Lấy bỏ nhãn cầu (enucleation) là thủ thuật phẫu thuật lấy toàn bộ nhãn cầu và các thành phần bên trong nhãn cầu, đồng thời bảo tồn các cấu trúc xung quanh hốc mắt (các cơ vận nhãn ngoài, mi mắt và mỡ hốc mắt).
Vì có những thủ thuật tương tự liên quan đến nhãn cầu, cần làm rõ định nghĩa của từng thủ thuật.
Thủ thuật này được báo cáo lần đầu vào những năm 1500 với tên gọi “extirpation”; khi đó, kết mạc và các cơ vận nhãn ngoài chưa được bảo tồn. Vào giữa những năm 1800, lấy bỏ nhãn cầu không đặt implant đã được mô tả trong tài liệu, và những báo cáo đầu tiên về đặt implant xuất hiện vào năm 1886–1887.
Có thể thực hiện xét nghiệm mô bệnh học trên nhãn cầu đã lấy ra, và ở các khối u ác tính trong mắt có thể xác nhận bằng giải phẫu bệnh xem có hay không tình trạng xâm lấn ra ngoài nhãn cầu. Khác với phẫu thuật lấy bỏ nội dung nhãn cầu, toàn bộ nhãn cầu được lấy bỏ nên không có nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư; đó là một ưu điểm.
Phẫu thuật lấy bỏ nhãn cầu lấy đi toàn bộ nhãn cầu, còn phẫu thuật lấy bỏ nội dung nhãn cầu bảo tồn củng mạc và các cơ ngoài nhãn cầu, chỉ lấy đi các thành phần bên trong nhãn cầu. Phẫu thuật lấy bỏ nội dung nhãn cầu có khả năng vận động của mắt giả tốt hơn và thẩm mỹ hơi tốt hơn, nhưng chống chỉ định khi nghi ngờ khối u ác tính, khi đó sẽ chọn phẫu thuật lấy bỏ nhãn cầu. Phẫu thuật lấy bỏ nhãn cầu cũng có ưu điểm là có thể làm xét nghiệm mô bệnh học trên mắt đã lấy bỏ.
Phẫu thuật lấy bỏ nhãn cầu không phải là một bệnh mà là một phẫu thuật, vì vậy ở đây mô tả các tình trạng lâm sàng là chỉ định cho thủ thuật này.
Bệnh tân sinh
u hắc tố màng bồ đào: Khối u ác tính nội nhãn nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn. Chỉ định khi điều trị bảo tồn mắt có khả năng thành công thấp. Đánh giá có xâm lấn dây thần kinh thị giác là bắt buộc.
u nguyên bào võng mạc: Khối u ác tính võng mạc ở trẻ em do bất thường gen RB1. Chỉ định cắt bỏ nhãn cầu khi nghi ngờ xâm lấn dây thần kinh thị giác.
Chấn thương và mắt đau
chấn thương mắt không thể sửa chữa: Tổn thương củng mạc nặng với sa màng bồ đào nhiều, hoặc khoảng thời gian từ lúc bị thương đến khi đi khám quá lâu.
nhãn cầu teo đau: chỉ chỉ định khi đã loại trừ u nội nhãn.
glôcôm tuyệt đối: glôcôm giai đoạn cuối không đáp ứng với thuốc và phẫu thuật.
Khác
phòng ngừa viêm giao cảm mắt: khi vết rách hoặc vỡ nhãn cầu nặng được đánh giá là không thể sửa chữa.
nhiễm trùng nặng: viêm nội nhãn tiến triển không còn khả năng phục hồi thị lực.
nhãn cầu nhỏ: có thể là chỉ định để đeo mắt giả.
Có một số điểm quan trọng về cách xử trí khi cần cắt bỏ nhãn cầu sau chấn thương cấp tính.
