تخلیه چشم (enucleation) یک عمل جراحی است که در آن تمام کره چشم و محتوای داخل آن برداشته میشود و ساختارهای اطراف کاسه چشم (عضلات خارجچشمی، پلکها و چربی اربیت) حفظ میشوند.
از آنجا که روشهای مشابهی برای چشم وجود دارد، لازم است تعریف هر کدام بهروشنی مشخص شود.
این روش نخستینبار در دهه ۱۵۰۰ با نام “extirpation” گزارش شد؛ در آن زمان ملتحمه و عضلات خارجچشمی حفظ نمیشدند. در میانهٔ دهه ۱۸۰۰، تخلیه چشم بدون ایمپلنت در منابع علمی توصیف شد و نخستین گزارشهای قرار دادن ایمپلنت در سالهای 1886 تا 1887 منتشر شد.
امکان انجام بررسی هیستوپاتولوژیک روی کره چشم خارجشده وجود دارد و در تومورهای بدخیم داخلچشمی میتوان بهطور پاتولوژیک وجود یا عدم وجود گسترش خارجچشمی را تأیید کرد. برخلاف ویسکراسیون، کل کره چشم خارج میشود، بنابراین خطر انتشار تومور وجود ندارد؛ این یک مزیت است.
در انوکلیاسیون، کل کره چشم خارج میشود، در حالی که در ویسکراسیون صلبیه و عضلات خارجچشمی حفظ میشوند و فقط محتویات چشم برداشته میشود. ویسکراسیون حرکت بهتر پروتز چشمی و برتری اندکی از نظر زیبایی دارد، اما در صورت شک به تومور بدخیم ممنوع است و در آن حالت انوکلیاسیون انتخاب میشود. انوکلیاسیون همچنین امکان بررسی هیستوپاتولوژیک چشم خارجشده را فراهم میکند.
انوکلیاسیون بیماری نیست، بلکه یک عمل جراحی است؛ بنابراین در اینجا شرایط بالینیِ اندیکاسیون این روش بیان میشود.
بیماریهای نئوپلاستیک
ملانوم یووهآل: شایعترین تومور بدخیم داخلچشمی اولیه در بزرگسالان. زمانی اندیکاسیون دارد که احتمال موفقیت درمانهای حفظکننده چشم پایین باشد. ارزیابی درگیری عصب بینایی ضروری است.
رتینوبلاستوما: تومور بدخیم شبکیه در کودکان ناشی از ناهنجاری ژن RB1. اگر به درگیری عصب بینایی مشکوک باشیم، برداشت چشم اندیکاسیون دارد.
تروما و چشم دردناک
آسیب چشمی غیرقابل ترمیم: آسیب شدید صلبیه همراه با پرولاپس گسترده یووهآ، یا فاصله طولانی بین آسیب و مراجعه.
فتیزیس بولبی دردناک: فقط زمانی که تومور داخلچشمی رد شده باشد.
گلوکوم مطلق: گلوکوم مرحله نهایی که به دارو و جراحی پاسخ نمیدهد.
سایر
پیشگیری از افتالمی همدلی: وقتی پارگی یا شکستگی شدید کره چشم غیرقابل ترمیم تشخیص داده شود.
عفونت شدید: اندوفتالمیت پیشرفته با هیچ امیدی برای بازگشت بینایی.
میکروفتالمی: ممکن است برای استفاده از پروتز چشمی اندیکاسیون داشته باشد.
در مورد رویکرد زمانی که پس از تروما حاد نیاز به تخلیه چشم باشد، چند نکته مهم وجود دارد.
نه لزوماً. بسیاری از جراحان ابتدا بستن اولیه انجام میدهند و اگر پس از آن همچنان درک نور وجود نداشته باشد، تخلیهٔ چشم را در نظر میگیرند. پس از تروماى حاد، مهم است که به بیمار زمان داده شود تا مزایا و معایب را بسنجد. همچنین نشان داده شده است که «قاعدهٔ ۱۴ روزه» کلاسیک، که میگوید تخلیهٔ چشم در ۱۴ روز میتواند از افتالمی همدلانه پیشگیری کند، پشتوانهٔ علمی ندارد.
