안구적출술

한눈에 보는 핵심

안구적출술은 안구 전체와 시신경 일부를 제거하는 수술로, 안구내용제거술과 안와내용제거술과는 분명히 구별된다.
주요 적응증은 안구 내 악성 종양(포도막 흑색종·망막모세포종), 시력 회복 가능성이 없는 안외상, 통증성 안구 위축과 절대녹내장이다.
급성 외상에서는 먼저 일차 봉합을 시행하고, 무광각 상태가 지속되면 적출을 고려하는 것이 일반적이다.
수술 후에는 안와 임플란트(의안대)를 삽입해 안와 용적을 유지하고, 수술 후 1~2개월에 의안 착용을 시작한다.
우리나라에는 후생노동성의 승인을 받은 의안대가 없으며, 조속한 도입이 바람직하다.
소아기에 적출한 경우에는 눈꺼풀과 안와의 성장을 돕기 위해 가능한 한 빨리 의안을 착용하는 것이 중요하다.
안구 적출 후 Charles Bonnet 증후군(시각 환각)이 생길 수 있으므로 환자에게 설명하는 것이 중요하다.

1. 안구 적출술이란

안구 적출술(enucleation)은 안구 전체와 안구 안의 내용물을 제거하면서, 안와 주변 구조(외안근, 눈꺼풀, 안와 지방)는 보존하는 수술이다.

유사 수술과의 구분

안구를 대상으로 하는 비슷한 수술이 있으므로, 각각의 정의를 분명히 할 필요가 있다.

안구 적출술(enucleation): 안구 전체와 시신경의 일부를 제거한다. 안와 주변 구조는 보존한다.
안구 내용 제거술(evisceration): 외안근이 붙어 있는 공막을 보존한 채 안구 안의 조직만 제거한다. 미용적으로는 다소 유리하지만, 악성 종양이 의심되는 경우에는 금기이다.
안와 내용 제거술(exenteration): 안구에 더해 연부조직을 포함한 안와 내용물 전체를 제거한다. 더 광범위한 수술이다.

역사

1500년대에 ‘extirpation’으로 처음 보고되었으며, 당시에는 결막과 외안근을 보존하지 않았다. 1800년대 중반에는 임플란트 없이 시행하는 안구 적출술이 문헌에 기술되었고, 1886~1887년에 임플란트 삽입에 대한 첫 보고가 나왔다.

이 수술의 특징

제거한 안구의 조직학적 검사가 가능하며, 안구 내 악성 종양에서는 안구 밖 침윤이 있는지 여부를 병리학적으로 확인할 수 있다. 안구 내용 제거술과 달리 안구 전체를 제거하므로 종양이 퍼질 위험이 없는 것이 장점이다.

Q 안구 적출술과 안구 내용 제거술은 어떻게 다릅니까?

안구 적출술은 안구 전체를 제거하는 반면, 안구 내용 제거술은 공막과 외안근을 보존하고 안구 내용물만 제거한다. 내용 제거술은 의안의 움직임이 더 좋고 미용적으로 약간 유리하지만, 악성 종양이 의심되면 금기이며 안구 적출술을 선택한다. 적출술에서는 제거한 눈의 병리조직학적 검사도 가능하다.

2. 주요 증상과 임상 소견

안구 적출술은 질환이 아니라 수술이므로, 여기서는 이 수술의 적응증이 되는 임상 상태를 설명한다.

주관적 증상(환자가 호소하는 상태)

눈 통증: 통증성 안구위축이나 절대 녹내장에서는 오피오이드 진통제로도 잘 가라앉지 않는 난치성 눈 통증이 나타난다.
시력 상실: 수술 적응증이 되는 눈은 거의 모두 이미 실명 상태(광인식 없음)에 있다.
외상 후 안구 변형: 안구 파열과 중증 관통성 안외상에서는 심한 안구 변형이 생길 수 있다.