Không nhất thiết. Nhiều bác sĩ phẫu thuật trước tiên đóng kín nguyên phát rồi cân nhắc cắt bỏ nhãn cầu nếu sau đó vẫn không còn cảm nhận ánh sáng. Sau chấn thương cấp tính, việc cho bệnh nhân thời gian để cân nhắc lợi và hại là rất quan trọng. Cũng đã được chứng minh rằng ‘quy tắc 14 ngày’ kinh điển, cho rằng cắt bỏ nhãn cầu trong vòng 14 ngày có thể ngăn ngừa viêm giao cảm, không có cơ sở khoa học.
Dưới đây là các bệnh lý nền và yếu tố liên quan chính có thể cần cắt bỏ nhãn cầu.
Phần này được trình bày như các xét nghiệm để quyết định chỉ định bỏ nhãn cầu.
Dưới đây mô tả quy trình chuẩn của phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu.
Thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Kết mạc được rạch vòng quanh tại limbus, và củng mạc được bộc lộ đến gần vùng xích đạo.
Ở bốn cơ thẳng, đặt chỉ tự tiêu PGA 5-0 rồi cắt gân và tách khỏi củng mạc. Điểm quan trọng là cắt cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài nhưng vẫn để lại đủ gân để có thể giữ nhãn cầu. Cắt gân cơ chéo trên và cơ chéo dưới, đồng thời cầm máu kỹ ở các đầu cắt.
Sau khi tách bao Tenon phần sau khỏi củng mạc, giữ các vị trí bám của cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài rồi nhẹ nhàng nâng và xoay nhãn cầu để làm bán trật. Nhờ đó dễ tiếp cận dây thần kinh thị giác hơn.
Đưa kéo cắt bỏ nhãn cầu khi đang khép dọc theo củng mạc về phía sau. Khi đầu kéo chạm vào thần kinh thị giác như một cấu trúc dạng dây, mở nhẹ kéo và cắt thần kinh thị giác một lần ở vị trí càng phía sau càng tốt. Trong trường hợp u ác tính, cố gắng cắt một đoạn thần kinh thị giác dài hơn.
Ấn bằng ngón tay ngay sau khi cắt để cầm máu. Thường cầm máu trong 3–5 phút. Với u ác tính, làm xét nghiệm giải phẫu bệnh nhanh để kiểm tra xem đầu cắt của thần kinh thị giác có bị tế bào u xâm nhập hay không.
Đặt một implant hình cầu (implant hốc mắt) vào trong vòng cơ, rồi khâu các cơ thẳng trên, dưới, trong và ngoài ở phía trước implant.
Khâu riêng bao Tenon phía trước và kết mạc. Đặt thuốc mỡ kháng sinh vào túi kết mạc, đặt conformer, rồi băng ép mắt nhẹ.
Đặc điểm của phẫu thuật lấy nhãn cầu
Có thể chẩn đoán bệnh lý: có thể kiểm tra mô học toàn bộ nhãn cầu được lấy bỏ. Với khối u ác tính, đây là lựa chọn duy nhất.
Nguy cơ viêm giao cảm mắt thấp hơn: loại bỏ hoàn toàn sự tiếp xúc với kháng nguyên của màng bồ đào (quan điểm kinh điển).
Dễ gây mắt lõm hơn: trong một khảo sát tại Hoa Kỳ, 94% kỹ thuật viên mắt giả cho biết mắt lõm và rãnh mi trên sâu thường gặp hơn sau phẫu thuật lấy nhãn cầu.
Đặc điểm của phẫu thuật lấy bỏ nội dung nhãn cầu
Có lợi hơn một chút về thẩm mỹ: vì giữ lại củng mạc và các cơ ngoài nhãn, khả năng di chuyển của mắt giả tốt hơn.
Ít mắt lõm hơn: trong một khảo sát các kỹ thuật viên mắt giả được chứng nhận tại Hoa Kỳ, 82% cho biết phẫu thuật lấy bỏ nội dung nhãn cầu cho kết quả thẩm mỹ tốt nhất.
