La enucleación es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa todo el globo ocular y su contenido intraocular, preservando las estructuras que rodean la órbita (músculos extraoculares, párpados y grasa orbitaria).
Como existen procedimientos parecidos que afectan al ojo, es necesario aclarar la definición de cada uno.
Se informó por primera vez en el siglo XVI como “extirpation”; en aquella época no se preservaban la conjuntiva ni los músculos extraoculares. A mediados del siglo XIX se describió en la literatura la enucleación sin implante, y los primeros informes de inserción de implantes aparecieron en 1886-1887.
Es posible realizar un examen histopatológico del globo ocular extraído, y en los tumores malignos intraoculares se puede confirmar patológicamente si hay o no invasión extraocular. A diferencia de la evisceración, se extirpa todo el globo ocular, por lo que no hay riesgo de diseminación tumoral; esa es una ventaja.
La enucleación extirpa todo el globo ocular, mientras que la evisceración preserva la esclera y los músculos extraoculares y solo elimina el contenido del ojo. La evisceración ofrece una mejor movilidad de la prótesis ocular y una ligera ventaja estética, pero está contraindicada cuando se sospecha un tumor maligno, en cuyo caso se elige la enucleación. La enucleación también permite el examen histopatológico del ojo extirpado.
La enucleación no es una enfermedad, sino una cirugía; por eso aquí se describen las situaciones clínicas en las que este procedimiento está indicado.
Enfermedades neoplásicas
melanoma uveal: el tumor maligno intraocular primario más frecuente en adultos. Se indica cuando es poco probable que el tratamiento que preserva el ojo tenga éxito. La evaluación de la invasión del nervio óptico es esencial.
retinoblastoma: tumor maligno de la retina en niños causado por anomalías del gen RB1. La enucleación está indicada cuando se sospecha invasión del nervio óptico.
Trauma y ojo doloroso
trauma ocular irreparable: lesión escleral grave con prolapso uveal marcado, o un largo intervalo entre la lesión y la atención médica.
ftisis bulbi dolorosa: solo está indicada cuando se ha descartado un tumor intraocular.
glaucoma absoluto: glaucoma terminal resistente a los medicamentos y a la cirugía.
Otros
prevención de la oftalmía simpática: cuando una laceración o ruptura grave del globo se considera irreparable.
infección grave: endoftalmitis avanzada sin posibilidad de recuperación visual.
microftalmia: puede ser una indicación para el uso de una prótesis ocular.
Hay varios puntos importantes sobre el manejo cuando se requiere enucleación después de un trauma agudo.
No necesariamente. Muchos cirujanos primero realizan un cierre primario y consideran la enucleación si después sigue sin haber percepción luminosa. Tras un traumatismo agudo, es importante dar al paciente tiempo para sopesar los pros y los contras. También se ha demostrado que la clásica “regla de los 14 días”, que dice que la enucleación dentro de 14 días puede prevenir la oftalmía simpática, no tiene base científica.
A continuación se muestran las principales enfermedades subyacentes y factores de fondo que pueden requerir enucleación.
Esta sección se organiza como pruebas para decidir la indicación de la enucleación.
A continuación se describe el flujo estándar de la técnica de enucleación.
A menudo se realiza bajo anestesia general. Se incide la conjuntiva de forma circunferencial en el limbo y se expone la esclera hasta cerca del ecuador.
En los cuatro músculos rectos se coloca una sutura absorbible de PGA 5-0, se cortan los tendones y se separan de la esclera. El punto clave es cortar los músculos recto medial y recto lateral dejando un tendón suficiente para sujetar el globo ocular. Se cortan el tendón del oblicuo superior y el oblicuo inferior, y se controla bien la hemostasia de los extremos cortados.
Después de separar la cápsula de Tenon posterior de la esclera, se sujetan las inserciones de los músculos recto medial y recto lateral y se rota suavemente el globo ocular mientras se lo eleva para subluxarlo. Esto facilita el acceso al nervio óptico.
