Глазной протез (ocular prosthesis) — это искусственный глаз, который устанавливают в глазницу после энуклеации или эвисцерации. Он помогает восстановить внешний вид, а также выполняет функциональные задачи, такие как поддержание смыкания век, сохранение конъюнктивального мешка и стимуляция роста костей орбиты у детей.
История глазных протезов очень длинная: их использование известно еще со времен Древнего Египта и Рима. В современную эпоху материалы сменились с металла и стекла на акрил (полиметилметакрилат: PMMA), и сегодня стандартом являются акриловые индивидуальные протезы.
Глазные протезы изготавливают и подгоняют в кабинетах глазного протезирования, где работает окулист-протезист (специалист по офтальмологической помощи). Благодаря сотрудничеству офтальмолога и окулиста-протезиста ведение протеза проводится от раннего послеоперационного периода до долгосрочного наблюдения. Ношение протеза значительно улучшает социальное и психологическое качество жизни пациента.
После энуклеации дефицит объема орбиты достигает 7.0–9.0 мл (в среднем 7.9 мл) 1). Заполнение этого объема орбитальным имплантом и глазным протезом — основной принцип косметического восстановления. Объем одного только протеза обычно оценивают в 2.5–3.5 мл (максимальная толщина около 4.2 мм) 1).
К кандидатам на использование глазного протеза относятся все пациенты после энуклеации или эвисцерации. Его также можно применять в косметических целях при врожденной анофтальмии, микрофтальмии и тяжелой фтиизис булби (атрофии глазного яблока).
QКому нужен глазной протез?
A
Основные кандидаты — пациенты после энуклеации или эвисцерации. Его также можно носить в косметических целях при врожденной анофтальмии, микрофтальмии и тяжелой фтиизис булби (атрофии глазного яблока). Глазной протез важен не только для внешнего вида, но и для поддержания смыкания век, сохранения конъюнктивального мешка и стимуляции развития орбиты у детей.
Глазные протезы в целом классифицируют по материалу и способу изготовления. В современной клинической практике стандартом является индивидуальный протез, подогнанный под глазную полость каждого человека, а специалист по глазным протезам выполняет весь процесс — от снятия слепка до окончательной отделки.
Вид
Особенности
Текущее положение
Временный глазной протез (готовый)
Временное использование до подгонки. Применяется для поддержания конъюнктивального мешка сразу после операции
Начальный этап, временное использование
Индивидуальный глазной протез (на заказ)
Изготавливается специалистом по глазным протезам с учетом формы глазной полости
Стандарт (окончательный протез)
Стеклянный глазной протез
Изготавливается опытным специалистом по глазным протезам. Хороший блеск и естественный внешний вид. Тяжелый и легко бьется
Ограниченное использование
Акриловый (PMMA) глазной протез
Легкий, менее хрупкий, легко поддается регулировке и доработке
Сразу после операции надевают временный протез или прозрачный пластиковый конформер, чтобы сохранить форму конъюнктивального мешка. Конформер играет важную роль в предотвращении сокращения и сращения конъюнктивального мешка и облегчает последующую подгонку глазного протеза.
QЧто лучше, стеклянный глазной протез или акриловый глазной протез?
A
Акриловые (PMMA) глазные протезы сейчас являются основным вариантом: они легкие, меньше ломаются и легко поддаются подгонке. Стеклянные глазные протезы имеют хороший блеск и выглядят естественно, но они тяжелые и легко разбиваются. В любом случае стандартом является индивидуальный протез, изготовленный специалистом по глазным протезам под конкретную глазную впадину. Выбор делают с учетом состояния глазной впадины, пожеланий пациента и финансовых возможностей.
К пользователям глазных протезов относятся все пациенты после энуклеации или эвисцерации. Травма глаза — одна из основных причин использования глазных протезов, и сообщается, что во всем мире ежегодно происходит более 55 миллионов травм глаза2). В тяжелых случаях травматического повреждения глаза может потребоваться энуклеация2).
В одном учреждении за период с 1996 по 2003 год было выполнено 345 энуклеаций, а основными показаниями были травма глаза, опухоли глаза и болезненный фтизис глазного яблока3).
У детей основными причинами использования глазных протезов являются врожденная анофтальмия, после удаления ретинобластомы и после травмы. Протезы при микрофтальмии, как правило, не покрываются страховкой, и это может стать серьезной финансовой нагрузкой для семьи.
Объем глазницы быстро растет с рождения, к 5 годам достигает примерно 80% взрослого размера и к 14–15 годам становится сопоставимым со взрослым1). Поэтому ведение глазного протеза в детском возрасте особенно важно с точки зрения роста глазницы.
4. Оценка и обследование при трудностях с установкой глазного протеза
Правильный уход за глазным протезом помогает поддерживать здоровье конъюнктивы и надолго сохранять хороший внешний вид и функцию.
