El melanoma maligno del cuerpo ciliar es un tumor maligno que surge de los melanocitos del cuerpo ciliar. Entre los melanomas uveales originados de melanocitos de la úvea (iris, cuerpo ciliar, coroides), el origen en el cuerpo ciliar representa aproximadamente el 7% 2).
Cuando se descubre un tumor del cuerpo ciliar, primero se debe considerar la posibilidad de melanoma maligno. El melanoma maligno del cuerpo ciliar se observa como una elevación pardo oscura del cuerpo ciliar a través de la pupila, pero dado que el tumor se origina en el estroma del cuerpo ciliar, lo que se observa directamente es el color del epitelio pigmentario. Por lo tanto, si el tumor es pigmentado o no se determina mediante transiluminación.
La incidencia global del melanoma uveal en Japón es aproximadamente 1/20 de la de los países occidentales, con 0.025 por cada 100,000 habitantes. Se origina con mayor frecuencia en la coroides, y con menor frecuencia en el cuerpo ciliar. Ocurre en personas de mediana edad y mayores, con un ligero predominio masculino.
La metástasis es exclusivamente hematógena (ya que la úvea carece de linfáticos) y muestra un fuerte tropismo por el hígado. La mediana de supervivencia global después de la metástasis era anteriormente inferior a 6 meses, pero está mejorando con la llegada de tebentafusp.
Q¿Cómo se descubre el melanoma del cuerpo ciliar?
A
El cuerpo ciliar es difícil de visualizar en el examen de fondo de ojo; a menudo se descubre mediante la observación del segmento anterior después de la dilatación pupilar (gonioscopia, lámpara de hendidura) o desencadenado por síntomas como pérdida visual, vasos centinela o glaucoma secundario. Es difícil de detectar durante los chequeos de salud, por lo que es importante una consulta oftalmológica rápida ante la aparición de síntomas.
Los síntomas subjetivos del melanoma del cuerpo ciliar presentan las siguientes características debido a la peculiaridad de su ubicación anatómica3).
Pérdida indolora de la visión (borrosidad): La queja más común.
Astigmatismo por desplazamiento del cristalino: Causado por el desplazamiento anterior del diafragma cristalino-iridiano por el tumor.
Defecto indoloro del campo visual cuando se invade el eje visual: Ocurre cuando el tumor se extiende a la cavidad vítrea.
Pérdida dolorosa de la visión por elevación aguda de la presión intraocular: Causada por glaucoma secundario de ángulo cerrado. La elevación secundaria de la presión intraocular se observa hasta en un 17% de los casos al diagnóstico3).
La exploración del segmento anterior tras la dilatación pupilar revela una lesión elevada de color marrón oscuro en la región del cuerpo ciliar. Los siguientes hallazgos son pistas diagnósticas.
Melanoma del cuerpo ciliar
Tamaño en el momento del hallazgo: Debido a su ubicación anatómica oculta, a menudo es relativamente grande en el momento de la detección.
Vasos centinela: Con frecuencia se acompañan de vasos epiesclerales dilatados y tortuosos directamente sobre el tumor. Es una pista diagnóstica importante.
Cambios en el segmento anterior: Son frecuentes el desplazamiento anterior del diafragma cristalino-iridiano y el glaucoma secundario de ángulo cerrado.
Extensión extraocular: Existe riesgo de extensión extraocular a través de los canales emisarios.
Comparación con el melanoma coroideo
Ubicación: El cuerpo ciliar es anterior, por lo que es difícil de observar en el examen de fondo de ojo. La coroides se puede visualizar en el fondo de ojo.
Características de los síntomas: En el melanoma del cuerpo ciliar, el desplazamiento del cristalino, el astigmatismo y el glaucoma secundario tienden a ser prominentes. En el melanoma coroideo, son más comunes las fotopsias, moscas volantes y defectos del campo visual.
Dificultad diagnóstica: Para el cuerpo ciliar son esenciales la observación del segmento anterior, la UBM y la transiluminación. La coroides se evalúa mediante fotografía de fondo de ojo y ecografía.
