안 중심 맥락막 두께가 241μm에서 123μm로 49% 얇아졌고, 안저 탈색소, 눈썹 및 속눈썹의 백모증, 피부 탈색소 반점이 관찰되었습니다.

gp100은 정상 맥락막 멜라닌 세포에도 발현되며, 맥락막 얇아짐의 기전과 관련이 있는 것으로 생각됩니다⁸⁾. 투여 중에는 정기적인 안과적 모니터링이 필요합니다.

Gαq-MEK 억제제 병용 요법

Gαq 억제제(YM-254890)와 MEK 억제제(트라메티닙/비니메티닙)의 병용은 시험관 내 및 생체 내에서 상승적 항종양 효과를 보여줍니다⁶⁾. Gαq 단독 억제 시 MAPK 신호는 24시간 내에 회복되지만, MEK 억제제와의 병용은 MAPK 신호의 회복을 억제합니다⁶⁾.

셀루메티닙의 2상 시험에서 PFS 개선이 나타났지만, 셀루메티닙+다카바진의 3상 시험(SUMIT 시험)에서는 PFS 개선이 인정되지 않았습니다⁶⁾.

면역 관문 억제제의 한계

포도막 흑색종에서는 피부 흑색종에 비해 면역 관문 억제제의 효과가 제한적입니다. 눈이 면역 특혜 기관이라는 점과 면역 억제적 미세 환경이 관련된 것으로 생각됩니다.

전이에 대한 국소 요법

전이성 병변에 대한 국소 접근법으로 간 절제술, 고주파 절제술, 간동맥 색전술, 멜팔란을 이용한 경피적 간 관류 화학요법(PHP), 이트륨-90 미세구 근접 방사선 치료(SIRT)가 연구되고 있습니다.

예후 바이오마커

자가포식 관련 9개 유전자 시그니처(9-ARG)가 포도막 흑색종의 예후 예측에 유용한 것으로 나타났습니다(TCGA 80예 + GEO 150예에서 검증)⁹⁾. 고위험군에서는 IL6-JAK-STAT3 경로, 혈관신생, 활성산소종 경로가 농축되어 있으며, 면역억제 표현형이 불량한 예후와 관련됩니다⁹⁾.

Kujala 등(2013)은 CIOM T 분류를 사용한 섬모체 및 맥락막 흑색종의 해부학적 진행에 기반한 병기 결정을 보고하였으며, 종양 위치와 예후 간의 관계를 계층화하는 근거를 제공합니다¹⁰⁾.

8. 참고문헌

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Tigari B, Saini M, Manchanda S, et al. Large ciliary body melanoma. BMJ Case Rep. 2021;14:e246386.
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