임상 소견(적응증을 보여 주는 의사의 평가)

종양성 질환

포도막 흑색종: 성인에서 가장 흔한 원발성 안구내 악성 종양. 안구 보존 치료의 성공 가능성이 낮을 때 적응증이 된다. 시신경 침범 여부 평가가 필수적이다.

망막모세포종: RB1 유전자 이상으로 생기는 소아 망막 악성 종양. 시신경 침범이 의심되면 적출이 적응증이다.

외상·통증성 눈

복구 불가능한 안구 외상: 공막 손상이 심하고 포도막 탈출이 심한 경우, 또는 외상 후 진료까지 시간이 오래 걸린 경우.

통증성 안구위축: 안구 내 종양이 배제된 경우에만 적응증이 된다.

절대녹내장: 약물과 수술에 반응하지 않는 말기 녹내장.

기타

교감성 안염 예방: 심한 안구 열상이나 파열이 복구 불가능하다고 판단되는 경우.

중증 감염: 시력 회복 가능성이 없는 진행된 안내염.

소안구증: 의안 착용 목적으로 적응증이 될 수 있다.

급성 외상에서의 일차적 안구적출의 고려

급성 외상으로 안구적출이 필요한 경우의 방침에는 몇 가지 중요한 점이 있다.

많은 외과의사는 먼저 개방성 안구 외상에 대해 1차 봉합을 시행하고, 이후에도 광각이 없으면 안구적출을 고려할 것을 권한다.
1차 수복을 먼저 하면 환자가 초기 외상 후 장단점을 생각할 시간을 가질 수 있다.
비손상 안구에서 교감성 안염이 발생할 위험도 고려해야 한다.
고전적인 ‘14일 규칙’(외상 후 14일 이내에 제거)은 임의적이며 과학적 근거가 없는 것으로 밝혀졌다.

Q 손상된 안구는 반드시 제거해야 하나요?

그렇지 않다. 많은 외과의사는 먼저 1차 봉합을 하고, 수술 후에도 광각이 없으면 안구적출을 고려한다. 급성 외상 후에는 환자가 장단점을 생각할 시간을 확보하는 것이 중요하다. 외상 후 14일 이내에 안구를 제거하면 교감성 안염을 예방할 수 있다는 고전적인 ‘14일 규칙’에는 과학적 근거가 없다.

3. 원인과 위험 요인

안구적출이 필요할 수 있는 주요 원인 질환과 배경 요인을 아래에 제시한다.

안구 내 악성 종양: 포도막흑색종은 성인에서 가장 흔한 원발성 안구 내 악성 종양이며, 주요 치료법은 방사선 치료와 안구적출이다. 망막모세포종은 RB1 유전자 이상으로 생기는 소아 망막 악성 종양으로, 시신경 침범이 의심될 때 안구적출이 적응증이 된다.
안구 외상: 안구 파열과 관통성 안구 외상이 원인이 될 수 있다. 안구 파열과 관통성 안구 외상은 진단과 수술 전략이 크게 다르다. 적도 부근의 깊은 열상은 복구 불가능하다고 판단될 수 있다.
난치성 통증: 통증이 있는 실명안과 절대녹내장에 대한 통증 완화 적응증이 있다.
감염: 진행된 안내염이 원인이 될 수 있다.

4. 진단과 검사 방법

이 절은 안구적출술의 적응 여부를 판단하기 위한 검사들로 구성한다.

수술 전 영상 평가

B형 초음파 검사: 맥락막 악성흑색종에 특징적인 소견(choroidal excavation, mushroom shape)을 확인하고, 망막모세포종이나 통증성 안구위축에서 보이는 석회화 유무를 평가하는 데 사용한다.
조영 MRI(MRI가 적합하지 않으면 조영 CT): 종양의 유무, 크기, 그리고 안구 밖 침윤 여부를 평가한다. 안구 내 악성종양 확인에 필수적이다.
CT 영상(외상 사례): 안구 파열에서는 안구 변형, 박출성 출혈, 소안구의 소견을 확인한다. 관통성 안구 외상에서는 안구 내 이물질 유무를 확인한다.

