El meduloepitelioma es un tumor intraocular raro que se origina en el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar. El epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar deriva del epitelio del tubo neural embrionario, y el meduloepitelioma muestra una histología única que refleja su capacidad de diferenciación multipotente. En el pasado, se describió como un tumor relacionado con el retinoblastoma.
El sitio de origen más común es el cuerpo ciliar; los casos que surgen del nervio óptico o la retina son raros. Ocurre predominantemente en niños, especialmente entre 1 y 10 años, y es excepcional en adultos. En un análisis de 41 casos de Kaliki et al., la mediana de edad al diagnóstico fue de 5 años 1. Es un tumor muy raro, lo que dificulta determinar la incidencia exacta, y es extremadamente poco común en la práctica oftalmológica 2.
El desafío clínico más importante es diferenciarlo del retinoblastoma, que también ocurre en niños de la misma edad y se presenta con leucocoria. El diagnóstico definitivo a menudo se realiza mediante examen histopatológico después de la enucleación.
Ambos ocurren en ojos de niños y se presentan con leucocoria. Sin embargo, el meduloepitelioma se origina en el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar (neuroepitelio), mientras que el retinoblastoma se origina en células retinianas indiferenciadas. En las imágenes, el retinoblastoma se caracteriza por calcificaciones (TC) y lesiones multifocales, mientras que el meduloepitelioma a menudo forma una masa en el cuerpo ciliar. La ecografía biomicroscópica (UBM) para confirmar una masa en el cuerpo ciliar es útil para la diferenciación, pero el diagnóstico definitivo se basa en la histopatología.
El meduloepitelioma a menudo es asintomático en las etapas iniciales y puede descubrirse incidentalmente por los padres o durante los controles de salud infantil debido a un reflejo rojo anormal. Los principales desencadenantes del descubrimiento se enumeran a continuación.
En un análisis de 41 casos de Kaliki et al., se encontró glaucoma secundario en el 44%, neovascularización del iris en el 51%, catarata en el 46% y subluxación del cristalino en el 27%, reportándose leucocoria, glaucoma secundario y anomalías del cristalino como una tríada clínica característica 13.
Tras la dilatación pupilar, el examen del segmento anterior y la gonioscopia revelan una masa blanca a blanco-amarillenta en la región del cuerpo ciliar. La superficie de la masa es irregular y puede contener estructuras quísticas.
Características histológicas del tipo benigno
Tipo no teratoide: Forma estructuras tubulares similares al neuroepitelio.
Tipo teratoide: Contiene tejidos heterotópicos como cartílago y músculo estriado además de estructuras similares al neuroepitelio.
Común: Atipia nuclear leve, pocos hallazgos infiltrativos y figuras mitóticas.
Características histológicas del tipo maligno
Hallazgos infiltrativos: Infiltración clara en los tejidos circundantes.
Figuras mitóticas: Numerosas figuras mitóticas.
Riesgo de extensión extraocular: Puede ocurrir infiltración en la esclera y la órbita, y metástasis.
A medida que el tumor crece y se extiende fuera del ojo, aparecen proptosis y trastornos de la motilidad ocular. La glaucoma secundaria puede causar elevación de la presión intraocular y edema corneal.
Se cree que el meduloepitelioma se origina a partir de una anomalía del desarrollo embrionario del epitelio ciliar no pigmentado. Se presume que la formación del epitelio del tubo neural durante el desarrollo normal está involucrada en la tumorigénesis, pero los mecanismos específicos siguen siendo en gran parte desconocidos.
No se han establecido factores de riesgo ambientales específicos. También falta datos claros sobre diferencias de sexo, región o raza.
Como antecedente genético, se ha informado asociación con mutaciones del gen DICER1 en algunos casos. Las mutaciones de DICER1 son genes causantes de un síndrome de predisposición al cáncer (síndrome DICER1) que produce tumores en múltiples órganos como el blastoma pleuropulmonar, tumores renales y tumores tiroideos, y se ha reportado que el meduloepitelioma ciliar puede aparecer como una manifestación del síndrome de predisposición tumoral familiar asociado con blastoma pleuropulmonar 45. Además, en casos esporádicos, se han identificado mutaciones somáticas de DICER1 en el tejido tumoral, lo que sugiere que las anomalías en la vía de DICER1 pueden estar involucradas en la tumorigénesis 6. Sin embargo, la mayoría de los meduloepiteliomas son esporádicos y los casos familiares se limitan a un número reducido.
