肿瘤性疾病
葡萄膜黑色素瘤：成人中最常见的原发性眼内恶性肿瘤。眼球保留治疗成功率较低时适应。必须评估是否有视神经侵犯。
视网膜母细胞瘤：由 RB1 基因异常引起的儿童视网膜恶性肿瘤。怀疑有视神经侵犯时适应摘除。
眼球摘除术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼球摘出术
Section titled “1. 什么是眼球摘出术”眼球摘出术（enucleation）是将整个眼球及其眼内内容物切除，同时保留眼眶周围结构（眼外肌、眼睑和眶脂肪）的外科手术。
与相似术式的区别
Section titled “与相似术式的区别”由于存在一些与眼球相关的相似术式，因此有必要明确各自的定义。
- 眼球摘出术（enucleation）：切除整个眼球及部分视神经。保留眼眶周围结构。
- 眼球内容剜除术（evisceration）：保留带有眼外肌的巩膜，仅去除眼球内组织。外观上略有优势，但在怀疑恶性肿瘤的病例中禁忌。
- 眼眶内容剜除术（exenteration）：连同眼球和软组织在内，切除整个眼眶内容物。属于更广泛的术式。
该术式最早于1500年代以“extirpation”之名被报道；当时并未保留结膜和眼外肌。19世纪中叶，文献中记载了不植入假体的眼球摘出术，1886年至1887年则首次有植入物置入的报道。
本术式的特点
Section titled “本术式的特点”可以对摘出的眼球进行组织病理学检查，在眼内恶性肿瘤中，还可从病理学上确认是否有眼外浸润。与眼内容剜除术不同，由于会切除整个眼球，因此没有肿瘤播散风险，这是其优点。
Q
眼球摘除术和眼内容剜除术有什么区别？
2. 主要症状和临床表现
Section titled “2. 主要症状和临床表现”眼球摘除术不是一种疾病，而是一种手术，因此这里描述的是该术式的适应证临床状态。
自觉症状（患者主诉的状态）
Section titled “自觉症状（患者主诉的状态）”- 眼痛：在有痛性眼球萎缩或绝对性青光眼中，可出现即使使用阿片类镇痛药也难以缓解的顽固性眼痛。
- 视力丧失：几乎所有需要手术的眼睛都已失明（无光感）。
- 外伤后眼球变形：眼球破裂和重度穿通性眼外伤可导致明显的眼球变形。
临床表现（提示适应证的医生评估）
Section titled “临床表现（提示适应证的医生评估）”外伤和疼痛眼
无法修复的眼外伤：严重巩膜损伤并伴明显葡萄膜脱出，或受伤到就诊间隔很长。
疼痛性眼球萎缩：仅在已排除眼内肿瘤时适应。
绝对性青光眼：对药物和手术都无反应的晚期青光眼。
其他
急性外伤中原发性眼球摘除的考虑
Section titled “急性外伤中原发性眼球摘除的考虑”关于急性外伤后需要进行眼球摘除时的处理，有几个重要要点。
- 许多外科医生建议，先对开放性眼球损伤进行一期闭合；如果之后仍无光感，再考虑摘除眼球。
- 先进行一期修复，可以让患者在初始创伤后有时间权衡利弊。
- 也需要考虑未受伤眼发生交感性眼炎的风险。
- 经典的“14天规则”（外伤后14天内切除）已被证明是任意的，且缺乏科学依据。
Q
受伤的眼球一定需要摘除吗？
A
不一定。许多外科医生会先进行一期闭合，如果术后仍无光感，再考虑摘除眼球。急性创伤后，让患者有时间权衡利弊很重要。也已证明，认为在14天内摘除眼球可以预防交感性眼炎的经典“14天规则”没有科学依据。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”以下是可能需要进行摘除眼球术的主要原发疾病和背景因素。
