La protesi oculare (ocular prosthesis) è un occhio artificiale inserito nella cavità oculare dopo enucleazione o eviscerazione. Aiuta a ripristinare l’aspetto e svolge anche funzioni come mantenere la chiusura delle palpebre, preservare il sacco congiuntivale e favorire la crescita ossea dell’orbita nei ბავშვi.
La protesi oculare ha una lunga storia, con testimonianze del suo uso fin dall’antico Egitto e dall’antica Roma. In epoca moderna, i materiali sono passati dal metallo e dal vetro all’acrilico (polimetilmetacrilato: PMMA), e oggi la protesi acrilica su misura è lo standard.
La protesi oculare viene realizzata e adattata presso centri di protesi oculare in cui è presente un ocularista (professionista di supporto in ambito oculistico). Grazie alla collaborazione tra l’oculista e l’ocularista, la gestione della protesi viene seguita dalla fase postoperatoria precoce fino al follow-up a lungo termine. Indossare una protesi migliora in modo importante la qualità di vita sociale e psicologica del paziente.
Dopo l’enucleazione, il deficit di volume orbitario raggiunge 7.0–9.0 ml (media 7.9 ml) 1). Colmare questo volume con un impianto orbitario e una protesi oculare è il principio di base del ripristino estetico. Il volume della sola protesi è in genere stimato in 2.5–3.5 ml (spessore massimo circa 4.2 mm) 1).
I candidati all’uso della protesi oculare comprendono tutti i pazienti dopo enucleazione o eviscerazione. La protesi oculare può essere usata anche a scopo estetico in caso di anoftalmia congenita, microftalmia e grave ftisi bulbi (atrofia del bulbo oculare).
QChi ha bisogno di una protesi oculare?
A
I principali candidati sono i pazienti sottoposti a enucleazione o eviscerazione. Può essere indossata anche a scopo estetico in caso di anoftalmia congenita, microftalmia e grave ftisi bulbi (atrofia del bulbo oculare). La protesi oculare è importante non solo per l’aspetto, ma anche per mantenere la chiusura delle palpebre, preservare il sacco congiuntivale e favorire lo sviluppo orbitario nei bambini.
Le protesi oculari vengono classificate in modo generale in base al materiale e al metodo di fabbricazione. Nella pratica clinica attuale, lo standard è la protesi su misura adattata alla cavità oculare di ciascuna persona, e l’oculista si occupa di tutto, dalla presa dell’impronta alla rifinitura finale.
Tipo
Caratteristiche
Posizione attuale
Protesi oculare temporanea (prefabbricata)
Uso temporaneo prima dell’adattamento. Utilizzata per mantenere il sacco congiuntivale subito dopo l’intervento
Uso iniziale e temporaneo
Protesi oculare personalizzata (su misura)
Realizzata dall’oculista in base alla forma della cavità oculare
Standard (protesi definitiva)
Protesi oculare in vetro
Realizzata da un oculista esperto. Ha una buona lucentezza e un aspetto naturale. È pesante e si rompe facilmente
Uso limitato
protesi oculare in acrilico (PMMA)
Leggera, meno facile da rompere, facile da regolare e modificare
Subito dopo l’intervento si applica una protesi temporanea, oppure un conformer in plastica trasparente, per mantenere la forma del sacco congiuntivale. Il conformer svolge un ruolo importante nel prevenire la contrazione e le aderenze del sacco congiuntivale e nel facilitare l’applicazione successiva della protesi oculare.
QQual è migliore, una protesi oculare in vetro o una in acrilico?
A
Le protesi oculari in acrilico (PMMA) sono oggi la scelta principale: sono leggere, difficili da rompere e facili da regolare. Le protesi oculari in vetro hanno una buona lucentezza e un aspetto naturale, ma sono pesanti e si rompono facilmente. In entrambi i casi, lo standard è una protesi su misura realizzata da uno specialista delle protesi oculari per adattarsi all’orbita di ciascuna persona. La scelta si basa sulle condizioni dell’orbita, sulle preferenze del paziente e sulle condizioni economiche.
Le persone che portano una protesi oculare comprendono tutti i pazienti dopo enucleazione o eviscerazione. Il trauma oculare è una delle principali cause di utilizzo della protesi oculare, e si è riportato che nel mondo si verificano ogni anno più di 55 milioni di traumi oculari2). Nei casi gravi di lesione oculare da trauma, può essere necessaria l’enucleazione2).
In un rapporto di un istituto, tra il 1996 e il 2003 sono state eseguite 345 enucleazioni, con trauma oculare, tumori oculari e ftisi bulbare dolorosa come principali indicazioni3).
