주요 적응증
안구내염: 세균 또는 곰팡이로 인한 심한 안구 내 감염.
관통성 안구 외상: 손상 후 초기 단계에서 복구할 수 없는 심한 외상.
통증성 실명안: 마약성 진통제로도 조절되지 않는 통증이 있는 실명안.
통증성 안구위축: 안구 내 종양이 배제된 경우에만 해당한다.
절대 녹내장: 약물과 수술에 반응하지 않는 말기 녹내장.
안구 내용 제거술
한눈에 보는 핵심
섹션 제목: “한눈에 보는 핵심”1. 안구내용제거술이란
섹션 제목: “1. 안구내용제거술이란”안구내용제거술(evisceration)은 공막 껍질, 외안근 부착부, 안와 부속기를 보존하면서 모든 안구 내용물(포도막, 수정체, 유리체, 망막)을 제거하는 수술 기법이다. 제거 후에는 안와 임플란트(의안대)를 빈 공간에 삽입해 안와 용적을 유지한다.
역사적으로는 1817년 James Bear가 출혈성 안구 탈출 후 처치로 처음 보고했다. 19세기 후반에 Noyes가 안구 내 감염 치료로 발전시켰고, Mules가 안와 임플란트 삽입을 확립했다.
안구 외상의 역학을 보면, 전 세계적으로 매년 5,500만 건의 안구 외상이 발생하며, 90%는 예방 가능하다고 한다. 안구 외상으로 인한 실명은 연간 약 100,000명당 1명으로 추정된다1).
이 술식은 공막과 외안근을 보존한 채 안구 내부 조직을 제거하므로, 공막강에 임플란트를 넣으면 안구 함몰이 더 적고 미용상으로도 안구적출술보다 약간 유리하다. 임플란트를 넣지 않아도 안구적출술보다 함몰이 덜하다. 참고로 일본에는 후생노동성의 승인을 받은 의안대가 없다.
Q
안구내용제거술과 안구적출술은 어떻게 다른가요?
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”안구내용제거술의 적응증이 되는 눈은 거의 모두 실명 상태이다. 주요 자각 증상은 다음과 같다.
- 통증: 통증성 실명안에서 가장 주요한 증상이다. 오피오이드 진통제에 잘 듣지 않는 난치성 통증이 나타날 수도 있다2).
- 시력 저하에서 실명까지: 수술 적응증이 되는 눈은 거의 모두 이미 실명 상태이다.
- 미용상의 문제: 안구 위축과 안구함몰(enophthalmos)로 인한 좌우 비대칭. 심한 경우 6mm 이상 함몰될 수도 있다2).
- 안검하수: 위축안에 동반된 윗눈꺼풀 처짐이 생길 수 있다2).
임상 소견(수술 전 평가에서 확인하는 소견)
섹션 제목: “임상 소견(수술 전 평가에서 확인하는 소견)”- 안구로프(phthisis bulbi): 안구 위축과 안압 저하. 제거 수술의 적응 여부를 판단하는 데 중요한 소견이다.
- 각막 천공과 안구 내용물 유출: 외상에서 보인다. 중심 각막 3mm 천공 후 안구 내용물이 저절로 유출된 사례도 보고되었다1).
- 안저를 볼 수 없는 경우: B형 초음파나 CT로 악성 종양을 배제해야 한다.
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”안구 내용 제거술의 주요 적응 질환은 다음과 같다.
금기
안구 내 악성 종양: 이미 알려져 있거나 의심되는 경우 절대 금기이다. 남아 있는 포도막 조직으로 인해 종양 세포가 퍼질 위험이 있으므로 안구 적출술이 권장된다.
안구위축 및 소안구증: 상대적 금기이다. 임플란트를 둘러싸는 데 필요한 공막 용적이 부족할 수 있다.
외상에서의 선택 기준으로는 공막 손상이나 포도막 탈출이 심한 경우 안구 적출술을 선택하고, 조기에 내원하여 현미경하 복원이 가능한 경우에는 내용물 제거술을 선택한다.
특수 적응증으로는 자가 안구 적출(Oedipism)이 있다. 정신질환을 배경으로 한 이 질환의 연간 발생 수는 약 500건으로 알려져 있으며, 조현병과 만성 우울증이 각각 약 50%를 차지한다. 40~50대에서 호발한다1). 이 경우 정신과, 안과, 경찰 등 다학제 협력이 중요하다.
Q
안구 내 악성 종양이 있을 때 왜 안구 내용물 제거술을 할 수 없나요?
A
내용물 제거술에서는 포도막 조직이 남기 때문에 종양 세포가 안와로 퍼질 위험이 있다. 우연히 발견된 안구 내 종양이 13,591례 중 1.95%에 이른다는 보고가 있다. 악성 종양이 의심되면 안구 적출술이 권장된다.
4. 진단과 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단과 검사 방법”수술 전 평가로서 다음 검사가 중요하다.
- 안저 평가와 악성 종양 배제: 안저가 보이지 않으면 B-모드 초음파와 CT로 악성 종양을 배제한다. 배제할 수 없으면 안구 적출술을 권장한다.
