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Lumic Lumic：眼科百科
眼外傷

眼球內容剜除術

一眼瞭解的重點

Section titled “一眼瞭解的重點”

1. 什麼是眼球內容剜除術

Section titled “1. 什麼是眼球內容剜除術”

眼球內容剜除術（evisceration）是一種在保留鞏膜殼、眼外肌附著點和眶附屬結構的同時，切除所有眼球內容物（葡萄膜、水晶體、玻璃體和視網膜）的手術。切除後，會在眶腔內植入眶內植入物（義眼台）以維持眶容積。

歷史上，James Bear於1817年首次將其作為噴出性出血後的處置方法報告。19世紀後期，Noyes將其發展為治療眼內感染，Mules則確立了眶內植入物的放置。

從眼外傷流行病學來看，全球每年發生5,500萬例眼外傷，其中90%被認為可以預防。由眼外傷導致的失明估計約為每年1/100,000人1)。

這個術式在保留帶有眼外肌的鞏膜的同時切除眼內組織，因此在鞏膜腔內植入植入物後，比眼球摘除術更少出現眼部凹陷，在外觀上也稍有優勢。即使不植入義眼台，凹陷也比眼球摘除術輕。另需指出，在日本，並沒有獲得厚生勞動省批准的義眼台。

Q 眼球內容剜除術和眼球摘除術有什麼不同？
A

眼球內容剜除術保留鞏膜殼、眼外肌和眶附屬結構，只切除眼球內容物。眼球摘除術則切除整個眼球。眼球內容剜除術的義眼活動度更好，手術創傷更小，在外觀上更有優勢。詳情請參見手術方法比較。

2. 主要症狀和臨床表現

Section titled “2. 主要症狀和臨床表現”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

適應眼球內容剜除術的眼睛幾乎全部都已失明。主要自覺症狀如下。

  • 疼痛：痛性盲眼中最主要的症狀。也可能出現對阿片類鎮痛藥無反應的頑固性疼痛2)。
  • 視力下降至失明：幾乎所有需要手術的眼睛都已經失明。
  • 美容問題：由於眼球萎縮和眼球內陷（enophthalmos）造成左右不對稱。嚴重時，內陷可達6毫米以上2)。
  • 上眼瞼下垂：萎縮眼可能伴有上眼瞼下垂2)。

臨床所見（術前評估中確認的所見）

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  • 眼球癆（phthisis bulbi）：眼球萎縮、眼壓低。是判斷是否適合行摘除術的重要所見。
  • 角膜穿孔和眼內容物脫出：可見於外傷病例。已有報告指出，中央角膜3毫米穿孔後，眼內容物會自行脫出1)。
  • 無法觀察眼底的病例：需要以B型超音波或CT排除惡性腫瘤。

3. 原因和風險因素

Section titled “3. 原因和風險因素”

以下為眼內容剜除術的主要適應疾病。

主要適應證

眼內炎：由細菌或真菌引起的嚴重眼內感染。

穿通性眼外傷：受傷後早期無法修復的嚴重外傷。

疼痛性失明眼：伴有疼痛、對麻醉性鎮痛藥無反應的失明眼。

疼痛性眼球萎縮：僅在已排除眼內腫瘤時適用。

絕對性青光眼：對藥物和手術都無反應的末期青光眼。

禁忌症

眼內惡性腫瘤：如已知或疑似存在，則為絕對禁忌症。由於殘留葡萄膜組織可能導致腫瘤細胞播散，建議進行眼球摘除術。

眼球萎縮和小眼球症：相對禁忌症。可能缺乏包覆植入物所需的鞏膜容積。

在外傷的選擇標準中，如果鞏膜損傷或葡萄膜脫出嚴重，應選擇眼球摘除術；如果及早就醫且可在顯微鏡下修復，則選擇眼內容剜除術。

特殊適應症包括自我眼球摘除（Oedipism）。據稱，伴精神疾病的此類病例年發生數約為500例，其中思覺失調症和慢性憂鬱症各占約50%。多見於40至50歲族群1)。在這種情況下，精神科、眼科和警察等多專科合作很重要。

Q 如果有眼內惡性腫瘤，為什麼不能進行眼內容剜除術？
A

因為剜除術會殘留葡萄膜組織，存在腫瘤細胞播散到眼窩的風險。有報告指出，偶然發現的眼內腫瘤占13,591例中的1.95%。如果懷疑惡性腫瘤，建議進行眼球摘除術。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