Ежедневное протирание:
Не снимая глазной протез, аккуратно удаляйте выделения с поверхности глаза мягкой ватой или чистой марлей
Также полезно увлажнять поверхность каплями для глаз, например искусственной слезой
Регулярная очистка (1–2 раза в неделю):
Снимите глазной протез и тщательно промойте его тёплой водой или специальным раствором для очистки глазных протезов
Следует избегать мыла, спирта и горячей воды, так как они могут повредить материал глазного протеза
После очистки промокните влагу чистой ватой и снова установите протез
Регулярное обслуживание у специалиста по глазным протезам (не реже одного раза в год):
Повторно отполировать поверхность глазного протеза, чтобы восстановить блеск и гладкость
Снова подогнать форму глазного протеза с учетом изменений глазной полости
Если глазной протез заметно изменил цвет или форму, следует рассмотреть возможность изготовления нового
Постоянный уход за конъюнктивальным мешком:
Даже после операции по расширению конъюнктивального мешка через 3–6 месяцев могут возникнуть контрактура и атрофия. Важно продолжать носить глазной протез, поддерживая его в чистоте, чтобы помочь предотвратить контрактуру конъюнктивального мешка.
Срок службы глазного протеза обычно составляет 5–10 лет. Поскольку он постепенно меняет цвет и форму, его следует заменять в подходящее время. У детей его необходимо регулярно изготавливать заново по мере роста и развития глазницы.
Стоимость глазного протеза зависит от его вида и способа изготовления. Индивидуальный протез, изготовленный на заказ, обычно стоит примерно 80 000–100 000 иен. Могут применяться следующие системы.
Возмещение медицинских расходов (медицинское страхование): Глазной протез после удаления глазного яблока может подлежать возмещению по страховке
Система выплаты на вспомогательные средства: Если у вас есть удостоверение инвалида (нарушение зрения), глазной протез может быть предоставлен как вспомогательное средство
Глазной протез при микрофтальмии: Как правило, не покрывается страховыми выплатами, и финансовая нагрузка на семью велика
QКак часто следует очищать глазной протез?
A
1–2 раза в неделю снимайте глазной протез и очищайте его теплой водой или специальным очищающим раствором. В повседневной жизни, не снимая протез, удаляйте выделения с поверхности глаза мягкой ватой. Рекомендуется не реже одного раза в год проходить повторную полировку и подгонку у специалиста по глазным протезам. Поддержание глазного протеза в чистоте помогает сохранять здоровье конъюнктивы и надолго обеспечивает комфортное ношение.
6. Проблемы глазной протезной полости и их решение
Если западение протезной полости прогрессирует, требуется хирургическое поднятие. Выбор материала определяется степенью и локализацией западения, а также общим состоянием пациента.
Материал
Особенности
Показания
Дермально-жировой трансплантат (DFG)
Мягкий и удобный для ношения глазного протеза. При повторной атрофии возможна повторная пересадка. Низкий риск обнажения
Первый выбор. Умеренное западение
Кость (подвздошная кость)
Подходит при костной атрофии орбиты. Прочная и мало рассасывается
Выраженное костное западение
Хрящ
Аутологичная ткань. Легко придавать форму
Местное восполнение
Силиконовый блок
Недорогой и легко обрабатывается. Важно вводить глубоко
Когда мягких тканей достаточно
Гидроксиапатит (HA)
Высокая остеокондуктивность и стабильность
Использовать в глубоких слоях, чтобы избежать обнажения поверхности
Если западение выражено не очень сильно, дермо-жировой трансплантат относительно легко взять, а ложе для протеза также мягкое, поэтому это хорошее показание.
DFG — это аутологичная трансплантация, при которой дерму и жировую ткань берут, например, с ягодицы или внутренней поверхности бедра и пересаживают в орбиту. Она не вызывает реакции на инородное тело, а риск экспозиции импланта низкий4). Эпителизация конъюнктивального мешка завершается через 4–6 недель после операции, после чего начинают подгонку протеза4).
При первичном DFG (выполняемом одновременно с удалением глаза) хорошее положение века достигается в 83,3% случаев, тогда как при вторичном DFG (вторичная реконструкция) сообщалось лишь о 37,5%4).
Преимущества DFG включают формирование глубокого свода, хорошую подвижность протеза, низкую стоимость и отсутствие риска экспозиции4). У детей DFG может увеличиваться по мере роста, и иногда требуется debulking4).
Если конъюнктивальный мешок сократился и протез не помещается, показана операция по расширению конъюнктивального мешка с использованием полнослойного кожного трансплантата. Полнослойный кожный трансплантат, взятый из паховой области или нижней части живота, выворачивают наизнанку вокруг тонкого протеза и вводят, оставляя протез внутри конъюнктивального мешка. Важно глубоко фиксировать нижний свод конъюнктивального мешка к надкостнице нижнего края орбиты; при недостаточной фиксации протез легко выпадает.