- CT 검사: 이물과 종양을 배제하기 위한 검사이다. 외상 환자에서는 CT로 안구 내 이물의 유무를 확인한다1).
- 조직병리학적 검사: 제거한 안구 내용물은 반드시 병리검사에 제출한다. 우발적으로 발견되는 안구 내 종양의 발견률은 13,591예 중 1.95%로 알려져 있다.
- 수술 눈 확인: 좌우 혼동을 막기 위한 철저한 확인이 필수이다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”전신마취와 국소마취 모두 가능하다. 에피네프린이 첨가된 마취약을 후구주사하면 출혈을 줄이고 수술 후 통증을 줄일 수 있다. 결막하 국소마취제 주입(지혈 보조 및 테논낭과의 경계 명확화)이나 수술 전 10% 페닐에프린 점안도 사용된다.
수술 술기
섹션 제목: “수술 술기”술기의 개요는 다음과 같다.
- 각막 절제: 결막을 윤부에서 360° 절개하고 외직근 및 기타 직근 부착부까지 박리한다. 각막을 윤부에서 절개·절제한다(보존하는 방법도 있다).
- 안구 내용 제거: 곡선 가위를 포도막과 공막 사이에 삽입해 원주 방향으로 박리한다. 윤부 절단단에 4개의 방사형 절개를 넣는다. 면봉과 소파로 내용물을 긁어내고, 메스와 거즈로 남은 포도막 조직을 제거한다. 양극성 소작으로 지혈한다.
- 무수 알코올 처리: 남아 있는 포도막 조직과 미생물을 변성·제거하기 위해 사용되기도 한다. 다만 과도한 자극과 부종 위험 때문에 사용을 피하는 술자도 있다. 사용할 때는 공막 안에만 머물게 하고 결막에 닿지 않도록 주의한다.
- 이완 절개: 적도부 뒤쪽의 공막 벽에 긴 이완 절개를 두 군데 넣는다. 삼출액이나 혈액이 고이지 않게 하고, 앞쪽 부위를 봉합하기 쉽게 하기 위해서이다.
- 임플란트 삽입: 공막 판을 겹쳐 충분히 덮이도록 봉합한다. 임플란트가 없는 경우에도 앞쪽 공막 판을 봉합한다.
- 봉합: 앞쪽 공막, 테논낭, 결막을 층별로 봉합한다. 콘포머를 넣은 뒤 필요하면 일시적 눈꺼풀봉합(tarsorrhaphy)을 시행한다.
공막 버클이나 녹내장 배액 장치가 있으면 제거한다. 실리콘 오일은 주변 절개 전에 세척해 제거한다.
임플란트 재료
섹션 제목: “임플란트 재료”주요 임플란트 재료는 다음과 같다.
| 지역 | 주요 재료 |
|---|---|
| 일본 | PMMA(레진 볼)・아크릴 볼・실리콘 볼・자가 골편 |
| 서구 | 하이드록시아파타이트・메드볼・알루미나 세라믹・다공성 폴리에틸렌 |
즉시 삽입과 지연(이차) 삽입의 선호는 술자에 따라 다르다(안성형외과 의사 206명을 대상으로 한 조사에서 즉시 46%, 이차 43%). 안내염 67례에서 즉시 삽입의 합병증률은 12%였다.
Q
임플란트(의안대)는 반드시 넣어야 하나요?
A
필수는 아니지만, 삽입하면 안와 용적을 유지하고 안구 함몰을 줄일 수 있다. 일본에서는 후생노동성의 승인을 받은 의안대가 없어 현재는 승인 외 사용이 된다.
수술 후 관리
섹션 제목: “수술 후 관리”- 압박 안대: 약 5일간 유지한다.
- 항균제: 특히 안내염 환자에서 중요하다. 투여 기간은 10일~수주.
- 콘포머: 창이 있는 의안이 많이 사용되며, 결막낭의 유착과 수축을 예방한다.
- 의안 제작 시기: 수술 후 2~4주를 기준으로 통증과 염증이 가라앉은 뒤 시작한다. 오래 방치하면 결막낭 수축 위험이 있다.
- 의안 조정: 수술 후 6~8주에 의안사를 방문해 조정한다.
- 의안의 종류: 기성품(임시) → 맞춤 제작(건안에 맞춰 제작). 비용은 8만~10만 엔(요양비 환급 대상이 될 수 있음).
Q
수술 후 언제쯤부터 의안을 착용할 수 있나요?
수술 방법 비교(안구내용제거술 vs 안구적출술)
섹션 제목: “수술 방법 비교(안구내용제거술 vs 안구적출술)”안구내용제거술의 장점
안구내용제거술의 단점
전향적 연구(100명)에서는 4분할 공막과 알로플라스틱 삽입물을 이용한 안구내용제거술과 하이드록시아파타이트 삽입물을 이용한 안구적출술을 비교했으며, 안구내용제거술 군에서 삽입물의 운동 범위가 더 넓고 비용이 더 낮았다. 후향적 연구(안구적출 32례 vs 안구내용제거 52례)에서도 안구내용제거술이 운동성이 더 좋고 수술 후 합병증이 더 적었으며, 최종 미용 결과에는 유의한 차이가 없었다.