Có chống chỉ định: không được thực hiện khi nghi ngờ ác tính.
Là tiêu chí chọn phương pháp, nếu đến khám sớm và có thể lấy bỏ đủ mô màng bồ đào dưới kính hiển vi phẫu thuật thì chọn phẫu thuật lấy bỏ nội dung nhãn cầu. Nếu tổn thương củng mạc hoặc sa màng bồ đào nhiều, hoặc nếu thời gian từ chấn thương đến khám dài, thì chọn phẫu thuật lấy nhãn cầu.
Dưới đây là các loại và đặc điểm của implant.
| Loại | Vật liệu tiêu biểu | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Implant xốp | Hydroxyapatite và polyethylene xốp | Thúc đẩy sự phát triển của mô xơ mạch. Có thể cố định các cơ ngoài nhãn cầu |
| Implant không xốp | Thủy tinh, silicone, acrylic, PMMA | Có lợi trong những tình huống có nguy cơ nhiễm trùng cao. Ở Nhật Bản, bóng nhựa PMMA là điển hình |
Bắt đầu đeo mắt giả sau 1–2 tháng từ khi phẫu thuật, khi túi kết mạc đã ổn định. Trong thời gian đó, phải luôn đeo conformer (mắt giả tạm thời) để ngăn túi kết mạc co lại. Nếu để lâu, túi kết mạc có thể co đáng kể, vì vậy việc đeo conformer sớm là rất quan trọng. Ở trẻ em, nên đeo sớm hơn nữa để hỗ trợ sự phát triển của hốc mắt.
Ghép mỡ - da tự thân có thể được dùng cho tái tạo hốc mắt nguyên phát hoặc thứ phát. Ở trẻ em, đặc biệt là dưới 5 tuổi, phương pháp này có lợi cho sự phát triển của hốc mắt và phù hợp để bù lại thể tích hốc mắt. Ở trẻ em sau khi cắt bỏ mắt vì u nguyên bào võng mạc, đôi khi có thể cần giảm khối lượng trong quá trình theo dõi. Với các implant lớn hơn 22 mm, cần lưu ý nguy cơ mất thể tích sớm do lực căng ban đầu.
Sau phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu, khi mất thể tích hốc mắt có thể xuất hiện hõm rãnh mi trên, lồi mắt lõm (enophthalmos) và sụp mi. Tình trạng này được gọi là “hội chứng hốc mắt sau khoét bỏ nhãn cầu”. Cố định các cơ ngoài nhãn cầu vào implant không đủ chắc có thể làm implant di lệch và khiến triệu chứng nặng hơn. Chọn implant có kích thước phù hợp và khâu cố định chắc các cơ ngoài nhãn cầu là chìa khóa để phòng ngừa.
Sau enucleation, có thể xuất hiện ảo giác thị giác gọi là hội chứng Charles Bonnet (CBS). Trước đây, CBS được cho là chỉ xảy ra khi mất hơn 60% thị lực hai mắt, nhưng đã cho thấy rằng CBS cũng có thể xảy ra chỉ với mất thị lực ở một mắt.
Forte và cộng sự (2025) đã báo cáo một phụ nữ 67 tuổi bị CBS sau enucleation do u hắc tố màng mạch1). Ảo giác thị giác xuất hiện từ ngày sau phẫu thuật và kéo dài 2 năm. Thị lực của mắt còn lại là -0.07 LogMAR (tốt), và độ nhạy trung bình trên vi thị trường là 24.7 dB. Nội dung ảo giác rất đa dạng, gồm các hình mẫu chuyển động, chớp sáng nhiều màu, lửa, cây thông Noel, robot và chim bói cá, xuất hiện vài lần mỗi tuần và mỗi lần kéo dài ít nhất 10 giây. Bệnh nhân nhận thức được rằng các ảo giác này không có thật (còn insight).