수술 전·수술 중 병리 평가

수술 중 신속 병리 진단: 악성 종양에 대한 안구적출술에서는 적출한 눈의 시신경 절단면에 종양세포 침윤이 없는지 신속 병리 진단으로 확인한다. 절제연 음성 확인은 치료가 완료되었음을 의미한다.

외상 시 평가

전안부 사진과 CT로 안구 내 이물질을 확인한다.
결막하 출혈의 위치로 열상 부위를 추정할 수 있다.

5. 표준 치료법

Schmitzer S, Simionescu C, Alexandrescu C, Burcea M. The Anophthalmic Socket - Reconstruction Options. J Med Life. 2014;7(Spec Iss 4):23-29. Figure 3a. PMCID: PMC4962761. License: CC BY.

근원뼈원추 내에 메틸메타크릴레이트 구를 넣은 뒤의 수술 후 안와 실제 사진이다. 결막면의 피복 상태와 의안 바닥을 지지하는 임플란트의 위치 관계를 보여준다.

수술 술기

안구 적출술의 표준 술기 과정을 아래에 설명한다.

마취·절개

전신마취 하에서 시행되는 경우가 많다. 결막을 각막윤부에서 원주 방향으로 절개하고, 공막을 적도 부근까지 노출시킨다.

외안근 처치

4개의 직근에 5-0 PGA 등의 흡수성 봉합사를 걸어 건을 절단한 뒤 공막에서 분리한다. 안쪽직근과 가쪽직근은 안구를 잡을 수 있을 정도의 건을 남기고 절단하는 것이 포인트다. 위사근건과 아래사근을 절단하고 절단면의 지혈을 충분히 시행한다.

안구 아탈구와 시신경 절단

후부 테논낭을 공막에서 분리한 뒤, 안쪽직근과 가쪽직근의 부착부를 잡고 안구를 부드럽게 들어 올리며 회전시켜 아탈구시킨다. 이렇게 하면 시신경에 접근하기 쉬워진다.

안구적출가위를 닫은 상태로 공막을 따라 뒤쪽으로 삽입한다. 가위 끝으로 시신경을 끈 모양의 구조로 만지게 되면 가위를 조금 열어 시신경을 가능한 한 뒤쪽에서 한 번에 절단한다. 악성종양의 경우에는 시신경을 더 길게 절단하도록 노력한다.

지혈, 병리, 그리고 삽입물 삽입

절단 직후 손가락으로 압박해 지혈한다. 보통 3~5분이면 지혈된다. 악성종양에서는 시신경 절단면에 종양세포가 침윤했는지 신속 병리 검사를 시행한다.

근원뿔 안에 구형 삽입물(의안대)을 넣고, 상직근·하직근·내직근·외직근을 삽입물 앞쪽에서 겹치도록 봉합한다.

봉합

앞쪽 테논낭과 결막을 각각 따로 봉합한다. 결막낭 안에 항균 연고를 넣고, 콘포머를 삽입한 뒤 가볍게 압박 안대를 한다.

안구 적출술과 안구 내용제거술의 비교

안구적출술의 특징

병리 진단이 가능: 적출한 안구 전체를 조직학적으로 검사할 수 있다. 악성 종양에서는 유일한 선택지다.

교감성 안염 위험이 낮다: 포도막 항원에 대한 노출을 완전히 제거한다(고전적 견해).

안구 함몰이 생기기 쉽다: 미국 조사에서 보형안제작자의 94%가 “적출술 후 안구 함몰과 깊은 상안검고랑이 더 흔하다”고 답했다.

안구내용제거술의 특징

미용상 다소 유리: 공막과 외안근을 보존하므로 의안의 움직임이 더 좋다.

안구 함몰이 적다: 미국 공인 보형안제작자 조사에서 82%가 “내용제거술이 가장 좋은 미용 결과를 가져온다”고 답했다.