6. 병태생리학·세부 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·세부 발병 기전”교감성 안염과의 관계
섹션 제목: “교감성 안염과의 관계”이론적으로는 수술 중 포도막 조직이 면역학적으로 노출되면 반대쪽 눈에 대한 자가면역 반응(교감성 안염)이 생길 가능성이 우려된다. 그러나 880례 조사에서는 내용제거술 후 교감성 안염 발생의 확정적 기록은 없다. 또한 ‘14일 이내에 내용제거술을 시행하면 교감성 안염을 예방할 수 있다’는 14일 규칙에는 과학적 근거가 없다고 여겨진다.
상처 치유 기전
섹션 제목: “상처 치유 기전”수술 후 상처 치유에서는 양막 성분이 주목받고 있다. 제대양막에 풍부한 HC-HA/PTX3 복합체는 IL-10을 상향 조절하고 IL-12를 하향 조절하여 대식세포를 M2(항염증) 표현형으로 유도하고, 항염증·항반흔·조직 재생을 촉진한다2).
안와 발달과 소아에 미치는 영향
섹션 제목: “안와 발달과 소아에 미치는 영향”소아에서는 안와 발달에 주의가 필요하다. 5세가 되면 안와 용적은 성인의 80%에 도달하며(성인의 14~15세에 완성), 안구 용적은 출생부터 사춘기까지 3배로 증가한다. 뼈에 대한 기계적 자극이 안와 성장에 필수이므로, 소아에서는 적절한 임플란트 선택과 장기 추적관찰이 중요하다.
7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)”탯줄 양막(AmnioGuard)을 이용한 재건
섹션 제목: “탯줄 양막(AmnioGuard)을 이용한 재건”안구 내용 제거술 후 상처 벌어짐(가장 흔한 국소 합병증 중 하나)에 대한 새로운 재건 방법으로 탯줄 양막의 활용이 보고되었다.
Bunin(2022)은 증식성 당뇨망막병증으로 인한 통증이 있는 실명안(51세 여성)에 대해 안구 내용 제거술(최소 16mm 하이드록시아파타이트 임플란트 삽입)을 시행한 뒤, 수술 후 발생한 결막 봉합부 벌어짐에 대해 공여자 공막 셸과 2.5×2.0cm AmnioGuard(Bio-Tissue, 마이애미)를 이용해 재건을 시행하였다2). 탯줄 양막은 일반 양막보다 약 10배 두껍고 HC-HA/PTX3가 풍부하다. 수술 6주 후에는 운동성이 좋았고, 7주에 의안 맞춤을 완료했으며, 8개월 후에도 좋은 미용 결과가 유지되었다.
다공성 임플란트의 후방 배치
섹션 제목: “다공성 임플란트의 후방 배치”안구 내용 제거술에서 임플란트를 후방 공막 뒤에 배치하는 개선된 방법(Long 등)이 보고되었다. 후방 공막 절개 후 시신경을 절단하고, 22~23mm의 큰 임플란트를 후방 및 전방 공막 피판 뒤에 배치한다. 앞쪽을 공막 두 겹으로 덮으면 상처 벌어짐과 노출 위험을 줄일 수 있다고 한다.
진피 지방 이식(DFG)
섹션 제목: “진피 지방 이식(DFG)”안구 내용 제거술의 일차 이식에서 전방 공막 링과 DFG를 봉합하는 방법이 보고되었다. 노출된 임플란트의 대안으로, 특히 5세 미만의 소아에서는 이식된 지방이 성장에 따라 함께 커질 수 있다는 장점이 있다.
다학제 협진 관리(자해성 안구 손상)
섹션 제목: “다학제 협진 관리(자해성 안구 손상)”자해성 안구 손상(Oedipism)이 있는 경우, 수술 후 정신과적 지원이 예후 개선에 도움이 된다.
Narang 등(2021)은 조현병 환자(58세 남성)에서 왼쪽 눈 자해로 생긴 3mm 중심각막 천공과 자연적인 안구 내용 탈출에 대해, 구형 임플란트 없이 안구 내용 제거술과 일차 봉합을 시행하였다1). 추가 자해를 막고 교감성 안염 위험을 줄이기 위해 안구 내용 제거술을 선택했다. 수술 5개월 후 정신 상태와 순응도는 양호했다. 정신과, 안과, 경찰로 이루어진 다학제 팀의 협력이 중요하다고 강조한다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Narang U, Maubon L, Shah V, Wagh V. Ocular trauma or Oedipism: completing the evisceration. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc13. doi:10.3205/oc000186. PMID:34540525; PMCID:PMC8422941.
- Bunin LS.. Reconstruction with umbilical amnion following ocular evisceration: A case study. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101462. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101462. PMID:35265778; PMCID:PMC8899220.
- Hermoza Arámbulo R, Madrazo González Z. Transvaginal Evisceration. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):631-632. PMID: 36443553.