L’eviscerazione oculare (evisceration) è una tecnica chirurgica che rimuove tutto il contenuto del bulbo oculare (uvea, cristallino, corpo vitreo e retina) preservando la sclera, le inserzioni dei muscoli extraoculari e gli annessi orbitali. Dopo la rimozione, viene inserito nella cavità un impianto orbitario (impianto della cavità) per mantenere il volume orbitario.
Storicamente, James Bear la descrisse per la prima volta nel 1817 come trattamento dopo un’emorragia espulsiva. Alla fine del XIX secolo, Noyes la sviluppò per trattare le infezioni intraoculari, e Mules stabilì il posizionamento degli impianti orbitali.
Per quanto riguarda l’epidemiologia dei traumi oculari, ogni anno nel mondo si verificano 55 milioni di traumi oculari e il 90% sarebbe prevenibile. La cecità dovuta a trauma oculare è stimata a circa 1/100,000 persone all’anno1).
Questo procedimento rimuove i tessuti intraoculari preservando la sclera con i muscoli extraoculari, per cui il posizionamento di un impianto nella cavità sclerale causa meno infossamento dell’occhio ed è un po’ più favorevole dal punto di vista estetico rispetto all’enucleazione. Anche senza impianto, l’infossamento è minore rispetto all’enucleazione. In Giappone non esiste un impianto orbitario approvato dal Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare.
L’eviscerazione preserva la sclera, i muscoli extraoculari e gli annessi orbitali, e rimuove solo il contenuto intraoculare. L’enucleazione rimuove l’intero bulbo oculare. L’eviscerazione offre una migliore mobilità della protesi, è meno invasiva e ha un vantaggio estetico. Vedi Confronto tra le tecniche chirurgiche per i dettagli.
Gli occhi candidati all’eviscerazione sono quasi tutti ciechi. I principali sintomi soggettivi sono i seguenti.
Le principali patologie per cui è indicata l’eviscerazione sono le seguenti.
Indicazioni principali
Endoftalmite: grave infezione intraoculare causata da batteri o funghi.
Trauma oculare penetrante: trauma grave non riparabile nella fase iniziale dopo la lesione.
Occhio cieco doloroso: occhio cieco con dolore che non risponde agli analgesici narcotici.
Ptisi bulbare dolorosa: solo quando il tumore intraoculare è stato escluso.
Glaucoma assoluto: glaucoma terminale resistente ai farmaci e alla chirurgia.
Controindicazioni
Tumore maligno intraoculare: se noto o sospetto, è una controindicazione assoluta. Si raccomanda l’enucleazione per il rischio di disseminazione delle cellule tumorali dal tessuto uveale residuo.
Ptisi bulbare e microftalmo: controindicazioni relative. Potrebbe non esserci un volume sclerale sufficiente per contenere l’impianto.
Come criterio di scelta nel trauma, si sceglie l’enucleazione quando il danno sclerale o il prolasso uveale è grave, mentre si sceglie l’evacuazione del contenuto oculare quando la visita è precoce e la riparazione al microscopio è possibile.
Un’indicazione speciale è l’autoenucleazione (Oedipism). Si dice che il numero annuo di casi di questa condizione nel contesto di malattia mentale sia di circa 500, con schizofrenia e depressione cronica che rappresentano ciascuna circa il 50%. È più frequente tra i 40 e i 50 anni 1). In questi casi, è importante la collaborazione multidisciplinare tra psichiatria, oftalmologia e polizia.
Nell’eviscerazione il tessuto uveale rimane, quindi c’è il rischio di disseminazione delle cellule tumorali nell’orbita. È stato riportato che i tumori intraoculari scoperti incidentalmente rappresentano l’1,95% di 13.591 casi. Se si sospetta un tumore maligno, si raccomanda l’enucleazione.
I seguenti esami sono importanti per la valutazione preoperatoria.
Può essere eseguito sia in anestesia generale sia in anestesia locale. L’iniezione retrobulbare di un anestetico con epinefrina può ridurre il sanguinamento e il dolore postoperatorio. Si possono usare anche l’iniezione subcongiuntivale di anestetico locale (per favorire l’emostasi e rendere più netti i margini con la capsula di Tenone) oppure collirio preoperatorio di fenilefrina al 10%.
Di seguito è riportato il riepilogo della procedura.
Se è presente un buckle sclerale o un dispositivo di drenaggio per il glaucoma, rimuoverlo. Lavare ed eliminare l’olio di silicone prima dell’incisione periferica.
I principali materiali dell’impianto sono i seguenti.
| Regione | Materiali principali |
|---|---|
| Giappone | PMMA (sfera di resina)・sfera acrilica・sfera di silicone・frammenti ossei autologhi |
| Occidente | idrossiapatite・Medball・ceramica di allumina・polietilene poroso |
La preferenza per l’impianto immediato o differito (secondario) varia a seconda del chirurgo (in un sondaggio su 206 chirurghi oculoplastici, il 46% ha scelto l’immediato e il 43% il secondario). In 67 casi di endoftalmite, il tasso di complicanze con impianto immediato è stato del 12%.
Non è indispensabile, ma il suo inserimento aiuta a mantenere il volume orbitario e a ridurre l’occhio infossato. In Giappone non esiste una base per protesi oculare approvata dal Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare, quindi l’uso attuale è off-label.
Il conformer (protesi temporanea) viene applicato subito dopo l’intervento. La regolazione della protesi definitiva viene effettuata dal tecnico protesista 6–8 settimane dopo l’intervento. La protesi oculare su misura viene realizzata dopo che il sacco congiuntivale si è stabilizzato. Come indicazione generale, si inizia quando dolore e infiammazione si sono attenuati, circa 2–4 settimane dopo l’intervento.