금기증이 있다: 악성 종양이 의심되는 경우에는 시행할 수 없다.

수술 방법 선택 기준으로는, 조기에 진료를 받아 수술용 현미경 아래에서 포도막 조직을 충분히 제거할 수 있다고 판단되면 내용제거술을 선택한다. 공막 손상이나 포도막 탈출이 심하거나, 손상 후 진료까지의 기간이 길면 적출술을 선택한다.

임플란트(의안대)

임플란트의 종류와 특징을 아래에 제시한다.

종류	대표 재료	특징
다공성 임플란트	하이드록시아파타이트·다공성 폴리에틸렌	섬유혈관 조직의 증식을 촉진한다. 외안근 고정이 가능
비다공성 임플란트	유리·실리콘·아크릴·PMMA	감염 위험이 높은 상황에서 유리하다. 일본에서는 PMMA 레진 구가 대표적

다공성 폴리에틸렌: 표면이 매끄러워 피복이 필요 없다. 외안근을 직접 봉합할 수 있고 하이드록시아파타이트보다 저렴하다.
하이드록시아파타이트: 1989년에 도입되었다. 표면이 거칠어 공여자 공막, 무세포 진피, 심막 등으로 피복이 필요하다.
2004년 ASOPRS 조사: 다공성 폴리에틸렌 43%, 하이드록시아파타이트 27%, 비다공성 20%.
일본의 현황: 일본에는 후생노동성의 승인을 받은 안와 임플란트가 없다. PMMA 레진 구가 가장 대표적이며, 조속한 승인 도입이 바람직하다.
임플란트 크기: 최소 20mm가 권장된다. “안축장 마이너스 2mm”라는 계산식이 안와 용적 보충에 유용한 것으로 여겨진다. 의안의 운동성은 임플란트 재질보다 크기의 영향을 더 받으며, 클수록 운동성이 좋다.

임플란트 노출률과 합병증

다공성 임플란트(다공성 폴리에틸렌 및 하이드록시아파타이트)의 노출률: 안구 적출술 후 1.5~~21.6%, 안구 내용 제거술 후 0~~3.3%.
방사선 치료를 받은 환자에서는 임플란트 노출률이 더 높다.

수술 후 관리와 의안 착용

수술 직후 단기 관리: 수술 후 짧은 기간 눈가리개를 하고, 1주 후에 재진한다. 진통제와 항구토제를 처방한다. 예방적 항생제의 근거는 충분하지 않지만 처방하는 외과의도 있다.
콘포머 착용: 오래 방치하면 결막낭이 수축하므로, 콘포머나 기성 의안을 반드시 착용해야 한다.
의안 착용 시작: 결막낭 상태가 안정되는 수술 후 1~~2개월부터 의안 착용을 시작한다. 수술 후 2~~4주 무렵, 통증과 염증이 가라앉은 시기에 의안 제작을 시작할 수 있다.
소아의 경우: 선천 무안구증이나 영유아기 적출 후에는 가능한 한 이른 시기부터 의안을 착용하여 눈꺼풀과 안와 발달을 돕는다(특히 5세 이하에서 중요).

Q 의안은 언제쯤부터 착용할 수 있나요?

수술 후 1~2개월에 결막낭 상태가 안정되면 의안 착용을 시작한다. 그 전까지는 콘포머(임시 의안)를 반드시 착용하여 결막낭의 수축을 막는다. 오래 방치하면 결막낭이 크게 수축하므로, 콘포머를 조기에 착용하는 것이 중요하다. 소아에서는 안와 발달을 위해 더 이른 착용이 권장된다.

자가 진피-지방 이식(DFG)

자가 진피-지방 이식은 일차 또는 이차 안와 재건에 사용될 수 있다. 소아, 특히 5세 이하에서는 안와 성장 촉진에 유리하며 안와 용적을 보충하는 데 적합하다. 망막모세포종으로 적출한 소아에서는 추적 중 debulking이 필요할 수 있다. 22mm를 넘는 임플란트에서는 초기 장력으로 인한 조기 용적 손실 위험에 주의해야 한다.

