La prótesis ocular (ocular prosthesis) es un ojo مصنوعي que se coloca en la cavidad ocular después de una enucleación o una evisceración. Ayuda a restaurar la apariencia y también cumple funciones como mantener el cierre de los párpados, conservar el saco conjuntival y favorecer el crecimiento del hueso orbitario en los niños.
La prótesis ocular tiene una larga historia, con registros de uso desde el antiguo Egipto y la antigua Roma. En la era moderna, los materiales cambiaron de metal y vidrio a acrílico (polimetilmetacrilato: PMMA), y hoy la prótesis acrílica hecha a medida es el estándar.
La prótesis ocular se fabrica y ajusta en clínicas de prótesis ocular donde trabaja un ocularista (profesional de apoyo en atención ocular). Gracias a la colaboración entre el oftalmólogo y el ocularista, el manejo de la prótesis se realiza desde el posoperatorio temprano hasta el seguimiento a largo plazo. Llevar una prótesis mejora de forma importante la calidad de vida social y psicológica del paciente.
Después de una enucleación, el déficit de volumen orbitario alcanza 7.0–9.0 ml (promedio 7.9 ml) 1). Reponer este volumen con un implante orbitario y una prótesis ocular es el principio básico de la restauración estética. El volumen de la prótesis por sí sola suele estimarse en 2.5–3.5 ml (grosor máximo de unos 4.2 mm) 1).
Los candidatos para usar una prótesis ocular incluyen a todos los pacientes después de una enucleación o una evisceración. También puede usarse con fines estéticos en la anoftalmia congénita, la microftalmia y la ftisis bulbi grave (atrofia del globo ocular).
Q¿Quién necesita una prótesis ocular?
A
Los principales candidatos son los pacientes que se han sometido a una enucleación o una evisceración. También puede usarse con fines estéticos en la anoftalmia congénita, la microftalmia y la ftisis bulbi grave (atrofia del globo ocular). La prótesis no solo es importante para la apariencia, sino también para mantener el cierre de los párpados, conservar el saco conjuntival y favorecer el desarrollo orbitario en los niños.
Las prótesis oculares se clasifican en general por el material y el método de fabricación. En la práctica clínica actual, el estándar es la prótesis hecha a medida y adaptada a cada cavidad ocular, y el ocularista se encarga de todo, desde la toma de molde hasta el acabado final.
Tipo
Características
Situación actual
Prótesis ocular temporal (prefabricada)
Uso temporal antes del ajuste. Se utiliza para mantener la cavidad conjuntival inmediatamente después de la cirugía
Uso inicial y temporal
Prótesis ocular personalizada (a medida)
El ocularista la fabrica según la forma de la cavidad ocular
Estándar (prótesis final)
Prótesis ocular de vidrio
Fabricada por un ocularista experto. Tiene buen brillo y un aspecto natural. Es pesada y se rompe con facilidad
Uso limitado
Prótesis ocular de acrílico (PMMA)
Ligera, difícil de romper, fácil de ajustar y modificar
Inmediatamente después de la cirugía, se coloca una prótesis temporal o un conformer de plástico transparente para mantener la forma del saco conjuntival. El conformer desempeña una función importante al prevenir la contracción y la adhesión del saco conjuntival y facilitar el ajuste posterior de la prótesis ocular.
Q¿Cuál es mejor, una prótesis ocular de vidrio o una de acrílico?
A
Las prótesis oculares de acrílico (PMMA) son hoy la opción principal: son ligeras, difíciles de romper y fáciles de ajustar. Las prótesis oculares de vidrio tienen buen brillo y un aspecto natural, pero son pesadas y se rompen con facilidad. En cualquier caso, el estándar es una prótesis hecha a medida por un especialista en prótesis oculares para adaptarse a la cavidad ocular de cada persona. La elección se hace según el estado de la cavidad ocular, las preferencias del paciente y las condiciones económicas.
Las personas que llevan una prótesis ocular incluyen en general a pacientes después de una enucleación o una evisceración. El traumatismo ocular es una de las principales causas del uso de prótesis oculares, y se ha informado que en el mundo ocurren más de 55 millones de traumatismos oculares al año2). En los casos graves de lesión ocular causada por traumatismo, puede ser necesaria la enucleación2).
En un informe de una institución, entre 1996 y 2003 se realizaron 345 enucleaciones, y las principales indicaciones fueron el traumatismo ocular, los tumores oculares y la ftisis bulbi dolorosa3).