Nei bambini, le principali cause dell’uso di protesi oculari sono l’anoftalmia congenita, dopo l’asportazione del retinoblastoma e dopo un trauma. Le protesi per microftalmia, in linea di principio, non sono coperte dall’assicurazione, e ciò può rappresentare un forte peso economico per la famiglia.
Il volume orbitario cresce rapidamente dalla nascita, raggiunge circa l’80% di quello adulto a 5 anni e diventa pari a quello di un adulto a 14-15 anni1). Per questo motivo, la gestione della protesi oculare nell’infanzia è particolarmente importante dal punto di vista della crescita orbitale.
4. Valutazione ed esame della difficoltà di adattamento della protesi oculare
Se la protesi oculare non riesce a essere inserita o mantenuta correttamente, la causa può essere classificata nelle seguenti tre categorie.
Contrazione e restringimento del sacco congiuntivale: il sacco congiuntivale è stretto e la protesi non entra. È necessario un intervento di ampliamento
Retrazione e infossamento del letto della protesi/della regione orbitaria: il letto della protesi o l’orbita sono retratti e infossati, quindi devono essere rialzati
Forma e profondità della cavità della protesi oculare: verificare la presenza, il tipo e la posizione della base protesica
Ampiezza del sacco congiuntivale: valutare la larghezza orizzontale e verticale e la profondità dei fornici superiore e inferiore
Valutazione del volume orbitario: il volume orbitario totale è stato riportato essere di circa 24 mL alla misurazione TC1), e il deficit di volume dopo enucleazione raggiunge in media 7,9 mL1)
Exoftalmometro di Hertel: quantificare il grado di enoftalmo confrontandolo con l’occhio sano
TC orbitale: valutare la posizione e lo stato della base protesica e della struttura ossea
Presenza di esposizione della base protesica: considerare una ricostruzione secondaria se è presente esposizione o spostamento
5. Fabbricazione, applicazione e cura quotidiana della protesi oculare
Subito dopo l’intervento: applicare un conformer o una protesi temporanea per mantenere la forma del sacco congiuntivale.
2–4 settimane dopo l’intervento: verificare che dolore e infiammazione siano diminuiti.
6–8 settimane dopo l’intervento: Visita l’ocularista (negozio di occhi artificiali). Inizia la regolazione dell’adattamento della protesi temporanea.
Dopo la stabilizzazione del fornice congiuntivale: Realizzare e completare una protesi oculare personalizzata su misura.
Da allora in poi: Continuare con la nuova lucidatura e gli aggiustamenti periodici almeno una volta all’anno.
Introduzione della protesi oculare nei bambini
Quando il fornice congiuntivale si è espanso a sufficienza: Inviare all’ocularista e iniziare l’applicazione e la regolazione della protesi temporanea.
Numero e durata degli aggiustamenti: Spesso sono necessari 3 o più aggiustamenti, e il periodo di regolazione dura spesso 6 mesi o più.
Importanza dell’uso precoce: Indossare la protesi il prima possibile aiuta a favorire lo sviluppo delle palpebre e delle ossa orbitarie. È particolarmente importante nei bambini sotto i 5 anni.
Rifacimento continuo: Aumentare regolarmente la dimensione della protesi in base alla crescita e continuare fino a 14–15 anni.
Percorso di introduzione della protesi oculare (per fasi)
Una corretta cura della protesi oculare aiuta a mantenere la salute della congiuntiva e a preservare nel tempo un buon aspetto e una buona funzione.
Pulizia quotidiana:
Con la protesi oculare inserita, pulire delicatamente le secrezioni dalla superficie dell’occhio con cotone morbido o garza pulita
È utile anche inumidire la superficie con colliri, come le lacrime artificiali
Pulizia regolare (1–2 volte alla settimana):
Rimuovere la protesi oculare e pulirla con cura con acqua tiepida o con una soluzione specifica per la pulizia delle protesi oculari
Evitare l’uso di sapone, alcol e acqua calda, perché possono danneggiare il materiale della protesi oculare
Dopo la pulizia, asciugare l’umidità con cotone pulito e reinserirla
Manutenzione periodica da parte di un ocularista (almeno una volta all’anno):
Ripolire la superficie della protesi oculare per ripristinarne la lucentezza e la levigatezza
Riadattare la forma della protesi oculare in base ai cambiamenti della cavità oculare
Se la protesi oculare presenta una marcata decolorazione o un cambiamento di forma, si può considerare la realizzazione di una nuova
Cura continua del sacco congiuntivale:
Anche dopo l’intervento di ampliamento del sacco congiuntivale, contrattura e atrofia possono comparire entro 3-6 mesi. È importante continuare a indossare la protesi oculare mantenendola pulita per contribuire a prevenire la contrattura del sacco congiuntivale.