Otros hallazgos clínicos importantes incluyen anomalías de la raíz del iris (compresión o deformación por el tumor) y deformación por desplazamiento del cristalino (morfología anormal del segmento anterior). Cuando el tumor crece, puede complicarse con hemorragia vítrea o catarata.
El melanoma maligno del cuerpo ciliar se origina por la proliferación neoplásica de los melanocitos del cuerpo ciliar. También puede ocurrir una transformación maligna a partir de un nevus uveal.
Los principales factores de riesgo se muestran a continuación.
Color de iris claro, piel blanca, tendencia a quemarse con el sol: Más común en caucásicos y pueblos nórdicos.
Melanocitosis ocular congénita o melanocitoma: Factores de riesgo raros.
Antecedentes familiares de melanoma uveal: Raro pero reportado.
La correspondencia entre las mutaciones genéticas y el riesgo de metástasis se muestra a continuación1).
Gen mutado
Frecuencia de mutación
Riesgo de metástasis / Características
GNAQ/GNA11
83–89%
Mutaciones iniciadoras mutuamente excluyentes. Sin asociación directa con el riesgo de metástasis.
BAP1
45%
Mayor riesgo de metástasis (pico máximo a los 3.5 años), clase 2
SF3B1
23%
Riesgo moderado. Caracterizado por metástasis tardía (pico máximo a los 7 años)
EIF1AX
17%
Menor riesgo de metástasis
Las mutaciones de GNAQ/GNA11 se consideran eventos tempranos en la formación de tumores, y las mutaciones solas no se asocian significativamente con el tamaño del tumor o el riesgo de metástasis. Las mutaciones secundarias impulsoras en BAP1, SF3B1 y EIF1AX ocurren de manera casi completamente mutuamente excluyente y tienen implicaciones importantes para la estratificación del riesgo de metástasis 7).
Imagen de UBM, ecografía modo A, ecografía modo B y fotografía de fondo de ojo de melanoma del cuerpo ciliar (4 paneles)
Urbańska K, Majewski S. A Review of Current Evidence on Three Key Questions in Uveal Melanoma: What Is the Influence of Heterogeneity, Genetic Testing, and Ocular Oncologists on Patient Survival? Cancers (Basel). 2022;14(13):3147. Figure 3. PMCID: PMC9265106. License: CC BY.
(A) Fotografía de fondo de ojo que muestra un melanoma coroideo en forma de hongo, (B) Imagen de ecografía modo B con cavitación acústica, (C) Onda de ecografía modo A que muestra baja reflectividad interna del tumor (flecha roja: superficie retiniana, flecha amarilla: superficie escleral, línea azul: área de baja reflectividad dentro del tumor), (D) Imagen de melanoma del cuerpo ciliar obtenida mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM). Corresponde a la imagen de melanoma del cuerpo ciliar por UBM (microscopía ultrasónica biomicroscópica) tratada en la sección “4. Diagnóstico y Métodos de Examen”.
Examen de Transiluminación (Importante para el Diagnóstico Diferencial)
En una habitación oscura, se aplica una fuente de luz endoscópica desde el exterior de la esclera y se observa a través de la pupila si la luz se transmite. Esta prueba de transiluminación es el examen básico más importante para determinar la naturaleza de los tumores del cuerpo ciliar.
Melanoma maligno (pigmentado): Sin translucidez (la luz no atraviesa)
Leiomioma (no pigmentado): Translucidez presente (la luz atraviesa)
Es la prueba de imagen más importante para evaluar el tamaño, la forma y los ecos internos de los tumores del cuerpo ciliar. La ecografía de alta frecuencia permite visualizar la morfología detallada del cuerpo ciliar. Es excelente para evaluar los bordes del tumor, la reflectividad interna y la invasión de estructuras adyacentes (iris, ángulo, cristalino).