6. 병태생리와 자세한 발병 기전

안구 적출술의 이점 기전

병리 진단의 근거: 안구 전체와 시신경을 제거하면 종양의 침윤 깊이, 시신경 절단면에 종양 세포가 남아 있는지, 안구 외 침윤이 있는지를 조직학적으로 평가할 수 있다. 안구내용제거술로는 안구 전체를 조직학적으로 평가할 수 없다.
교감성 안염 위험 감소: 포도막 항원에 대한 노출을 완전히 제거함으로써 반대쪽 눈에 대한 자가면역 반응(교감성 안염)의 위험이 감소한다고 알려져 있다(고전적 견해). 다만 최근 연구에서는 안구내용제거술 후 교감성 안염 사례가 거의 보고되지 않았다.

임플란트 가동성의 기전

다공성 임플란트: 다공성 구조가 섬유혈관 조직의 내부 증식을 촉진하여(fibrovascular ingrowth) 조직 통합을 통해 가동성이 향상된다. 외안근과의 고정도 더 좋다.
비다공성 임플란트: 조직 내 증식이 없으므로 가동성이 감소하고 임플란트 이동 위험이 더 높을 수 있다.

무안구와 증후군(Post-enucleation socket syndrome)의 기전

안구 적출 후 안와 용적이 감소하면 상안검구 함몰, 안구 함몰(enophthalmos), 안검하수가 생길 수 있다. 이 상태를 ‘무안구와 증후군’이라고 한다. 외안근이 임플란트에 충분히 고정되지 않으면 임플란트 이동이 일어나 증상이 악화될 수 있다. 적절한 크기의 임플란트를 선택하고 외안근을 확실하게 봉합 고정하는 것이 예방의 핵심이다.

7. 최신 연구와 앞으로의 전망(연구 단계 보고)

안구 적출 후 Charles Bonnet 증후군

안구 적출 후 Charles Bonnet 증후군(CBS)이라고 불리는 시각 환각이 나타날 수 있다. CBS는 전통적으로 양안 시력의 60% 이상 소실이 있어야 발생한다고 여겨졌지만, 한쪽 눈의 시력 소실만으로도 생길 수 있음이 밝혀졌다.

Forte 등(2025)은 맥락막 흑색종 때문에 안구 적출을 받은 67세 여성에서 CBS가 발생한 사례를 보고했다¹⁾. 시각 환각은 수술 다음 날부터 시작되어 2년간 지속되었다. 남아 있는 눈의 시력은 -0.07 LogMAR(양호)였고, 미세시야검사의 평균 감도는 24.7 dB였다. 환각의 내용은 움직이는 무늬, 색이 있는 섬광, 불, 크리스마스 트리, 로봇, 물총새 등 다양했으며, 주 몇 회씩 나타나고 매번 최소 10초 이상 지속되었다. 환자 본인은 환각이 실제가 아니라는 것을 알고 있었다(통찰 보존).

문헌 검토에서 한쪽 눈의 시력 소실 후 발생한 CBS 9례가 확인되었다. 진단 시 평균 연령은 69.4세(범위 52~~82세), 남녀비는 3:1이었다. 9례 중 8례에서 시력 소실 후 수시간~~2일 이내에 환각이 시작되었고, 9례 중 7례에서 환각이 사라졌다(평균 17.6일, 범위 2시간~96일). 복합 환각이 100%에서 관찰되었고, 사람 형상이 가장 흔했다(56%)¹⁾.

안구 적출을 받는 모든 환자에게 CBS의 가능성을 수술 전 설명하고, 수술 후 선별검사를 시행하는 것이 권장된다.

Q 안구 적출 후에 환각이 보일 수 있나요?