La protesi oculare dura in genere 5-10 anni. Poiché tende gradualmente a scolorirsi e a cambiare forma, va sostituita al momento opportuno. Nei bambini è necessario rifarla periodicamente in base alla crescita e allo sviluppo dell’orbita.
Il costo della protesi oculare varia in base al tipo e al metodo di realizzazione. Una protesi oculare individuale su misura costa in genere circa 80.000-100.000 yen. Possono applicarsi i seguenti sistemi.
Rimborso delle spese mediche (assicurazione sanitaria): La protesi oculare dopo l’asportazione del bulbo oculare può essere soggetta a rimborso tramite l’assicurazione
Sistema di contributo per il costo dei dispositivi di supporto: Se si possiede il Certificato di Disabilità Fisica (disabilità visiva), la protesi oculare può essere erogata come dispositivo di supporto
Protesi oculare per microftalmia: In linea di principio, non è coperta dalle prestazioni assicurative e il peso economico per la famiglia è elevato
QOgni quanto va pulita la protesi oculare?
A
Una o due volte alla settimana, rimuovi la protesi oculare e puliscila con acqua tiepida o con una soluzione detergente specifica. Nella vita quotidiana, con la protesi inserita, rimuovi le secrezioni dalla superficie oculare con cotone morbido. Si raccomanda di far eseguire almeno una volta all’anno una nuova lucidatura e una nuova regolazione da un ocularista. Mantenere la protesi pulita aiuta a preservare la salute della congiuntiva e a mantenere a lungo una buona comodità d’uso.
6. Problemi della cavità protesica e come affrontarli
Se la depressione della cavità protesica è in progressione, è necessario un sollevamento chirurgico. La scelta del materiale viene determinata dal grado e dalla sede della depressione, nonché dalle condizioni generali del paziente.
Materiale
Caratteristiche
Indicazioni
Innesto dermo-adiposo (DFG)
Morbido e facile da adattare con la protesi oculare. Se si atrofizza di nuovo, può essere reinnestato. Basso rischio di esposizione
Prima scelta. Depressione moderata
Osso (ileo)
Adatto all’atrofia ossea orbitale. Solido e poco riassorbibile
Marcata depressione ossea
Cartilagine
Tessuto autologo. Facile da modellare
Riempimento locale
Blocco di silicone
Economico e facile da lavorare. È importante inserirlo in profondità
Quando i tessuti molli sono पर्याप्त
Idrossiapatite (HA)
Elevata osteoconduttività e stabilità
Usare in profondità per evitare l’esposizione superficiale
Se l’avvallamento non è molto marcato, l’innesto dermo-adiposo è relativamente facile da prelevare e anche la cavità è morbida, quindi è una buona indicazione.
Il DFG è un innesto autologo in cui si prelevano derma e grasso da aree come il gluteo o la faccia interna della coscia e si trapiantano nell’orbita. Non provoca reazioni da corpo estraneo e il rischio di esposizione dell’impianto è basso4). L’epitelizzazione del sacco congiuntivale si completa 4-6 settimane dopo l’intervento, dopodiché si inizia l’adattamento della protesi4).
Nel DFG primario (eseguito contemporaneamente all’enucleazione), il buon posizionamento palpebrale raggiunge l’83,3%, mentre nel DFG secondario (ricostruzione secondaria) si è riportato solo il 37,5%4).
I vantaggi del DFG includono la formazione di un fornice profondo, una buona mobilità della protesi, costi bassi e l’assenza di rischio di esposizione4). Nei bambini, il DFG può aumentare di volume con la crescita e talvolta può essere necessario un debulking4).
Se il sacco congiuntivale si è contratto e la protesi non entra, è indicata la chirurgia di ampliamento del sacco congiuntivale con innesto cutaneo a tutto spessore. Un innesto cutaneo a tutto spessore prelevato dall’inguine o dal basso addome viene avvolto al contrario attorno a una protesi sottile e inserito, lasciando la protesi nel sacco congiuntivale. È importante fissare profondamente il fornice inferiore del sacco congiuntivale al periostio del margine orbitario inferiore; se la fissazione è insufficiente, la protesi può fuoriuscire facilmente.
La gestione quando l’impianto è esposto è la seguente.