En el tipo teratoide, dado que se incluyen diversos tejidos heterotópicos como cartílago y músculo estriado, se cree que las células pluripotentes están involucradas en la formación del tumor. Esto es consistente con el hecho de que el epitelio ciliar no pigmentado conserva capacidad de diferenciación multipotente durante el período embrionario.
La microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM) es la prueba más útil para confirmar y evaluar la morfología de las masas del cuerpo ciliar. Puede representar masas sólidas o mixtas sólido-quísticas adyacentes al cuerpo ciliar, y puede evaluar la extensión de la masa, su relación con el cuerpo ciliar y la presencia de invasión del segmento anterior. En el análisis de Kaliki et al., se confirmaron quistes intratumorales en el 61% de los casos, y la representación de estructuras quísticas en la UBM es un hallazgo fuertemente sugestivo de esta enfermedad 1.
La resonancia magnética (RM) se utiliza para evaluar la extensión tumoral y la invasión extraocular. Cuando se sospecha invasión orbitaria o del nervio óptico, proporciona información esencial para la planificación del tratamiento.
La tomografía computarizada (TC) es útil para evaluar la presencia de calcificación y ayuda en el diagnóstico diferencial con retinoblastoma (el retinoblastoma muestra calcificación con frecuencia).
El examen de fondo de ojo y del segmento anterior se realiza con microscopía de lámpara de hendidura y oftalmoscopia indirecta bajo midriasis. Se realiza la observación directa de la masa ciliar y la evaluación de complicaciones retinianas asociadas (como desprendimiento seroso de retina).
El diagnóstico definitivo a menudo se realiza mediante examen histopatológico después de la enucleación. Debido a que la biopsia del cuerpo ciliar es técnicamente difícil y conlleva riesgo de diseminación tumoral, cuando se sospecha fuertemente meduloepitelioma basado en hallazgos clínicos y de imagen, generalmente se realiza primero la enucleación.
Histopatológicamente, se diagnostica como un tumor epitelial que forma estructuras tubulares, papilares o en láminas similares al neuroepitelio embrionario. En el tipo teratoide, es característica la presencia de tejidos heterotópicos como cartílago, músculo estriado y componentes similares al tejido cerebral.
| Enfermedad | Puntos Clave de Diferenciación |
|---|---|
| Retinoblastoma | Caracterizado por leucocoria, calcificación en TC y multifocalidad. Se origina en la retina. El meduloepitelioma se presenta principalmente como una masa del cuerpo ciliar. |
| Melanocitoma del Cuerpo Ciliar | Benigno y muy pigmentado. Común en personas de mediana edad y mayores; aparece como una masa hiperecoica en la UBM. |
| Melanoma Maligno del Cuerpo Ciliar | Ocurre en personas de mediana edad y mayores. Masa pigmentada, a veces acompañada de vasos centinela. |
| Vítreo Primario Hiperplásico Persistente (PHPV) | Congénito. Forma una membrana fibrovascular en el vítreo, presentándose con leucocoria. |
La leucocoria en niños es un hallazgo urgente que requiere evaluación inmediata por un oftalmólogo. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen retinoblastoma, meduloepitelioma, vítreo primario hiperplásico persistente (PHPV), catarata congénita, enfermedad de Coats (retinopatía exudativa) y toxocariasis ocular. Entre estos, el retinoblastoma y el meduloepitelioma son tumores malignos, y el retraso en el diagnóstico puede afectar el pronóstico vital; por lo tanto, es crucial derivar sin demora a un especialista.
La enucleación es el tratamiento de elección para la mayoría de los meduloepiteliomas 12. Las razones son las siguientes:
Después de la enucleación, se utiliza una prótesis ocular. Considerando la adaptación cosmética y social, a menudo se insertan implantes orbitarios de forma temprana.
Para tumores pequeños con fuerte sospecha de benignidad, la resección local mediante ciclectomía es una opción. Sin embargo, el acceso quirúrgico al cuerpo ciliar es técnicamente desafiante, y el número de centros y cirujanos capaces de realizarlo es limitado. Además, existe riesgo de recurrencia tumoral después de la resección, por lo que se requiere una selección cuidadosa de los casos y un seguimiento postoperatorio estricto.