En los niños, las principales causas del uso de prótesis oculares son la anoftalmia congénita, después de la extirpación de retinoblastoma y después de un traumatismo. Las prótesis para microftalmia, en principio, no están cubiertas por el seguro, y esto puede suponer una gran carga económica para la familia.
El volumen orbitario crece rápidamente desde el nacimiento, alcanza alrededor del 80% del de un adulto a los 5 años y se iguala al de un adulto a los 14 o 15 años1). Por ello, el manejo de la prótesis ocular en la infancia es especialmente importante desde el punto de vista del crecimiento orbitario.
4. Evaluación y examen de la dificultad para colocar la prótesis ocular
Si la prótesis ocular no se puede colocar o mantener bien, la causa se puede clasificar en las siguientes tres categorías.
Contracción y estrechamiento del saco conjuntival: el saco conjuntival es estrecho y la prótesis no entra. Se necesita cirugía de ampliación
Retracción e hundimiento del lecho de la prótesis/de la región orbitaria: el lecho de la prótesis o la órbita están retraídos y hundidos, por lo que hay que rellenarlos
Forma y profundidad del saco protésico: confirmar la presencia, el tipo y la posición de la base protésica
Amplitud del saco conjuntival: evaluar el ancho horizontal y vertical y la profundidad de los fondos de saco superior e inferior
Evaluación del volumen orbitario: se ha informado por medición con TC que el volumen orbitario total es de unos 24 mL1), y el déficit de volumen tras la enucleación alcanza una media de 7,9 mL1)
Exoftalmómetro de Hertel: cuantificar la enoftalmía comparándola con el ojo sano
TC orbitaria: evaluar la posición y el estado de la base protésica y la estructura ósea
Presencia de exposición de la base protésica: considerar una reconstrucción secundaria si hay exposición o desplazamiento
5. Fabricación, adaptación y cuidado diario de la prótesis ocular
Inmediatamente después de la cirugía: colocar un conformador o una prótesis temporal para mantener la forma del saco conjuntival.
2 a 4 semanas después de la cirugía: confirmar que el dolor y la inflamación hayan disminuido.
6 a 8 semanas después de la cirugía: Acuda al ocularista (tienda de ojos protésicos). Comience los ajustes de adaptación de la prótesis temporal.
Una vez estabilizada la bolsa conjuntival: Se fabrica y completa una prótesis ocular personalizada.
A partir de entonces: Continúe con el repulido y los ajustes periódicos al menos una vez al año.
Introducción de la prótesis ocular en niños
Cuando la bolsa conjuntival se haya expandido lo suficiente: Derivar al ocularista e iniciar la colocación y el ajuste de la prótesis temporal.
Número y duración de los ajustes: Por lo general se necesitan 3 o más ajustes, y a menudo un periodo de ajuste de 6 meses o más.
Importancia del uso temprano: Usar la prótesis lo antes posible ayuda a favorecer el desarrollo de los párpados y de los huesos de la órbita. Es especialmente importante en menores de 5 años.
Reemplazo continuo: Aumente periódicamente el tamaño de la prótesis según el crecimiento y continúe hasta los 14–15 años.
Proceso de introducción de una prótesis ocular (por etapas)
Un cuidado adecuado de la prótesis ocular ayuda a mantener la salud de la conjuntiva y a conservar una buena apariencia y función a largo plazo.
Limpieza diaria:
Con la prótesis ocular puesta, limpie suavemente las secreciones de la superficie ocular con algodón suave o una gasa limpia
También es útil humedecer la superficie con gotas para los ojos, como lágrimas artificiales
Limpieza regular (1 o 2 veces por semana):
Retire la prótesis ocular y límpiela cuidadosamente con agua tibia o con una solución especial para prótesis oculares
Evite usar jabón, alcohol o agua caliente, ya que pueden dañar el material de la prótesis ocular
Después de limpiarla, seque la humedad con un algodón limpio y vuelva a colocarla
Mantenimiento periódico por un ocularista (al menos una vez al año):
Pulir de nuevo la superficie de la prótesis ocular para recuperar su brillo y suavidad
Ajustar de nuevo la forma de la prótesis ocular según los cambios en la cavidad ocular
Si la prótesis ocular presenta decoloración o cambios de forma importantes, se puede considerar fabricar una nueva
Cuidados continuos del saco conjuntival:
Incluso después de la cirugía de ampliación del saco conjuntival, pueden aparecer contractura y atrofia en un plazo de 3 a 6 meses. Es importante seguir usando la prótesis ocular manteniéndola limpia para ayudar a prevenir la contractura del saco conjuntival.