Muestra señal alta en imágenes potenciadas en T1 y señal baja en T2, pero otros tumores del cuerpo ciliar a menudo presentan los mismos hallazgos, y el realce con contraste suele ser débil. El diagnóstico solo con RMN es difícil y debe evaluarse en combinación con otros hallazgos.
Los tumores del cuerpo ciliar incluyen múltiples entidades desde benignas hasta malignas, y una diferenciación precisa determina la estrategia de tratamiento.
Leiomioma del cuerpo ciliar
Transiluminación: Presente (no pigmentado). La transiluminación es la pista más importante para el diagnóstico diferencial.
Forma: Hemisférica regular, con bordes bien definidos.
Edad típica: Adultos jóvenes y de mediana edad. Ocurre en ambos sexos.
Tratamiento: Los tumores pequeños pueden extirparse mediante resección transescleral. Los tumores grandes o con complicaciones graves pueden requerir enucleación.
Melanocitoma del cuerpo ciliar
Transiluminación: Ausente (pigmentado). Difícil de diferenciar del melanoma maligno.
Patrón de crecimiento: Se caracteriza por un crecimiento lento. El crecimiento rápido sugiere melanoma maligno.
Manejo: Monitoreo regular con UBM; si se observa crecimiento, considerar resección y examen patológico.
Quiste epitelial del cuerpo ciliar
Transiluminación: Presente (debido al líquido del quiste).
Características: Puede liberarse en el vítreo.
Diagnóstico diferencial: La UBM confirma las características de la pared y el líquido del quiste.
Adenoma/adenocarcinoma del cuerpo ciliar
Origen: Surge del epitelio del cuerpo ciliar (epitelio no pigmentado o pigmentado).
Frecuencia: Tumores raros; se necesita examen histopatológico para diferenciarlos de otros tumores del cuerpo ciliar.
QMe dijeron que tengo un bulto en el cuerpo ciliar. ¿Es necesariamente cáncer?
A
Los tumores del cuerpo ciliar también incluyen los benignos. También ocurren tumores benignos como leiomioma, melanocitoma y quistes epiteliales, por lo que no siempre es un melanoma maligno. Se realiza una evaluación detallada con transiluminación, UBM, resonancia magnética, etc., y según la tendencia de crecimiento y los síntomas, se selecciona observación, cirugía o radioterapia.
Cuando el tumor es relativamente pequeño y está localizado en la parte anterior, se puede seleccionar la resección local (resección tumoral transescleral) que extirpa solo una parte de la esclerótica y el tumor. Esto puede servir tanto para el diagnóstico definitivo como para el tratamiento.
La radioterapia es la principal opción para preservar el ojo.
Terapia con iones pesados (p. ej., HIMAC): Terapia de partículas que concentra la dosis en el tumor mediante el efecto pico de Bragg. Las indicaciones se están expandiendo recientemente.
CyberKnife: Una opción de radioterapia estereotáctica.
Brachiterapia (Ru-106): Se sutura una placa de rutenio-106 sobre la esclerótica.
Terapia con protones: Terapia de preservación ocular con baja dosis a los tejidos normales circundantes.
Incluso en casos sospechosos, se puede considerar la radioterapia como la terapia con iones pesados.
Tumores grandes: Enucleación
Para tumores grandes donde la preservación del ojo es difícil, se selecciona la enucleación. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la muestra enucleada.
Biopsia según la situación
También se puede considerar la biopsia transescleral, transcórneal o transpupilar. Considerando la heterogeneidad intratumoral, se recomienda el muestreo de áreas morfológicamente diferentes 7).
Tebentafusp para el melanoma uveal metastásico está indicado en pacientes HLA-A*02:01 positivos 5). En un ensayo de fase III, fue el primer fármaco en mejorar significativamente la supervivencia global en el melanoma uveal metastásico.
Según la guía actualizada de 2023 del melanoma uveal del Reino Unido, se recomienda la siguiente vigilancia 1).
Programa básico: cada 6 meses durante 5 años, luego anualmente durante 10 años.
Portadores de mutación SF3B1: considerar vigilancia extendida hasta 15 años.