Trattamento conservativo: nelle esposizioni lievi si eseguono osservazione e colliri antibiotici
Trattamento chirurgico: si esegue una ricostruzione secondaria con DFG oppure la sostituzione dell’impianto. Il DFG è un’opzione di salvataggio efficace per l’esposizione dell’impianto4)
QCosa devo fare se la protesi oculare non si adatta più bene?
A
Spesso la causa è l’atrofia della cavità anoftalmica e la contrattura del sacco congiuntivale. Se è lieve, può essere sufficiente un nuovo adattamento della protesi da parte dell’oculista protesista. Se l’avvallamento della cavità peggiora, può essere necessario un intervento chirurgico, come un innesto dermo-adiposo. Sono importanti controlli regolari sia con l’oftalmologo sia con l’oculista protesista.
Dopo la rimozione dell’occhio, il tessuto adiposo dell’orbita si riduce gradualmente e la cicatrizzazione del tessuto connettivo progredisce. Anche la naturale riduzione del grasso orbitario con l’età contribuisce a questo effetto, rendendo nel tempo tutta la cavità anoftalmica più infossata. Dopo la radioterapia, la fibrosi e il danno vascolare nei tessuti orbitali accelerano l’atrofia.
Sviluppo orbitario nei bambini e gestione della protesi
Il bulbo oculare funge da spaziatore e fornisce stimoli meccanici alla crescita delle ossa orbitarie. Dopo la rimozione dell’occhio, questo stimolo si perde, rallentando la crescita ossea dell’orbita e causando asimmetria facciale. Il volume orbitario raggiunge circa l’80% della dimensione adulta a 5 anni e diventa pari a quello dell’adulto tra i 14 e i 15 anni1), quindi in questo periodo di crescita è importante un corretto adattamento della protesi e dell’impianto. L’applicazione precoce di una protesi oculare può mantenere lo stimolo meccanico all’orbita e favorire il normale sviluppo delle ossa orbitarie.
Si dice che il volume oculare aumenti di circa tre volte dalla nascita alla pubertà1), motivo per cui le protesi pediatriche devono essere rifatte regolarmente.
Sindrome della cavità anoftalmica (Anophthalmic Socket Syndrome)
Dopo la rimozione dell’occhio, il grasso orbitario può ridistribuirsi, causando un insieme di cambiamenti come ptosi, approfondimento del solco della palpebra superiore, malposizione della palpebra inferiore e lagoftalmo1). Questo viene chiamato Sindrome della cavità anoftalmica (Anophthalmic Socket Syndrome). Il riempimento adeguato del volume con impianto orbitario e protesi è la base della prevenzione.
Meccanismo della contrattura del sacco congiuntivale
Anche dopo gli interventi di ampliamento, il sacco congiuntivale può contrarsi e andare incontro ad atrofia di nuovo entro 3-6 mesi. Continuare a portare la protesi oculare aggiunge una trazione meccanica all’interno del sacco congiuntivale e può aiutare a prevenire la recidiva della contrattura. Mantenere pulita la protesi e indossarla in modo continuativo favorisce la stabilità a lungo termine del sacco congiuntivale.
Risultati a lungo termine della DFG: la DFG primaria ha mostrato una posizione della palpebra migliore rispetto alla DFG secondaria (83,3% vs 37,5%), indicando il vantaggio di eseguirla precocemente4). La maggior parte delle complicanze era lieve e si è risolta spontaneamente4).
Impianto di idrogel espandibile (HEMA): si sta studiando l’uso di impianti HEMA espandibili gradualmente con l’obiettivo di favorire la crescita dell’orbita nei bambini1). Si prevede di poter controllare il volume orbitario in base alla fase di crescita.
Protesi oculare stampata in 3D: stanno avanzando i tentativi di realizzare protesi oculari tramite progettazione digitale e stampa 3D. Ottenendo dati precisi della forma del letto della protesi oculare, si prevede di poter realizzare protesi oculari su misura in tempi più brevi e a costi inferiori.
Abbinamento dell’iride assistito dall’IA: è in sviluppo una tecnologia che analizza con l’IA il motivo dell’iride dell’occhio sano e abbina con alta precisione il colore e il disegno della protesi oculare. Ci si aspetta un miglioramento della naturalezza estetica.
Supporto psicosociale per chi porta una protesi oculare: indossare una protesi oculare non influisce solo sul ripristino dell’aspetto estetico, ma ha anche un forte impatto sulla qualità di vita psicologica e sociale. È riconosciuta l’importanza di un supporto completo da parte di un’équipe multidisciplinare (oftalmologi, ocularisti, psicologi clinici e assistenti sociali).
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