Si la extensión extraocular ha progresado y el tumor afecta la órbita, se requiere exenteración orbitaria. Debido a que es altamente invasiva y causa problemas cosméticos postoperatorios, la indicación se considera cuidadosamente.
| Tipo histológico | Características pronósticas |
|---|---|
| Tipo benigno | Buen pronóstico después de la enucleación si no hay metástasis. Baja tasa de recurrencia local. |
| Tipo maligno | Riesgo de invasión extraocular y metástasis a distancia. Mal pronóstico si hay metástasis. |
| Casos con invasión extraocular | Se debe vigilar la recurrencia local y las metástasis incluso después de la exenteración orbitaria. |
La metástasis a distancia es relativamente rara, pero se requiere un seguimiento cuidadoso en los tipos malignos y en casos con invasión extraocular. Si hay metástasis, se consideran tratamientos como quimioterapia y radioterapia, pero no se ha establecido un régimen estándar.
El meduloepitelioma se origina en el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar. El epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar se forma a partir del neuroepitelio derivado del tubo neural durante el desarrollo embrionario. Por lo tanto, la histología del meduloepitelioma muestra estructuras tubulares, papilares y en láminas similares al epitelio del tubo neural embrionario.
Tipo no teratoide forma solo estructuras tubulares y papilares similares al neuroepitelio. Es el tipo más cercano a la morfología del epitelio normal del tubo neural. Las células son columnares a cúbicas y pueden mostrar una disposición pseudoestratificada.
Tipo teratoide contiene tejidos diversos como cartílago, músculo estriado y componentes similares al tejido cerebral, además de las estructuras similares al neuroepitelio. Esto refleja la alta capacidad de diferenciación múltiple de las células de origen del tumor, resultando en una histología similar al teratoma. En el tipo teratoide benigno, hay pocas atipias nucleares y figuras mitóticas, y la proliferación está bien delimitada.
En el tipo maligno, además de las estructuras similares al neuroepitelio, se observan los siguientes hallazgos:
Estos hallazgos sirven como base para determinar la malignidad y predecir el pronóstico. También se han reportado tipos intermedios con límites ambiguos entre benigno y maligno, y el diagnóstico patológico requiere experiencia.
En los tipos malignos, la ruta principal se considera la invasión de las células tumorales a la órbita a través de los conductos emisarios (emissary canals). Se cree que la metástasis hematógena ocurre a través de la rica red vascular del cuerpo ciliar, pero los mecanismos detallados aún están en investigación.
El gen DICER1 codifica una enzima RNasa III involucrada en la biosíntesis de ARN pequeños. Las mutaciones de la línea germinal en DICER1 causan el síndrome DICER1, que se asocia con múltiples tumores como el blastoma pleuropulmonar, tumores renales y tumores tiroideos. Recientemente, se ha informado que algunos meduloepiteliomas presentan mutaciones en DICER1, lo que ha llamado la atención sobre la asociación entre los tumores oculares y el síndrome DICER1.
La identificación de mutaciones en DICER1 puede ser importante para seleccionar candidatos para asesoramiento genético y considerar la indicación de cribado genético familiar. Análisis clinicopatológicos recientes del meduloepitelioma del cuerpo ciliar han señalado nuevamente la importancia de una evaluación sistemática que incorpore pruebas genéticas moleculares 7.
El meduloepitelioma es una enfermedad rara, lo que dificulta la realización de estudios clínicos a gran escala. La acumulación de grandes series de casos por parte de centros especializados en oncología ocular, como los de Shields et al., ha contribuido a refinar los criterios patológicos para distinguir tumores benignos y malignos. La estandarización de criterios de evaluación cuantitativa para el recuento de figuras mitóticas y los hallazgos de invasión sigue siendo un desafío futuro.
Se está considerando la ampliación de las indicaciones para la resección local (ciclodiálisis) en meduloepiteliomas pequeños y de tipo benigno. Aunque es posible evitar la enucleación y preservar la función visual, se requiere el manejo del riesgo de recurrencia postoperatoria y el establecimiento de protocolos de seguimiento a largo plazo.
Aún no se ha dilucidado completamente si existen diferencias en la frecuencia de malignización, el riesgo de invasión extraocular y el pronóstico entre los tipos teratoide y no teratoide. Se esperan estudios comparativos mediante investigaciones multicéntricas a gran escala.
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