術前評估中，以下檢查很重要。

  • 眼底評估與排除惡性腫瘤：如果無法透見眼底，應以 B 型超音波與 CT 排除惡性腫瘤。若仍無法排除，則建議行眼球摘除術。
  • CT檢查：用於排除異物與腫瘤。外傷病例中，應以 CT 確認是否有眼內異物1)。
  • 組織病理學檢查：切除的眼內容物應一律送病理檢查。偶發性眼內腫瘤的發現率據稱為 13,591 例中的 1.95%。
  • 手術眼確認：必須嚴格確認，以防左右混淆。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

麻醉

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可在全身麻醉或局部麻醉下進行。球後注射含腎上腺素的麻醉藥可減少出血並減輕術後疼痛。也可使用球結膜下注射局部麻醉藥（有助止血並使與 Tenon 囊的界線更清楚），或術前點用 10% 去氧腎上腺素眼藥水。

手術技術

Section titled “手術技術”

手術步驟如下。

  • 角膜切除：在角膜緣將結膜環狀切開 360°，並剝離至直肌附著處。於角膜緣切開並切除角膜（也可採保留法）。
  • 眼內容剜除術：將彎剪插入葡萄膜與鞏膜之間並環周剝離。在角膜緣殘端加 4 處放射狀切開。用棉棒與刮匙刮出內容物，並以手術刀和紗布去除殘餘葡萄膜組織。以雙極電燒止血。
  • 無水酒精處理：有時用於使殘留的葡萄膜組織與微生物變性並去除。不過因過度刺激與水腫風險，有些術者會避免使用。使用時應將其維持在鞏膜內，並注意不要接觸結膜。
  • 減張切開：在赤道部後方的鞏膜壁上做兩處較長的減張切開。這樣是為了防止滲出液和血液積聚，並便於縫合前方部分。
  • 植入物放置：將鞏膜瓣重疊後充分覆蓋並縫合。即使沒有植入物，也要縫合前方鞏膜瓣。
  • 關閉：分層關閉前方鞏膜、Tenon囊和結膜。放置conformer後，必要時進行暫時性眼瞼縫合（tarsorrhaphy）。

如果有鞏膜扣帶或青光眼引流裝置，則將其取出。在周邊切開前沖洗並清除矽油。

植入物材料

Section titled “植入物材料”

主要植入物材料如下。

地區主要材料
日本PMMA（樹脂球）・壓克力球・矽膠球・自體骨片
歐美羥基磷灰石・Medball・氧化鋁陶瓷・多孔聚乙烯

即時植入和延後（二次）植入的偏好因術者而異（對206名眼整形外科醫師的調查中，即時植入46%，二次植入43%）。在67例眼內炎中，即時植入的併發症率為12%。

Q 必須放入植入物（義眼台）嗎？
A

這不是必須的，但植入後可保持眶內容積並減輕眼窩凹陷。在日本，由於沒有獲得厚生勞動省核准的義眼台，目前屬於超適應症使用。

術後管理

Section titled “術後管理”
  • 加壓眼罩：維持約5天。
  • 抗菌藥物：尤其在眼內炎病例中很重要。給藥時間為10天至數週。
  • 康復器：常多用開窗式義眼，以防止結膜囊沾黏與攣縮。
  • 義眼製作時間：術後2～4週，在疼痛與發炎減輕後開始。長期放置不處理有結膜囊攣縮的風險。
  • 義眼調整：術後6～8週到義眼師處調整。
  • 義眼的種類：成品（暫時）→訂製（依健眼製作）。費用為8萬～10萬日圓（有時可作為療養費申請）。
Q 術後多久可以開始配戴義眼？
A

康復器（暫時義眼）會在術後立即配戴。正式義眼的調整會在術後6～8週到義眼師處進行。訂製義眼則在結膜囊穩定後製作。一般以術後2～4週、疼痛與發炎減輕後開始為宜。

手術方法比較（眼內容剜除術 vs 眼球摘除術）

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剜除術的優點

手術侵襲較小：手術時間較短，術式較簡單，且成本效益較高。

義眼活動性較佳：由於保留了眼外肌與眼窩組織，義眼的活動更自然。

感染控制較有利：在眼內炎病例中，擴散至神經系統的風險較低。

疼痛與麻醉風險較低：有可能避免全身麻醉。

剜除術的缺點

交感性眼炎風險：由於術中葡萄膜組織會暴露，理論上存在風險。不過，880例調查中沒有確切記錄。

眼內腫瘤播散風險：由於葡萄膜組織殘留，可能有腫瘤細胞播散的風險。

植入物暴露率：多孔性植入物的暴露率在剜除術後為0–3.3%（摘除術後為1.5–21.6%）2)。

一項前瞻性研究（100名）比較了使用四分瓣鞏膜加上全合成植入物的剜除術與使用羥基磷灰石植入物的摘除術，結果顯示剜除術組的植入物活動範圍較大、費用較低。回溯性研究（摘除32例 vs 剜除52例）也顯示剜除術的可動性較佳、術後併發症較少，而最終的美容結果並無顯著差異。