- 眼内恶性肿瘤：脉络膜黑色素瘤是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤，主要治疗方法是放射治疗和摘除眼球。视网膜母细胞瘤是由 RB1 基因异常引起的儿童视网膜恶性肿瘤；当怀疑累及视神经时，适应证为摘除眼球。
- 眼外伤：眼球破裂和穿通性眼外伤都可能是原因。眼球破裂与穿通性眼外伤的诊断和手术策略差异很大。靠近眼球赤道部的深部裂伤有时会被判断为无法修复。
- 难治性疼痛：对于疼痛性盲眼和绝对性青光眼，可作为缓解疼痛的适应证。
- 感染：晚期眼内炎可能是原因。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”本节按用于判断眼球摘除适应证的检查来组织。
术前影像评估
Section titled “术前影像评估”- B型超声检查：用于确认脉络膜恶性黑色素瘤的特征性所见（choroidal excavation、mushroom shape），并评估视网膜母细胞瘤和痛性眼球萎缩中可见的钙化有无。
- 增强MRI（如不适合做MRI，则用增强CT）：评估是否存在肿瘤、肿瘤大小以及是否有眼外侵犯。对于确认眼内恶性肿瘤是必不可少的。
- CT图像（外伤病例）：在眼球破裂时，确认眼球变形、喷射性出血和小眼球的表现。在穿通性眼外伤时，确认是否有眼内异物。
术前和术中病理评估
Section titled “术前和术中病理评估”- 术中快速病理诊断：对于恶性肿瘤的眼球摘除术，通过快速病理诊断确认切除眼球的视神经断端是否有肿瘤细胞浸润。确认切缘阴性意味着治疗完成。
外伤时的评估
Section titled “外伤时的评估”5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”
Schmitzer S, Simionescu C, Alexandrescu C, Burcea M. The Anophthalmic Socket - Reconstruction Options. J Med Life. 2014;7(Spec Iss 4):23-29. Figure 3a. PMCID: PMC4962761. License: CC BY.
以下描述眼球摘除术的标准操作流程。
通常在全身麻醉下进行。沿角膜缘环形切开结膜，并将巩膜暴露至赤道附近。
在4条直肌上放置5-0 PGA等可吸收缝线后切断肌腱，并与巩膜分离。关键是切断内直肌和外直肌时保留足以抓持眼球的肌腱。切断上斜肌腱和下斜肌，并充分处理断端止血。
眼球半脱位与视神经切断
Section titled “眼球半脱位与视神经切断”将后部Tenon囊与巩膜分离后，抓住内直肌和外直肌的附着部，轻轻牵起并旋转眼球使其半脱位。这样更容易到达视神经。
将眼球摘除剪刀在闭合状态下沿巩膜向后插入。當剪刀尖端触到呈索状的视神经后，稍微张开剪刀，一次性尽量在靠后的部位切断视神经。恶性肿瘤时，应尽量切取更长的视神经。
止血、病理和植入物放置
Section titled “止血、病理和植入物放置”切断后立即用手指加压止血。通常3～5分钟即可止血。恶性肿瘤时，应做快速病理检查，确认视神经断端是否有肿瘤细胞浸润。
在肌锥内放入球形植入物（义眼台），并将上直肌、下直肌、内直肌和外直肌缝合在植入物前方。
分别缝合前部Tenon囊和结膜。在结膜囊内放入抗菌药软膏，插入义眼片，并加轻度加压包扎。
眼球摘除术与眼球内容剜除术的比较
Section titled “眼球摘除术与眼球内容剜除术的比较”眼球摘除术的特点
眼内容剜除术的特点
作为术式选择的标准，如果在早期就诊时能在手术显微镜下充分去除葡萄膜组织，就选择眼内容剜除术。若巩膜损伤或葡萄膜脱出较重，或受伤到就诊间隔较长，则选择眼球摘除术。
植入物（义眼台）
Section titled “植入物（义眼台）”下面列出植入物的种类和特点。