La prótesis ocular suele durar entre 5 y 10 años. Como poco a poco se decolora y cambia de forma, debe reemplazarse en el momento adecuado. En los niños, es necesario rehacerla periódicamente a medida que crecen y se desarrolla la órbita.
El coste de la prótesis ocular varía según el tipo y el método de fabricación. Una prótesis ocular individual hecha a medida suele costar alrededor de 80.000 a 100.000 yenes. Pueden aplicarse los siguientes sistemas.
Reembolso de gastos médicos (seguro de salud): La prótesis ocular después de la extirpación del ojo puede ser elegible para reembolso a través del seguro
Sistema de subsidio para dispositivos de apoyo: Si tiene un Certificado de Discapacidad Física (discapacidad visual), la prótesis ocular puede ser elegible como dispositivo de apoyo
Prótesis ocular para microftalmia: Por regla general, no está cubierta por las prestaciones del seguro, y la carga económica para la familia es grande
Q¿Con qué frecuencia se debe limpiar la prótesis ocular?
A
Una o dos veces por semana, retire la prótesis y límpiela con agua tibia o con una solución de limpieza específica. En la vida diaria, con la prótesis colocada, limpie las secreciones de la superficie ocular con algodón suave. Se recomienda recibir al menos una vez al año un repulido y reajuste por un ocularista. Mantener la prótesis limpia ayuda a conservar la salud de la conjuntiva y a mantener una buena comodidad de uso a largo plazo.
Si la depresión de la cavidad protésica progresa, se necesita una elevación quirúrgica. La elección del material se determina según el grado y la localización de la depresión y el estado general del paciente.
Material
Características
Indicaciones
Injerto dermograso (DFG)
Suave y fácil de adaptar con la prótesis. Puede volver a injertarse si se atrofia de nuevo. Bajo riesgo de exposición
Primera opción. Depresión moderada
Hueso (ilion)
Adecuado para la atrofia ósea orbitaria. Firme y con poca reabsorción
Depresión ósea intensa
Cartílago
Tejido autólogo. Fácil de moldear
Relleno local
Bloque de silicona
Barato y fácil de trabajar. Es importante insertarlo en profundidad
Cuando el tejido blando es suficiente
Hidroxiapatita (HA)
Alta osteoconducción y estabilidad
Usar en profundidad para evitar la exposición superficial
Si la depresión no es muy marcada, el injerto dermofatoso es relativamente fácil de obtener y la cavidad también es blanda, por lo que es una buena indicación.
El DFG es un injerto autólogo en el que se toma dermis y grasa de zonas como la nalga o la cara interna del muslo y se trasplanta a la órbita. No produce reacción a cuerpo extraño y el riesgo de exposición del implante es bajo4). La epitelización del saco conjuntival se completa entre 4 y 6 semanas después de la cirugía, y después se inicia la adaptación de la prótesis4).
En el DFG primario (realizado al mismo tiempo que la extirpación del ojo), la buena posición palpebral alcanza el 83,3%, mientras que en el DFG secundario (reconstrucción secundaria) se ha informado que solo llega al 37,5%4).
Entre las ventajas del DFG se encuentran la formación de un fondo de saco profundo, una buena movilidad de la prótesis, el bajo costo y la ausencia de riesgo de exposición4). En los niños, el DFG puede aumentar de tamaño con el crecimiento, y a veces puede ser necesario un debulking4).
Si el saco conjuntival se ha contraído y la prótesis no cabe, está indicada la cirugía de expansión del saco conjuntival mediante un injerto de piel de espesor total. Un injerto de piel de espesor total tomado de la ingle o del bajo abdomen se envuelve al revés alrededor de una prótesis delgada y se introduce, dejando la prótesis dentro del saco conjuntival. Es importante fijar profundamente el fondo de saco inferior del saco conjuntival al periostio del reborde orbitario inferior; si la fijación es insuficiente, la prótesis se desprende con facilidad.
El manejo cuando el implante queda expuesto es el siguiente.
Tratamiento conservador: En exposiciones leves, se realiza observación y colirio antibiótico
Tratamiento quirúrgico: Se realiza reconstrucción secundaria con DFG o recambio del implante. El DFG es una opción eficaz de rescate para la exposición del implante4)
Q¿Qué debo hacer si mi prótesis ocular ya no encaja bien?