در ادامه، بیماریهای زمینهای و عوامل مرتبط اصلی که ممکن است نیاز به تخلیهٔ چشم داشته باشند، آورده شده است.
این بخش بهصورت بررسیهایی برای تعیین اندیکاسیون تخلیه چشم تنظیم شده است.
در ادامه، روند استاندارد انوکلاسیون شرح داده میشود.
اغلب تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. ملتحمه بهصورت محیطی در لیمبوس برش داده میشود و صلبیه تا حدود خط استوا نمایان میشود.
روی چهار عضلهٔ راست، بخیهٔ قابلجذب PGA 5-0 گذاشته میشود، سپس تاندونها بریده و از صلبیه جدا میشوند. نکتهٔ مهم این است که عضلات راست داخلی و خارجی طوری بریده شوند که به اندازهٔ کافی تاندون برای گرفتن کرهٔ چشم باقی بماند. تاندون عضلهٔ مایل فوقانی و عضلهٔ مایل تحتانی بریده میشود و هموستاز انتهای بریدهشده بهخوبی انجام میگیرد.
پس از جدا کردن کپسول تنون خلفی از صلبیه، محل اتصال عضلات راست داخلی و خارجی گرفته میشود و کرهٔ چشم بهآرامی بالا برده و چرخانده میشود تا سابلوکسیون ایجاد شود. این کار دسترسی به عصب بینایی را آسانتر میکند.
قیچی انوکلیاسیون را در حالت بسته در امتداد صلبیه به سمت عقب وارد کنید. وقتی نوک قیچی عصب بینایی را به صورت ساختاری طنابمانند لمس کرد، قیچی را کمی باز کنید و عصب بینایی را یکباره تا حد امکان از عقب قطع کنید. در تومورهای بدخیم، سعی کنید بخش بلندتری از عصب بینایی را قطع کنید.
بلافاصله پس از قطع، با انگشت فشار دهید تا خونریزی متوقف شود. معمولاً خونریزی طی ۳ تا ۵ دقیقه بند میآید. در تومورهای بدخیم، بررسی پاتولوژی سریع انجام میشود تا معلوم شود آیا سلولهای تومور به انتهای قطعشده عصب بینایی نفوذ کردهاند یا نه.
یک ایمپلنت کروی (ایمپلنت اربیتال) را درون مخروط عضلانی قرار دهید و عضلات راست فوقانی و تحتانی و همچنین راست داخلی و خارجی را در جلوی ایمپلنت بخیه بزنید.
کپسول تنون قدامی و ملتحمه را جداگانه بخیه بزنید. پماد آنتیبیوتیک را داخل کیسه ملتحمه قرار دهید، یک کانفرمر بگذارید و یک پانسمان فشاری سبک روی چشم انجام دهید.
ویژگیهای انوکلاسیون
تشخیص پاتولوژیک ممکن است: میتوان کل چشم برداشتهشده را از نظر بافتشناسی بررسی کرد. در تومورهای بدخیم، این تنها گزینه است.
خطر افتالمی همدلانه کمتر است: تماس با آنتیژنهای یووهآ بهطور کامل حذف میشود (دیدگاه کلاسیک).
بیشتر احتمال دارد چشم فرو رفته شود: در یک نظرسنجی در آمریکا، 94٪ از اکولاریستها گفتند که چشم فرو رفته و شیار عمیق پلک بالایی پس از انوکلاسیون شایعتر است.
ویژگیهای اویسراسیون
از نظر زیبایی کمی بهتر است: چون اسکلرا و عضلات خارج چشمی حفظ میشوند، حرکت پروتز بهتر است.
چشم فرو رفته کمتر است: در یک نظرسنجی از اکولاریستهای دارای گواهی در آمریکا، 82٪ گفتند که اویسراسیون بهترین نتیجه زیبایی را میدهد.
منع دارد: در مواردی که به بدخیمی مشکوک هستند نباید انجام شود.