Консервативное лечение: при небольшой экспозиции проводят наблюдение и назначают антибактериальные глазные капли
Хирургическое лечение: выполняют вторичную реконструкцию с DFG или замену импланта. DFG — эффективный спасательный вариант при экспозиции импланта4)
QЧто мне делать, если глазной протез больше не подходит?
A
Часто причиной бывает атрофия безглазничной орбиты и рубцовое стягивание конъюнктивального мешка. При легкой форме можно обойтись повторной подгонкой глазного протеза у протезиста. Если западение орбиты прогрессирует, может потребоваться хирургическое вмешательство, например дермо-жировой трансплантат. Важно регулярно наблюдаться и у офтальмолога, и у протезиста.
После удаления глаза жировая ткань орбиты постепенно уменьшается, а рубцевание соединительной ткани прогрессирует. Естественное возрастное снижение объема орбитальной жировой ткани тоже усиливает этот процесс, из-за чего вся анофтальмическая орбита со временем становится более западшей. После лучевой терапии фиброз и повреждение сосудов в тканях орбиты ускоряют атрофию.
Глазное яблоко служит распоркой, обеспечивая механическую стимуляцию роста костей орбиты. После удаления глаза эта стимуляция исчезает, рост костей орбиты замедляется и может возникнуть асимметрия лица. Объем орбиты к 5 годам достигает примерно 80% от взрослого, а к 14–15 годам становится таким же, как у взрослых1), поэтому в этот период роста важно правильно подбирать размер протеза и импланта. Раннее ношение глазного протеза помогает сохранять механическую стимуляцию орбиты и способствует нормальному развитию костей орбиты.
Считается, что объем глаза от рождения до пубертата увеличивается примерно в 3 раза1), поэтому детям необходимо регулярно изготавливать протез заново.
После удаления глаза перераспределение орбитального жира может привести к сочетанию изменений, таких как птоз, углубление верхней глазной складки, смещение нижнего века и лагофтальм1). Это называют синдромом анофтальмической орбиты (Anophthalmic Socket Syndrome). Основой профилактики является достаточное восполнение объема с помощью орбитального импланта и протеза.
Даже после операций по расширению конъюнктивальный мешок может снова стягиваться и атрофироваться в течение 3–6 месяцев. Продолжительное ношение глазного протеза создает механическое растяжение внутри конъюнктивального мешка и помогает предотвратить повторное стягивание. Чистота протеза и его постоянное ношение поддерживают долгосрочную стабильность конъюнктивального мешка.
Долгосрочные результаты DFG: первичная DFG показала лучшее положение века по сравнению со вторичной DFG (83,3% против 37,5%), что свидетельствует о преимуществе более раннего выполнения4). Большинство осложнений были легкими и проходили самостоятельно4).
Расширяемый гидрогелевый имплант (HEMA): Изучается применение HEMA-имплантов, которые можно постепенно расширять, с целью стимулировать рост орбиты у детей1). Ожидается, что можно будет контролировать объем орбиты в соответствии со стадией роста.
3D-печатный глазной протез: Продолжаются попытки изготовления глазных протезов с помощью цифрового дизайна и 3D-печати. При получении точных данных о форме ложа глазного протеза ожидается возможность изготавливать индивидуальные глазные протезы быстрее и с меньшими затратами.
Подбор радужки с помощью ИИ: Разрабатывается технология, которая с помощью ИИ анализирует рисунок радужки здорового глаза и с высокой точностью подбирает цвет и узор глазного протеза. Ожидается, что это повысит естественность внешнего вида.
Психосоциальная поддержка пользователей глазного протеза: Ношение глазного протеза влияет не только на восстановление внешнего вида, но и в значительной степени на психологическое и социальное качество жизни. Признается важность комплексной поддержки со стороны междисциплинарной команды (офтальмолог, окулярист, клинический психолог и социальный работник).
Jovanovic N, Carniciu AL, Russell WW, Jarocki A, Kahana A. Reconstruction of the orbit and anophthalmic socket using the dermis fat graft: a major review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. doi:10.1097/iop.0000000000001610. 2020;36(6):529-543. doi:10.1097/iop.0000000000001610.
Narang U, Maubon L, Shah V, Wagh V. Ocular trauma or Oedipism: completing the evisceration. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc13. doi:10.3205/oc000186. PMID:34540525; PMCID:PMC8422941.
Rasmussen MLR, Prause JU, Johnson M, Kamper-Jørgensen F, Toft PB. Review of 345 eye amputations carried out in the period 1996-2003, at Rigshospitalet, Denmark. Acta Ophthalmol. 2010;88:218-221.
Aryasit O, Preechawai P. Clinical outcomes of primary versus secondary dermis fat graft in anophthalmic socket reconstruction. Eye. 2015;29:1496-1502.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