Igual después de la enucleación: continuar la vigilancia de metástasis incluso después de finalizar el tratamiento local.
El pronóstico tiende a ser malo, similar al melanoma coroideo. La metástasis hepática determina el pronóstico, y la metástasis puede hacerse evidente varios años o más de 10 años después de la enucleación.
Q¿Existe un tratamiento que pueda preservar el ojo?
A
Para tumores pequeños a medianos, se pueden seleccionar terapias de preservación ocular como la resección transescleral del tumor, terapia con partículas pesadas, braquiterapia (Ru-106) y terapia con protones. Para tumores grandes, puede ser necesaria la enucleación, pero se ha demostrado que la elección del tratamiento local no afecta la tasa de metástasis ni la supervivencia general. Priorizando el pronóstico de vida, se debe discutir la posibilidad de preservación en una instalación especializada.
La patogénesis del melanoma uveal se debe a vías moleculares únicas diferentes de las del melanoma cutáneo.
Las mutaciones en la posición Q209 de GNAQ/GNA11 son las más frecuentemente detectadas. Estas mutaciones alteran la actividad GTPasa, lo que lleva a un estado de activación constitutiva unido a GTP. Las mutaciones de GNAQ/GNA11 resultan en la activación sostenida de múltiples vías de señalización, incluida la vía MAPK (Ras/RAF/MEK/ERK) 6).
Las mutaciones conductoras secundarias (BAP1, SF3B1, EIF1AX) ocurren de manera casi completamente mutuamente excluyente y tienen implicaciones importantes para la estratificación del riesgo de metástasis 7).
Debido a que el cuerpo ciliar se encuentra anterior a la coroides, es propenso a la invasión del iris y el ángulo. Esto contribuye al glaucoma secundario de ángulo cerrado. Además, la extensión tumoral anterior puede causar desplazamiento del cristalino y cataratas.
La extensión extraocular ocurre a través de los canales emisarios, lo que lleva a la diseminación orbitaria y sistémica.
Dado que la úvea carece de vasos linfáticos, todas las metástasis ocurren por vía hematógena 2). El fuerte tropismo por el hígado se explica por la teoría de la semilla y el suelo. En las lesiones metastásicas, GNAQ (57%) y GNA11 (36%) se detectan de manera mutuamente excluyente.
La concentración intratumoral de VEGF es significativamente mayor que en ojos sanos. Se ha reportado un caso de crecimiento rápido de melanoma del cuerpo ciliar después de la inyección intravítrea de bevacizumab (diámetro basal 2.51→18.0 mm, altura 6.23→11.0 mm en 7 semanas) 4), y la administración intravítrea de fármacos anti-VEGF puede estar contraindicada.
La heterogeneidad intratumoral existe tanto morfológica como genéticamente, afectando la precisión pronóstica de la biopsia 7). Mientras que la monosomía 3 es común en todos los sitios tumorales, la deleción 6q puede limitarse a áreas pigmentadas en algunos casos.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Tebentafusp es una proteína de fusión biespecífica del receptor de células T diseñada para pacientes HLA-A02:01 positivos 5). Reconoce el antígeno tumoral gp100 en el complejo HLA-A02:01 y activa las células T para ejercer efectos antitumorales. Es el primer fármaco que mejora significativamente la supervivencia global en el melanoma uveal metastásico en un ensayo de fase III, y se están acumulando datos de supervivencia global a 3 años 11).
En un informe de caso de Krohn et al. (2025), se registró una evolución favorable después de 26 meses de tebentafusp (IV semanal: escalada de 20→30→68 mg) con metástasis hepáticas estables y sin nuevas lesiones 8). El grosor coroideo central del ojo derecho disminuyó un 49% de 241 μm a 123 μm, y se observaron despigmentación del fondo de ojo, poliosis de cejas y pestañas, y manchas de despigmentación cutánea.
gp100 también se expresa en melanocitos coroideos normales y se cree que está relacionado con el mecanismo de adelgazamiento coroideo 8). Es necesario un monitoreo oftalmológico regular durante el tratamiento.