بهعنوان معیار انتخاب روش، اگر مراجعه زودهنگام باشد و بتوان با میکروسکوپ جراحی بافت یووهآ را به اندازه کافی برداشت، اویسراسیون انتخاب میشود. اگر آسیب اسکلرا یا پرولاپس یووهآ شدید باشد، یا اگر فاصلهٔ بین آسیب و مراجعه طولانی باشد، انوکلاسیون انتخاب میشود.
انواع و ویژگیهای ایمپلنت در زیر نشان داده شدهاند.
| نوع | مادهٔ نمونه | ویژگیها |
|---|---|---|
| ایمپلنت متخلخل | هیدروکسیآپاتیت و پلیاتیلن متخلخل | رشد بافت فیبروواسکولار را تقویت میکند. اتصال عضلات خارجچشمی ممکن است |
| ایمپلنت غیرمتخلخل | شیشه، سیلیکون، آکریلیک، PMMA | در شرایط با خطر بالای عفونت مزیت دارد. در ژاپن، کرههای رزینی PMMA نمونهٔ شاخص هستند |
استفاده از چشم مصنوعی 1 تا 2 ماه پس از جراحی، وقتی کیسه ملتحمه پایدار شد، آغاز میشود. تا آن زمان باید حتماً از کانفورمر (چشم مصنوعی موقت) استفاده شود تا از کوچک شدن کیسه ملتحمه جلوگیری شود. اگر برای مدت طولانی استفاده نشود، کیسه ملتحمه میتواند بهطور قابل توجهی کوچک شود، بنابراین استفاده زودهنگام از کانفورمر مهم است. در کودکان، برای رشد حدقه، استفاده زودتر توصیه میشود.
پیوند خودی درم و چربی ممکن است برای بازسازی اولیه یا ثانویه حدقه به کار رود. در کودکان، بهویژه زیر 5 سال، این روش برای تحریک رشد حدقه سودمند است و برای جبران حجم حدقه مناسب است. در کودکانی که بهعلت رتینوبلاستوما تحت تخلیه چشم قرار گرفتهاند، گاهی در طول پیگیری به debulking نیاز میشود. برای ایمپلنتهای بزرگتر از 22 میلیمتر باید به خطر از دست رفتن زودهنگام حجم به علت کشش اولیه توجه کرد.
پس از انوکلهاسیون، از دست رفتن حجم اربیت میتواند باعث فرورفتگی شیار فوقانی پلک، انوفتالموس (enophthalmos) و پتوز شود. به این وضعیت «سندرم حفرهٔ پس از انوکلهاسیون» گفته میشود. تثبیت ناکافی عضلات خارجچشمی به ایمپلنت میتواند باعث جابهجایی ایمپلنت و بدتر شدن علائم شود. انتخاب ایمپلنت با اندازهٔ مناسب و بخیهزدن محکم عضلات خارجچشمی، کلید پیشگیری است.
پس از تخلیه کره چشم ممکن است توهمات بیناییای به نام سندرم چارلز بونت (CBS) رخ دهد. پیشتر تصور میشد برای بروز CBS از دست رفتن بیش از 60٪ بینایی دوچشمی لازم است، اما نشان داده شده که این حالت میتواند تنها با از دست رفتن بینایی یک چشم نیز رخ دهد.
Forte و همکاران (2025) مورد زنی 67 ساله را گزارش کردند که پس از تخلیه کره چشم به دلیل ملانوم مشیمیه دچار CBS شد1). توهمات بینایی از روز بعد از جراحی آغاز شد و به مدت 2 سال ادامه یافت. بینایی چشم باقیمانده -0.07 LogMAR (خوب) بود و میانگین حساسیت در میکروپریمتری 24.7 dB بود. محتوای توهمات متنوع بود و شامل الگوهای متحرک، جرقههای رنگی، آتش، درخت کریسمس، ربات و ماهیخورک میشد و چند بار در هفته و هر بار دستکم 10 ثانیه ظاهر میشد. بیمار میدانست که این توهمات واقعی نیستند (بینش حفظ شده بود).