Tổng quan tài liệu xác định 9 trường hợp CBS sau mất thị lực ở một mắt. Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 69.4 tuổi (khoảng 52-82), tỷ lệ nam:nữ là 3:1. Ở 8/9 trường hợp, ảo giác xuất hiện trong vòng vài giờ đến 2 ngày sau mất thị lực, và ở 7/9 trường hợp ảo giác biến mất (trung bình 17.6 ngày, khoảng 2 giờ-96 ngày). Ảo giác phức tạp được ghi nhận ở 100% trường hợp, và hình ảnh người là phổ biến nhất (56%)1).
Khuyến nghị giải thích trước cho tất cả bệnh nhân sẽ được enucleation về khả năng xảy ra CBS và sàng lọc sau phẫu thuật.
Có. Có thể xuất hiện ảo giác thị giác gọi là hội chứng Charles Bonnet (CBS). Ảo giác có thể là các mẫu chuyển động, màu sắc và hình ảnh người, và bệnh nhân nhận ra rằng chúng không có thật (giữ được insight). Đã có báo cáo cho thấy CBS có thể xảy ra ngay cả khi chỉ mất thị lực ở một mắt1), vì vậy điều quan trọng là phải giải thích điều này cho bệnh nhân trước phẫu thuật.
Trong trường hợp nhãn cầu bị bong hoàn toàn do tự gây tổn thương mắt (Oedipism) ở bệnh nhân có bệnh tâm thần, đã có báo cáo rằng xuất huyết dưới nhện (SAH) có thể xảy ra do đứt thần kinh thị giác. Vì động mạch mắt tách ra từ đoạn C6 của động mạch cảnh trong và đi qua khoang dưới nhện, đứt động mạch mắt có thể gây SAH và bóc tách động mạch cảnh trong.
Flippin et al. (2023) đã báo cáo một trường hợp tự lấy bỏ nhãn cầu hai bên ở bệnh nhân có bệnh tâm thần 2). Cả hai nhãn cầu đều bị bong hoàn toàn, với một phần dây thần kinh thị giác còn bám lại. CTA đầu cho thấy SAH trên yên với lan vào não thất và xuất huyết não thất (IVH). Không có gãy xương mặt hay bóc tách mạch máu, và sau khi xử trí tại ICU chấn thương, nhóm nhãn khoa đã rửa sạch, cắt lọc, đặt implant hốc mắt và đóng vết thương. Sau 4 ngày nằm viện, không có biến chứng thần kinh hay nhãn khoa, và bệnh nhân được nhập khoa tâm thần sau khi ra viện.
Trong các trường hợp nhãn cầu bị lấy bỏ hoàn toàn và đứt dây thần kinh thị giác, cần chụp CT đầu (tốt nhất là CTA) để đánh giá xuất huyết nội sọ.
Đã có báo cáo rằng buồn ngủ ban ngày do ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) có thể là nguyên nhân gây chấn thương mắt nặng và mất nhãn cầu.
Baker et al. (2024) báo cáo trường hợp một phụ nữ 55 tuổi mắc OSA và hội chứng giảm thông khí do béo phì, đột ngột ngủ gật trong nhà vệ sinh và va vào vật sắc, dẫn đến bong nhãn cầu phải (đứt dây thần kinh thị giác khoảng 5 cm) và được phẫu thuật lấy bỏ nhãn cầu kèm đặt implant hốc mắt 3). AHI là 55,6 lần/giờ và mức oxy thấp nhất là 63%. Trong dữ liệu đoàn hệ toàn quốc ở Đài Loan (6,915 ca), nguy cơ chấn thương chung ở bệnh nhân OSA cao hơn 83,1% so với người không mắc OSA 4).
Cần lưu ý rằng OSA không được điều trị có thể là yếu tố nguy cơ của chấn thương nặng, và phòng ngừa chấn thương cùng can thiệp điều trị phù hợp cho bệnh nhân OSA là rất quan trọng.
