L’éviscération oculaire (evisceration) est une technique chirurgicale qui retire tout le contenu intraoculaire (uvée, cristallin, corps vitré et rétine) tout en préservant la coque sclérale, les insertions des muscles extraoculaires et les annexes orbitaires. Après le retrait, un implant orbitaire (implant de cavité) est placé dans la cavité afin de maintenir le volume orbitaire.
Historiquement, James Bear l’a décrite pour la première fois en 1817 comme un traitement après une hémorragie expulsive. À la fin du XIXe siècle, Noyes l’a développée pour traiter les infections intraoculaires, et Mules a établi la mise en place d’implants orbitaires.
Concernant l’épidémiologie des traumatismes oculaires, 55 millions de traumatismes oculaires surviennent chaque année dans le monde, et 90 % seraient évitables. La cécité due à un traumatisme oculaire est estimée à environ 1/100,000 personnes par an1).
Cette procédure retire les tissus intraoculaires tout en laissant la sclère avec les muscles extraoculaires, de sorte que la mise en place d’un implant dans la cavité sclérale entraîne moins d’enfoncement de l’œil et est un peu plus favorable sur le plan esthétique que l’énucléation. Même sans implant, l’enfoncement est moins marqué qu’avec l’énucléation. Au Japon, il n’existe pas d’implant orbitaire approuvé par le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales.
L’éviscération préserve la coque sclérale, les muscles extraoculaires et les annexes orbitaires, et ne retire que le contenu intraoculaire. L’énucléation retire le globe oculaire en entier. L’éviscération offre une meilleure mobilité de la prothèse, est moins invasive et présente un avantage esthétique. Voir Comparaison des techniques chirurgicales pour plus de détails.
Les yeux qui relèvent de l’éviscération sont presque tous aveugles. Les principaux symptômes subjectifs sont les suivants.
Les principales maladies pour lesquelles l’éviscération est indiquée sont les suivantes.
Indications principales
Endophtalmie : infection intraoculaire grave due à des bactéries ou à des champignons.
Traumatisme oculaire perforant : traumatisme grave non réparable précocement après la blessure.
Œil aveugle douloureux : œil aveugle douloureux ne répondant pas aux analgésiques narcotiques.
Phthisis bulbi douloureuse : seulement lorsque la tumeur intraoculaire a été exclue.
Glaucome absolu : glaucome terminal résistant aux médicaments et à la chirurgie.
Contre-indications
Tumeur maligne intraoculaire : si elle est connue ou suspectée, il s’agit d’une contre-indication absolue. L’énucléation est recommandée en raison du risque d’ensemencement de cellules tumorales à partir du tissu uvéal résiduel.
Phthisis bulbi et microphthalmie : contre-indications relatives. Le volume scléral peut être insuffisant pour envelopper l’implant.
Comme critère de choix en traumatologie, l’énucléation est choisie lorsque la lésion sclérale ou le prolapsus uvéal est important, tandis que l’éviscération est choisie lorsque la prise en charge est précoce et qu’une réparation sous microscope est possible.
Une indication particulière est l’auto-énucléation (Oedipism). Le nombre annuel de cas de cette affection dans un contexte de maladie mentale serait d’environ 500, avec la schizophrénie et la dépression chronique représentant chacune environ 50 %. Elle est plus fréquente entre 40 et 50 ans 1). Dans ce cas, une collaboration multidisciplinaire entre psychiatrie, ophtalmologie et police est importante.
Lors d’une éviscération, le tissu uvéal reste en place, ce qui expose à un risque d’ensemencement des cellules tumorales dans l’orbite. Il a été rapporté que les tumeurs intraoculaires découvertes fortuitement représentaient 1,95 % des 13 591 cas. En cas de suspicion de tumeur maligne, l’énucléation est recommandée.
Les examens suivants sont importants pour l’évaluation préopératoire.
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou locale. L’injection rétrobulbaire d’un anesthésique contenant de l’épinéphrine peut réduire le saignement et la douleur postopératoire. Une injection sous-conjonctivale d’anesthésique local (pour aider à l’hémostase et mieux délimiter la capsule de Tenon) ou des gouttes ophtalmiques de phényléphrine à 10 % avant l’intervention peuvent également être utilisées.
Le résumé de la procédure est le suivant.
S’il existe une boucle sclérale ou un dispositif de drainage du glaucome, la retirer. Évacuer l’huile de silicone par lavage avant l’incision périphérique.
Les principaux matériaux d’implant sont les suivants.
| Région | Matériaux principaux |
|---|---|
| Japon | PMMA (bille en résine)・bille acrylique・bille en silicone・fragments osseux autologues |
| Occident | hydroxyapatite・Medball・céramique d’alumine・polyéthylène poreux |
La préférence pour l’implantation immédiate ou différée (secondaire) varie selon le chirurgien (dans une enquête menée auprès de 206 chirurgiens oculoplasticiens, 46 % pour l’immédiate et 43 % pour la secondaire). Dans 67 cas d’endophtalmie, le taux de complications avec implantation immédiate était de 12 %.
Ce n’est pas indispensable, mais la mise en place permet de préserver le volume orbitaire et de réduire l’enophtalmie. Au Japon, il n’existe pas de support de prothèse oculaire approuvé par le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales, donc son utilisation est actuellement hors AMM.
Le conformateur (prothèse temporaire) est posé immédiatement après l’opération. L’ajustement de la prothèse définitive se fait en consultant un oculariste 6 à 8 semaines après l’opération. La prothèse oculaire sur mesure est fabriquée une fois le cul-de-sac conjonctival stabilisé. En règle générale, elle est commencée lorsque la douleur et l’inflammation ont diminué, soit environ 2 à 4 semaines après l’opération.