در مرور منابع، 9 مورد CBS پس از از دست رفتن بینایی یک چشم شناسایی شد. میانگین سن هنگام تشخیص 69.4 سال (دامنه 52 تا 82) و نسبت مرد به زن 3:1 بود. در 8 از 9 مورد، توهمات طی چند ساعت تا 2 روز پس از از دست رفتن بینایی شروع شد و در 7 از 9 مورد برطرف شد (میانگین 17.6 روز، دامنه 2 ساعت تا 96 روز). توهمات پیچیده در 100٪ موارد دیده شد و تصاویر افراد شایعترین بود (56٪)1).
توصیه میشود به همه بیمارانی که قرار است تخلیه کره چشم انجام دهند، پیشاپیش درباره احتمال CBS توضیح داده شود و پس از عمل غربالگری انجام شود.
بله. ممکن است توهمات بیناییای به نام سندرم چارلز بونت (CBS) رخ دهد. توهمات میتوانند شامل الگوهای متحرک، رنگها و تصاویر افراد باشند و بیمار متوجه میشود که واقعی نیستند (بینش حفظ میشود). گزارش شده است که CBS حتی با از دست رفتن بینایی یک چشم نیز ممکن است رخ دهد1)، بنابراین مهم است که این موضوع پیش از جراحی برای بیمار توضیح داده شود.
در آوولسیون کامل کرهٔ چشم که با آسیب خودایجاد به چشم (Oedipism) در بیماران مبتلا به بیماریهای روانی همراه است، گزارش شده که ممکن است به علت قطع عصب بینایی خونریزی زیرعنکبوتیه (SAH) رخ دهد. از آنجا که شریان چشمی از بخش C6 شریان کاروتید داخلی منشأ میگیرد و در فضای زیرعنکبوتیه عبور میکند، پارگی شریان چشمی میتواند باعث SAH و دیسکشن شریان کاروتید داخلی شود.
Flippin et al. (2023) یک مورد خود-انوکلئاسیون دوطرفه در بیماری با اختلال روانی را گزارش کردند 2). هر دو کرهٔ چشم به طور کامل آووله شده بود و بخشی از عصب بینایی هنوز متصل بود. CTA سر، SAH سوپراسلار با گسترش داخل بطنی و خونریزی داخل بطنی (IVH) را نشان داد. شکستگی صورت یا دیسکشن عروقی وجود نداشت و پس از مراقبت در ICU تروما، تیم چشمپزشکی شستوشو، دبریدمان، قرار دادن ایمپلنت اربیتال و بستن زخم را انجام داد. پس از 4 روز بستری بدون عارضهٔ عصبی یا چشمی، بیمار پس از ترخیص در بخش روانپزشکی بستری شد.
در مواردی که آوولسیون کامل کرهٔ چشم و قطع عصب بینایی وجود دارد، باید برای ارزیابی خونریزی داخل جمجمه CT سر (ترجیحاً CTA) انجام شود.
گزارش شده است که خوابآلودگی روزانه ناشی از آپنه انسدادی خواب (OSA) میتواند باعث آسیب شدید چشمی و از دست رفتن کرهٔ چشم شود.
Baker et al. (2024) مورد زنی 55 ساله مبتلا به OSA و سندرم هیپوونتیلاسیون ناشی از چاقی را گزارش کردند که بهطور ناگهانی در دستشویی به خواب رفت و به یک جسم تیز برخورد کرد و در نتیجه آوولسیون کرهٔ چشم راست (پارگی حدود 5 سانتیمتری عصب بینایی) و انوکلئاسیون همراه با قرار دادن ایمپلنت اربیتال انجام شد 3). AHI برابر 55.6 رویداد در ساعت و پایینترین سطح اکسیژن 63% بود. در یک کوهورت ملی تایوان (6,915 مورد)، خطر کلی تروما در بیماران مبتلا به OSA نسبت به افراد بدون OSA 83.1% بیشتر بود 4).
باید در نظر داشت که OSA درماننشده میتواند یک عامل خطر برای تروماهای شدید باشد و پیشگیری از تروما و مداخلهٔ درمانی مناسب در بیماران مبتلا به OSA اهمیت دارد.