Vantaggi dell’eviscerazione
Meno invasiva: l’intervento è più breve, la procedura è più semplice ed è più conveniente dal punto di vista dei costi.
Migliore mobilità della protesi: poiché i muscoli extraoculari e i tessuti orbitali vengono preservati, il movimento dell’occhio artificiale risulta più naturale.
Più favorevole per il controllo dell’infezione: nei casi di endoftalmite, il rischio di diffusione al sistema nervoso è più basso.
Meno dolore e minor rischio anestesiologico: può essere evitata l’anestesia generale.
Svantaggi dell’eviscerazione
Rischio di oftalmia simpatica: esiste un rischio teorico perché il tessuto uveale viene esposto durante l’intervento. Tuttavia, in un’indagine su 880 casi non vi sono state segnalazioni confermate.
Rischio di semina tumorale intraoculare: è possibile la diffusione di cellule tumorali a causa della persistenza di tessuto uveale.
Tasso di esposizione dell’impianto: il tasso di esposizione degli impianti porosi è dello 0–3,3% dopo eviscerazione (1,5–21,6% dopo enucleazione)2).
In uno studio prospettico (100 pazienti), l’eviscerazione con sclera in quattro porzioni e impianto alloplastico è stata confrontata con l’enucleazione con impianto in idrossiapatite, e nel gruppo eviscerazione è stato osservato un movimento dell’impianto più ampio e un costo inferiore. Anche in uno studio retrospettivo (32 casi di enucleazione vs 52 di eviscerazione), l’eviscerazione ha mostrato una mobilità migliore e meno complicanze postoperatorie, senza differenze significative nel risultato estetico finale.
In teoria, quando il tessuto uveale viene esposto immunologicamente durante l’intervento, vi è la preoccupazione che possa insorgere una risposta autoimmune contro l’occhio controlaterale (oftalmia simpatica). Tuttavia, in un’indagine su 880 casi non esiste una documentazione certa di oftalmia simpatica dopo l’eviscerazione. Inoltre, la cosiddetta regola dei 14 giorni, secondo cui eseguire l’eviscerazione entro 14 giorni potrebbe prevenire l’oftalmia simpatica, è considerata priva di base scientifica.
Nella guarigione delle ferite postoperatorie hanno attirato l’attenzione i componenti della membrana amniotica. Il complesso HC-HA/PTX3, abbondante nell’amnio del cordone ombelicale, aumenta IL-10 e riduce IL-12, inducendo così i macrofagi verso il fenotipo M2 (anti-infiammatorio) e favorendo effetti anti-infiammatori, anti-cicatriziali e di rigenerazione tissutale2).
Nei bambini occorre prestare attenzione allo sviluppo dell’orbita. A 5 anni, il volume orbitario raggiunge l’80% di quello dell’adulto (che si completa a 14–15 anni), e il volume del bulbo oculare triplica dalla nascita alla pubertà. Poiché lo stimolo meccanico sull’osso è essenziale per la crescita dell’orbita, nei bambini sono importanti la scelta adeguata dell’impianto e il follow-up a lungo termine.
L’amnios del cordone ombelicale è stato segnalato come nuovo metodo di ricostruzione per la deiscenza della ferita dopo eviscerazione (una delle complicanze locali più comuni).
Bunin (2022) ha eseguito un’eviscerazione (con inserimento di almeno un impianto in idrossiapatite da 16 mm) in una donna di 51 anni con occhio cieco doloroso dovuto a retinopatia diabetica proliferativa, quindi ha ricostruito la deiscenza postoperatoria della sutura congiuntivale utilizzando una conchiglia sclerale da donatore e AmnioGuard da 2,5×2,0 cm (Bio-Tissue, Miami) 2). L’amnios del cordone ombelicale è circa 10 volte più spesso dell’amnios normale ed è ricco di HC-HA/PTX3. A 6 settimane dall’intervento, la mobilità era buona; a 7 settimane l’adattamento della protesi oculare era completato; e buoni risultati estetici sono stati mantenuti anche 8 mesi dopo.
È stata descritta una tecnica migliorata (riportata da Long et al.) per posizionare l’impianto dietro la sclera posteriore durante l’eviscerazione. Dopo un’incisione sclerale posteriore, il nervo ottico viene sezionato e un grande impianto da 22–23 mm viene posizionato dietro i lembi sclerali posteriore e anteriore. Coprire la parte anteriore con due strati di sclera ridurrebbe il rischio di deiscenza della ferita e di esposizione.
È stato riportato un metodo in cui un anello sclerale anteriore e il DFG vengono suturati durante l’impianto primario nell’eviscerazione. Come alternativa a un impianto esposto, ha il vantaggio che il grasso innestato può aumentare con la crescita del bambino, soprattutto nei bambini sotto i 5 anni.
Nei casi di lesione oculare autoinflitta (Oedipism), il supporto psichiatrico postoperatorio contribuisce a esiti migliori.
Narang et al. (2021) hanno eseguito eviscerazione con chiusura primaria senza impianto sferico per una perforazione corneale centrale di 3 mm e un’eviscerazione spontanea causate da una lesione autoinflitta all’occhio sinistro in un paziente con schizofrenia (uomo di 58 anni) 1). L’eviscerazione è stata scelta per prevenire ulteriori autolesioni e ridurre il rischio di oftalmia simpatica. A 5 mesi dall’intervento, il suo stato mentale e l’aderenza erano buoni. Viene sottolineata l’importanza del coordinamento di un team multidisciplinare composto da psichiatria, oftalmologia e polizia.