Introduzca las tijeras de enucleación, con las hojas cerradas, hacia atrás a lo largo de la esclera. Cuando la punta de las tijeras palpe el nervio óptico como una estructura en forma de cordón, ábralas un poco y corte el nervio óptico de una sola vez lo más atrás posible. En los tumores malignos, procure cortar un tramo más largo del nervio óptico.
Aplique presión con el dedo de inmediato después del corte. El sangrado suele detenerse en 3 a 5 minutos. En los tumores malignos, realice un estudio anatomopatológico rápido para comprobar si hay infiltración de células tumorales en el extremo cortado del nervio óptico.
Inserte un implante esférico (implante orbitario) dentro del cono muscular y suturé los músculos rectos superior e inferior y los rectos medial y lateral por delante del implante.
Suture por separado la cápsula de Tenon anterior y la conjuntiva. Coloque pomada antibiótica en el saco conjuntival, inserte un conformador y aplique un vendaje ocular compresivo ligero.
Características de la enucleación
Es posible el diagnóstico patológico: se puede realizar un examen histológico de todo el ojo extirpado. En los tumores malignos, es la única opción.
Menor riesgo de oftalmía simpática: elimina por completo la exposición a los antígenos uveales (visión clásica).
Es más probable que aparezca ojo hundido: en una encuesta en EE. UU., el 94% de los ocularistas respondió que el ojo hundido y el surco palpebral superior profundo son más comunes después de la enucleación.
Características de la evisceración
Ligera ventaja estética: como se conservan la esclera y los músculos extraoculares, la movilidad de la prótesis es mejor.
Menos ojo hundido: en una encuesta a ocularistas certificados en EE. UU., el 82% respondió que la evisceración ofrece el mejor resultado estético.
Está contraindicada: no debe realizarse cuando se sospecha una neoplasia maligna.
Como criterio para elegir el procedimiento, si una consulta temprana permite retirar suficiente tejido uveal bajo microscopio quirúrgico, se elige la evisceración. Si hay daño escleral importante o prolapso uveal, o si ha pasado mucho tiempo entre la lesión y la consulta, se elige la enucleación.
A continuación se muestran los tipos y características de los implantes.
| Tipo | Material representativo | Características |
|---|---|---|
| Implante poroso | Hidroxiapatita y polietileno poroso | Favorece el crecimiento del tejido fibrovascular. Permite la fijación de los músculos extraoculares |
| Implante no poroso | Vidrio, silicona, acrílico, PMMA | Ventajoso en situaciones con alto riesgo de infección. En Japón, las esferas de resina PMMA son las más representativas |
El uso de la prótesis ocular se inicia 1 a 2 meses después de la cirugía, una vez que el saco conjuntival se ha estabilizado. Hasta entonces, debe usarse siempre un conformador (prótesis temporal) para evitar que el saco conjuntival se contraiga. Si se deja por mucho tiempo, el saco conjuntival puede contraerse mucho, por lo que es importante usar el conformador pronto. En los niños, se recomienda un uso aún más temprano para favorecer el crecimiento orbitario.
El injerto autólogo de dermis y grasa puede usarse como reconstrucción orbitaria primaria o secundaria. En los niños, especialmente menores de 5 años, es beneficioso para estimular el crecimiento orbitario y es adecuado para reponer el volumen de la órbita. En los niños enucleados por retinoblastoma, a veces puede ser necesario reducir el volumen durante el seguimiento. En implantes mayores de 22 mm, debe tenerse en cuenta el riesgo de pérdida temprana de volumen por la tensión inicial.
Después de la enucleación, la pérdida de volumen orbitario puede causar hundimiento del surco superior, enoftalmos y ptosis. Este trastorno se denomina «síndrome de la cavidad post-enucleación». Una fijación insuficiente de los músculos extraoculares al implante puede provocar el desplazamiento del implante y empeorar los síntomas. Elegir un implante del tamaño adecuado y suturar con firmeza los músculos extraoculares es clave para la prevención.
Después de la enucleación pueden aparecer alucinaciones visuales llamadas síndrome de Charles Bonnet (CBS). Tradicionalmente se pensaba que para que se desarrollara CBS era necesaria una pérdida de más del 60% de la visión binocular, pero se ha demostrado que también puede aparecer con pérdida de visión en un solo ojo.