네. Charles Bonnet 증후군(CBS)이라고 불리는 시각 환각이 생길 수 있습니다. 환각은 움직이는 무늬, 색, 사람 모습 등 다양할 수 있으며, 환자 본인은 그것이 실제가 아님을 알고 있습니다(통찰 보존). 한쪽 눈의 시력 소실만으로도 CBS가 생길 수 있다는 보고가 있으며¹⁾, 수술 전에 환자에게 설명하는 것이 중요합니다.

외상성 안구 적출과 두개내 합병증

정신질환 환자의 자가 안구 손상(Oedipism)으로 인한 안구 완전 탈출에서는 시신경 절단으로 지주막하출혈(SAH)이 발생할 수 있다고 보고되었다. 안동맥은 내경동맥 C6 부위에서 갈라져 지주막하 공간을 지나므로, 안동맥 파열이 SAH와 내경동맥 박리를 일으킬 가능성이 있다.

Flippin et al. (2023)은 정신질환 환자의 양측 자가 안구 적출 증례를 보고했다²⁾. 양측 안구가 완전히 박리되었고 시신경 일부가 붙어 있는 상태로 이송되었다. 두부 CTA에서 상배부 지주막하출혈(SAH)의 뇌실내 확장에 따른 뇌실내출혈(IVH)이 확인되었다. 안면 골절과 혈관 박리는 없었고, 외상 ICU에서 관리한 뒤 안과 팀이 세척, 변연절제, 안와 임플란트 삽입, 봉합을 시행했다. 4일간 입원하는 동안 신경학적·안과적 합병증은 없었고, 퇴원 후 정신과 입원이 이루어졌다.

안구의 완전 적출과 시신경 절단이 있는 경우에는 두부 CT(가능하면 CTA)로 두개내 출혈을 평가해야 한다.

치료받지 않은 OSA로 인한 안구 외상

폐쇄성 수면무호흡증(OSA)으로 인한 주간 과졸림이 심한 안구 외상과 안구 상실의 원인이 될 수 있다고 보고되었다.

Baker et al. (2024)은 OSA와 비만 저환기 증후군이 있는 55세 여성이 화장실에서 갑자기 잠들어 날카로운 물체와 충돌했고, 그 결과 오른쪽 안구 탈출(시신경 약 5cm 파열)과 안구 적출술 및 안와 임플란트 삽입을 시행한 증례를 보고했다³⁾. AHI는 시간당 55.6회였고 최저 산소포화도는 63%였다. 대만 전국 코호트 자료(6,915례)에서는 OSA 환자의 전체 외상 위험이 비OSA에 비해 83.1% 높았다⁴⁾.

치료받지 않은 OSA가 중증 외상의 위험 요인이 될 수 있음을 염두에 두고, OSA 환자에 대한 외상 예방과 적절한 치료 중재가 중요하다.

8. 참고문헌

Forte G, Assaf N, Forte P, Jolly JK.. Charles Bonnet Syndrome associated with unilateral vision loss: A new diagnostic perspective. Ophthalmic Physiol Opt. 2025;45(3):681-688. doi:10.1111/opo.13481. PMID:40099782; PMCID:PMC11976511.
Flippin JA, Truong E, Kishawi S, Allan A, Ho VP.. Traumatic Bilateral Self-Enucleation With Subarachnoid Hemorrhage. Am Surg. 2023;89(11):4905-4907. doi:10.1177/00031348211041565. PMID:34459279; PMCID:PMC8882708.
Baker N, Schenck CH, Golden E, Varghese R.. A case of accidental self-enucleation caused by obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2024;20(8):1395-1397. doi:10.5664/jcsm.11218. PMID:38752810; PMCID:PMC11294120.
Cheng AC, Wu GJ, Chung CH, Wu KH, Sun CA, Wang ID, Chien WC.. Effect of Obstructive Sleep Apnea on the Risk of Injuries-A Nationwide Population-Based Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(24):13416. doi:10.3390/ijerph182413416. PMID:34949031; PMCID:PMC8707297.