A
A menudo se debe a la atrofia de la cavidad anoftálmica y a la contractura del saco conjuntival. Si es leve, puede controlarse reajustando la prótesis con el ocularista. Si el hundimiento de la cavidad progresa, puede ser necesaria una intervención quirúrgica, como un injerto dermograso. Es importante acudir con regularidad tanto al oftalmólogo como al ocularista.
Después de la extirpación del ojo, el tejido graso orbitario se va reduciendo poco a poco y la cicatrización del tejido conjuntivo avanza. La disminución natural de la grasa orbitaria con la edad también contribuye, haciendo que toda la cavidad anoftálmica se hunda más con el tiempo. Después de la radioterapia, la fibrosis y el daño vascular en los tejidos orbitarios aceleran la atrofia.
Desarrollo orbitario en niños y manejo de la prótesis
El globo ocular actúa como un espaciador que proporciona estimulación mecánica para el crecimiento de los huesos orbitarios. Tras la extirpación del ojo, esa estimulación se pierde, lo que retrasa el crecimiento óseo orbitario y causa asimetría facial. El volumen orbitario alcanza alrededor del 80% del tamaño adulto a los 5 años y se iguala al del adulto entre los 14 y 15 años1), por lo que es importante ajustar bien la prótesis y el implante durante este periodo de crecimiento. La adaptación temprana de una prótesis ocular puede mantener la estimulación mecánica de la órbita y favorecer el desarrollo normal de los huesos orbitarios.
Se dice que el volumen ocular aumenta hasta unas tres veces desde el nacimiento hasta la pubertad1), lo que explica por qué es esencial rehacer con regularidad las prótesis pediátricas.
Síndrome de la cavidad anoftálmica (Anophthalmic Socket Syndrome)
Después de la extirpación del ojo, la grasa orbitaria puede redistribuirse y producir un conjunto de cambios como ptosis, profundización del surco del párpado superior, mala posición del párpado inferior y lagoftalmos1). A esto se le llama Síndrome de la cavidad anoftálmica (Anophthalmic Socket Syndrome). La base de la prevención es reponer adecuadamente el volumen con un implante orbitario y una prótesis.
Incluso después de los procedimientos de ampliación, el saco conjuntival puede volver a contraerse y atrofiarse en un plazo de 3 a 6 meses. Seguir usando la prótesis ocular añade un estiramiento mecánico dentro del saco conjuntival y puede ayudar a prevenir la recurrencia de la contractura. Mantener limpia la prótesis y usarla de forma continua favorece la estabilidad a largo plazo del saco conjuntival.
8. Investigaciones recientes y perspectivas futuras
Resultados a largo plazo de la DFG: La DFG primaria mostró una mejor posición del párpado que la DFG secundaria (83,3% frente a 37,5%), lo que indica la ventaja de realizarla tempranamente4). La mayoría de las complicaciones fueron leves y se resolvieron solas4).
Implante de hidrogel expansible (HEMA): Se está investigando la aplicación de implantes HEMA que pueden expandirse gradualmente con el objetivo de promover el crecimiento de la órbita en niños1). Se espera poder controlar el volumen orbitario según la etapa de crecimiento.
Prótesis ocular impresa en 3D: Avanzan los intentos de fabricar prótesis oculares mediante diseño digital e impresión 3D. Al obtener datos precisos de la forma del lecho de la prótesis ocular, se espera poder fabricar prótesis oculares a medida en menos tiempo y a menor costo.
Alineación del iris asistida por IA: Se está desarrollando una tecnología que analiza con IA el patrón del iris del ojo sano y ajusta con alta precisión el color y el dibujo de la prótesis ocular. Se espera que mejore la naturalidad estética.
Apoyo psicosocial para quienes usan prótesis oculares: El uso de una prótesis ocular no solo restaura la apariencia, sino que también afecta en gran medida la calidad de vida psicológica y social. Se reconoce la importancia de un apoyo integral por parte de un equipo multidisciplinario (oftalmólogos, ocularistas, psicólogos clínicos y trabajadores sociales).
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Rasmussen MLR, Prause JU, Johnson M, Kamper-Jørgensen F, Toft PB. Review of 345 eye amputations carried out in the period 1996-2003, at Rigshospitalet, Denmark. Acta Ophthalmol. 2010;88:218-221.
Aryasit O, Preechawai P. Clinical outcomes of primary versus secondary dermis fat graft in anophthalmic socket reconstruction. Eye. 2015;29:1496-1502.
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