Avantages de l’éviscération
Moins invasive : l’intervention est plus courte, la technique est plus simple et elle est plus rentable.
Meilleure mobilité de la prothèse : comme les muscles extraoculaires et les tissus orbitaires sont préservés, l’œil مصنوعiel bouge de façon plus naturelle.
Plus favorable au contrôle de l’infection : dans les cas d’endophtalmie, le risque de propagation au système nerveux est plus faible.
Moins de douleur et moindre risque lié à l’anesthésie : l’anesthésie générale peut parfois être évitée.
Inconvénients de l’éviscération
Risque d’ophtalmie sympathique : il existe un risque théorique, car le tissu uvéal est exposé pendant l’intervention. Toutefois, aucune observation confirmée n’a été notée dans une étude portant sur 880 cas.
Risque d’ensemencement tumoral intraoculaire : une dissémination de cellules tumorales est possible en raison de la persistance du tissu uvéal.
Taux d’exposition de l’implant : le taux d’exposition des implants poreux est de 0–3,3 % après éviscération (1,5–21,6 % après énucléation)2).
Dans une étude prospective (100 patients), l’éviscération avec sclérotique en quatre lamelles et implant alloplastique a été comparée à l’énucléation avec implant en hydroxyapatite, et le groupe éviscération a montré une amplitude de mouvement de l’implant plus grande et un coût plus faible. Dans une étude rétrospective (32 énucléations vs 52 éviscérations), l’éviscération a également donné une meilleure mobilité et moins de complications postopératoires, sans différence significative du résultat esthétique final.
En théorie, lorsque le tissu uvéen est exposé sur le plan immunologique pendant l’intervention, on craint qu’une réponse auto-immune contre l’œil controlatéral (ophtalmie sympathique) ne survienne. Cependant, dans une enquête portant sur 880 cas, il n’existe aucun enregistrement concluant d’ophtalmie sympathique après éviscération. De plus, la règle des 14 jours, selon laquelle une éviscération réalisée dans les 14 jours permettrait de prévenir l’ophtalmie sympathique, est considérée comme dépourvue de base scientifique.
Dans la cicatrisation postopératoire, les composants de la membrane amniotique ont suscité l’attention. Le complexe HC-HA/PTX3, abondant dans la membrane amniotique du cordon ombilical, augmente IL-10 et diminue IL-12, orientant ainsi les macrophages vers le phénotype M2 (anti-inflammatoire) et favorisant des effets anti-inflammatoires, anti-cicatriciels et de régénération tissulaire2).
Chez l’enfant, il faut prêter attention au développement de l’orbite. À 5 ans, le volume orbitaire atteint 80 % de celui de l’adulte (qui se termine à 14–15 ans), et le volume du globe oculaire est multiplié par trois de la naissance à la puberté. Comme le stimulus mécanique sur l’os est essentiel à la croissance de l’orbite, le choix approprié de l’implant et un suivi à long terme sont importants chez l’enfant.
L’amnios du cordon ombilical a été rapporté comme une nouvelle méthode de reconstruction pour la désunion de la plaie après éviscération (l’une des complications locales les plus fréquentes).
Bunin (2022) a réalisé une éviscération (avec mise en place d’au moins un implant en hydroxyapatite de 16 mm) chez une femme de 51 ans ayant un œil aveugle douloureux secondaire à une rétinopathie diabétique proliférante, puis a reconstruit la désunion postopératoire de la suture conjonctivale à l’aide d’une coque sclérotique de donneur et d’un AmnioGuard de 2,5×2,0 cm (Bio-Tissue, Miami) 2). L’amnios du cordon ombilical est environ 10 fois plus épais que l’amnios habituel et est riche en HC-HA/PTX3. À 6 semaines postopératoires, la mobilité était bonne ; à 7 semaines, l’adaptation de la prothèse oculaire était terminée ; et de bons résultats esthétiques étaient encore maintenus 8 mois plus tard.
Une technique améliorée (rapportée par Long et al.) a été décrite pour placer l’implant derrière la sclère postérieure lors de l’éviscération. Après une incision sclérale postérieure, le nerf optique est sectionné, puis un gros implant de 22–23 mm est placé derrière les lambeaux scléraux postérieur et antérieur. Couvrir l’avant avec deux couches de sclère permettrait de réduire le risque de désunion de la plaie et d’exposition.
Une méthode a été rapportée consistant à suturer un anneau scléral antérieur et une DFG lors de l’implantation primaire en éviscération. Comme alternative à un implant exposé, elle présente l’avantage que la graisse greffée peut augmenter avec la croissance de l’enfant, en particulier chez les enfants de moins de 5 ans.
Dans les cas de lésion oculaire auto-infligée (Oedipism), le soutien psychiatrique postopératoire contribue à de meilleurs résultats.
Narang et al. (2021) ont réalisé une éviscération avec fermeture primaire sans implant sphérique pour une perforation cornéenne centrale de 3 mm et une éviscération spontanée causées par une lésion auto-infligée de l’œil gauche chez un patient atteint de schizophrénie (homme de 58 ans) 1). L’éviscération a été choisie pour prévenir de nouvelles auto-mutilations et réduire le risque d’ophtalmie sympathique. À 5 mois postopératoires, son état mental et son observance étaient bons. L’importance de la coordination d’une équipe pluridisciplinaire réunissant psychiatrie, ophtalmologie et police est soulignée.