La combinación de un inhibidor de Gαq (YM-254890) y un inhibidor de MEK (trametinib/binimetinib) ha mostrado efectos antitumorales sinérgicos in vitro e in vivo 6). Mientras que la señalización de MAPK se recupera en 24 horas con la inhibición de Gαq sola, la combinación con un inhibidor de MEK suprime la recuperación de la señalización de MAPK 6).
Un ensayo de fase II de selumetinib mostró mejoría en la SLP, pero un ensayo de fase III de selumetinib más dacarbazina (ensayo SUMIT) no demostró mejoría en la SLP 6).
Limitaciones de los inhibidores de puntos de control inmunitarios
En el melanoma uveal, la eficacia de los inhibidores de puntos de control inmunitarios es limitada en comparación con el melanoma cutáneo. Se cree que esto está relacionado con que el ojo es un órgano con privilegio inmunitario y el microambiente inmunosupresor.
Los enfoques locales para lesiones metastásicas en investigación incluyen resección hepática, ablación por radiofrecuencia, embolización de la arteria hepática, perfusión hepática percutánea (PHP) con melfalán y braquiterapia con microesferas de itrio-90 (SIRT).
Se ha demostrado que una firma de 9 genes relacionados con la autofagia (9-ARG) es útil para predecir el pronóstico del melanoma uveal (validado en 80 casos de TCGA + 150 casos de GEO)9). En el grupo de alto riesgo, la vía IL6-JAK-STAT3, la angiogénesis y las vías de especies reactivas de oxígeno están enriquecidas, y el fenotipo inmunosupresor se asocia con un mal pronóstico9).
Kujala et al. (2013) informaron una estadificación basada en la progresión anatómica del melanoma del cuerpo ciliar y coroides utilizando la clasificación CIOM T, proporcionando una base para estratificar la relación entre la ubicación del tumor y el pronóstico10).
Carter TJ, Rivero Rodriguez S, Fernandez-Trigo N, et al. Uveal melanoma UK national guidelines: 2023 update. Eye (Lond). 2023.
Rantala ES, Hernberg M, Kivelä TT. Metastatic uveal melanoma: The final frontier. Prog Retin Eye Res. 2022;90:101041.
Tigari B, Saini M, Manchanda S, et al. Large ciliary body melanoma. BMJ Case Rep. 2021;14:e246386.
Ma J, Roelofs KA, Russell L, et al. Rapid growth of primary uveal melanoma following intravitreal bevacizumab injection: a case report and review of the literature. Digit J Ophthalmol. 2020;26:28-31.
Nathan P, Hassel JC, Rutkowski P, et al. Overall Survival Benefit with Tebentafusp in Metastatic Uveal Melanoma. N Engl J Med. 2021;385(13):1196-1206.
Sriramareddy SN, Smalley KSM. MEK-ing the most of it: strategies to co-target Gαq and MAPK in uveal melanoma. Clin Cancer Res. 2021;27(5):1217-1219.
Fonseca C, Pinto-Proença R, Bergeron S, et al. Intratumoral heterogeneity in uveal melanoma. Ocul Oncol Pathol. 2021;7:17-25.
Krohn J, Vinnem LIH, Jansson RW, et al. Fundus hypopigmentation and choroidal thinning associated with tebentafusp therapy: report of a case and literature review. BMC Ophthalmol. 2025;25:464.
Chuah S, Chew V. Immune implication of an autophagy-related prognostic signature in uveal melanoma. Biosci Rep. 2021;41:BSR20211098.
Kujala E, Damato B, Coupland SE, et al. Staging of ciliary body and choroidal melanomas based on anatomic extent. J Clin Oncol. 2013;31(22):2825-2831.
Hassel JC, Piperno-Neumann S, Rutkowski P, et al. Three-Year Overall Survival with Tebentafusp in Metastatic Uveal Melanoma. NEJM Evid. 2023;2(8).
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