6. 病理生理學和詳細發病機制

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與交感性眼炎的關係

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理論上，術中葡萄膜組織在免疫學上暴露後，可能會引發針對對側眼的自體免疫反應（交感性眼炎）。然而，一項880例調查中，沒有關於剜除術後發生交感性眼炎的確切記錄。另外，所謂「14天規則」，即「若在14天內實施剜除術即可預防交感性眼炎」，被認為沒有科學依據。

傷口癒合機制

Section titled “傷口癒合機制”

在術後傷口癒合中，羊膜成分受到關注。臍帶羊膜中豐富的HC-HA/PTX3複合體可上調IL-10、下調IL-12，從而誘導巨噬細胞向M2（抗發炎）表型轉化，並促進抗發炎、抗瘢痕和組織再生2)。

兒童的眼窩發育和影響

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兒童需要注意眼窩的發育。到5歲時，眼窩容積可達成人的80%（成人眼窩發育在14～15歲完成），而眼球容積從出生到青春期會增加3倍。由於對骨骼的機械刺激對眼窩生長必不可少，因此兒童中合適的植入物選擇和長期追蹤很重要。

7. 最新研究與未來展望（研究階段的報告）

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使用臍帶羊膜（AmnioGuard）進行重建

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據報導，臍帶羊膜可作為眼球內容剜除術後傷口裂開（最常見的局部併發症之一）的一種新重建方法。

Bunin（2022）對一名因增殖性糖尿病視網膜病變導致疼痛性失明眼的51歲女性施行眼球內容剜除術（植入至少16 mm羥基磷灰石植入體），其後針對術後結膜縫線裂開，使用捐贈者鞏膜殼與2.5×2.0 cm AmnioGuard（Bio-Tissue，邁阿密）進行重建2)。臍帶羊膜的厚度約為一般羊膜的10倍，且富含 HC-HA/PTX3。術後6週活動度良好，7週完成義眼配戴，8個月後仍維持良好的美容結果。

多孔性植入物的後方放置

Section titled “多孔性植入物的後方放置”

據報導，Long 等人提出了一種改良技術，可在眼球內容剜除術中將植入物放置於後方鞏膜之後。後方鞏膜切開後切斷視神經，並將較大的22〜23 mm植入物放置在後方與前方鞏膜瓣之後。以前方以兩層鞏膜覆蓋，據說可降低傷口裂開與暴露的風險。

真皮脂肪移植（DFG）

Section titled “真皮脂肪移植（DFG）”

有報導指出，在眼球內容剜除術的一期植入中，將前方鞏膜環與 DFG 縫合。作為暴露植入物的替代方案，其優點在於移植脂肪可隨兒童成長而增大，尤其適用於5歲以下兒童。

多專科整合照護（自我傷害性眼部損傷）

Section titled “多專科整合照護（自我傷害性眼部損傷）”

對於有自我傷害性眼部損傷（Oedipism）的病例，術後精神科支持有助於改善預後。

Narang 等人（2021）對一名精神分裂症患者（58歲男性）因左眼自我傷害導致的3 mm中央角膜穿孔與自發性眼球內容脫出，施行無球形植入物的眼球內容剜除術加一期關閉1)。選擇眼球內容剜除術是為了防止進一步自我傷害並降低交感性眼炎風險。術後5個月時，其精神狀態與依從性良好。文中強調由精神科、眼科與警察組成的多專科團隊協作之重要性。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Narang U, Maubon L, Shah V, Wagh V. Ocular trauma or Oedipism: completing the evisceration. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc13. doi:10.3205/oc000186. PMID:34540525; PMCID:PMC8422941.
  2. Bunin LS.. Reconstruction with umbilical amnion following ocular evisceration: A case study. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101462. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101462. PMID:35265778; PMCID:PMC8899220.
  3. Hermoza Arámbulo R, Madrazo González Z. Transvaginal Evisceration. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):631-632. PMID: 36443553.

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