Forte et al. (2025) informaron el caso de una mujer de 67 años que desarrolló CBS después de una enucleación por melanoma coroideo1). Las alucinaciones visuales aparecieron al día siguiente de la cirugía y persistieron durante 2 años. La visión del ojo restante era -0.07 LogMAR (buena), y la sensibilidad media en microperimetría era de 24.7 dB. El contenido de las alucinaciones era variado e incluía patrones en movimiento, destellos de colores, fuego, árboles de Navidad, robots y martines pescadores, con aparición varias veces por semana y duración de al menos 10 segundos cada vez. La paciente reconocía que las alucinaciones no eran reales (insight conservado).
Una revisión de la literatura identificó 9 casos de CBS tras la pérdida de visión en un solo ojo. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 69.4 años (rango 52-82), con una proporción hombre:mujer de 3:1. En 8 de 9 casos, las alucinaciones aparecieron entre unas horas y 2 días después de la pérdida de visión, y en 7 de 9 casos desaparecieron (media 17.6 días, rango 2 horas-96 días). Las alucinaciones complejas se observaron en el 100% de los casos, y las figuras humanas fueron las más frecuentes (56%)1).
Se recomienda explicar de antemano la posibilidad de CBS a todos los pacientes que van a someterse a enucleación y realizar un cribado después de la cirugía.
Sí. Pueden aparecer alucinaciones visuales llamadas síndrome de Charles Bonnet (CBS). Las alucinaciones pueden incluir patrones en movimiento, colores y figuras humanas, y el paciente reconoce que no son reales (se conserva el insight). Se ha informado que CBS puede aparecer incluso con pérdida de visión en un solo ojo1), por lo que es importante explicarlo al paciente antes de la cirugía.
En la avulsión completa del globo ocular asociada a lesión ocular autoinfligida (Oedipismo) en pacientes con enfermedad mental, se ha informado que puede producirse hemorragia subaracnoidea (SAH) por sección del nervio óptico. Como la arteria oftálmica nace del segmento C6 de la carótida interna y discurre por el espacio subaracnoideo, la rotura de la arteria oftálmica puede provocar SAH y disección de la carótida interna.
Flippin et al. (2023) informaron un caso de autoenucleación bilateral en un paciente con enfermedad mental 2). Ambos globos oculares estaban completamente avulsionados con parte del nervio óptico adherida. La angiografía por TC de la cabeza mostró SAH supraselar con extensión intraventricular y hemorragia intraventricular (IVH). No había fracturas faciales ni disección vascular, y tras el manejo en la UCI de trauma, el equipo de oftalmología realizó irrigación, desbridamiento, inserción de implante orbitario y cierre. Tras 4 días de hospitalización, no hubo complicaciones neurológicas ni oftalmológicas, y después del alta ingresó en psiquiatría.
En los casos con avulsión completa del globo ocular y sección del nervio óptico, debe realizarse una TC de cabeza (preferiblemente CTA) para evaluar hemorragia intracraneal.
Se ha informado que la somnolencia diurna por apnea obstructiva del sueño (OSA) puede causar traumatismos oculares graves y pérdida del globo ocular.
Baker et al. (2024) informaron el caso de una mujer de 55 años con OSA y síndrome de hipoventilación por obesidad que se quedó dormida de repente en el baño y chocó contra un objeto afilado, lo que produjo avulsión del globo ocular derecho (rotura del nervio óptico de unos 5 cm) y se le realizó enucleación con inserción de implante orbitario 3). El AHI fue de 55.6 eventos/hora y el valor mínimo de oxígeno fue de 63%. En una cohorte nacional de Taiwán (6,915 casos), el riesgo global de traumatismo fue 83.1% mayor en los pacientes con OSA que en los que no tenían OSA 4).
Es importante tener presente que la OSA no tratada puede ser un factor de riesgo de traumatismos graves, y que la prevención de traumatismos y la intervención terapéutica adecuada son importantes en los pacientes con OSA.