| 种类 | 代表材料 | 特点 |
|---|---|---|
| 多孔性植入物 | 羟基磷灰石·多孔聚乙烯 | 促进纤维血管组织增生。可固定眼外肌 |
| 非多孔性植入物 | 玻璃、硅胶、丙烯酸、PMMA | 在感染风险较高的情况下有优势。在日本，PMMA树脂球最具代表性 |
- 多孔聚乙烯：表面光滑，无需包裹。可直接缝合眼外肌，而且比羟基磷灰石便宜。
- 羟基磷灰石：于1989年引入。由于表面粗糙，需要用供体巩膜、无细胞真皮、心包等进行包裹。
- 2004年ASOPRS调查：多孔聚乙烯43%，羟基磷灰石27%，非多孔20%。
- 日本现状：日本尚无获得厚生劳动省批准的义眼台。PMMA树脂球最为常见，期待尽早获批引入。
- 植入体大小：建议最小20 mm。“眼轴长减2 mm”的计算式被认为有助于补充眶内容积。义眼活动度受植入体大小的影响大于材料，越大活动度越好。
植入体暴露率和并发症
Section titled “植入体暴露率和并发症”- 多孔植入物（多孔聚乙烯和羟基磷灰石）的暴露率：眼球摘除术后为1.5～21.6%，眼内容剜除术后为0～3.3%。
- 有放射治疗史的患者，植入物暴露率更高。
术后管理与义眼佩戴
Section titled “术后管理与义眼佩戴”- 术后短期管理：术后短期内佩戴眼罩，1周后复诊。会开具止痛药和止吐药。预防性抗生素的证据不足，但有些外科医生仍会开具。
- 佩戴成形器：若长期不佩戴，结膜囊会缩小，因此必须佩戴成形器或成品义眼。
- 开始佩戴义眼：在术后1～2个月、结膜囊情况稳定后开始佩戴义眼。一般可在术后2～4周、疼痛和炎症减轻时开始制作义眼。
- 儿童的处理：先天无眼或婴幼儿期摘除后，应尽早佩戴义眼，以促进眼睑和眼眶发育（5岁以下尤其重要）。
Q
义眼大概什么时候可以佩戴？
自体真皮脂肪移植（DFG）
Section titled “自体真皮脂肪移植（DFG）”自体真皮脂肪移植可用于一期或二期眼眶重建。对儿童，尤其是5岁以下儿童，有利于促进眼眶生长，也适合补充眼眶容积。视网膜母细胞瘤切除后的儿童，在随访过程中有时需要减容处理。对于超过22 mm的植入物，要注意由于初始张力导致早期容积丢失的风险。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”眼球摘除术获益机制
Section titled “眼球摘除术获益机制”- 病理诊断依据：切除整个眼球和视神经后，可从组织学上评估肿瘤浸润深度、视神经断端是否有肿瘤细胞残留，以及是否存在眼外浸润。眼内容剜除术无法对整个眼球进行组织学评估。
- 交感性眼炎风险降低：通过完全去除对葡萄膜抗原的暴露，可降低对侧眼发生自身免疫反应（交感性眼炎）的风险（经典观点）。不过，近年的研究几乎没有报告眼内容剜除术后发生交感性眼炎的病例。
植入物活动性的机制
Section titled “植入物活动性的机制”- 多孔植入物：多孔结构可促进纤维血管组织向内生长（fibrovascular ingrowth），通过组织整合提高活动性。与眼外肌的固定也更好。
- 非多孔植入物：由于没有组织向内生长，活动性可能降低，植入物移位风险可能更高。
无眼球腔综合征（Post-enucleation socket syndrome）的机制
Section titled “无眼球腔综合征（Post-enucleation socket syndrome）的机制”眼球摘除后，如果眼眶容积丧失，可出现上睑沟凹陷、眼球内陷（enophthalmos）和上睑下垂。这种情况称为“无眼球腔综合征”。眼外肌与植入物固定不充分会导致植入物移位，并加重症状。选择合适大小的植入物并将眼外肌可靠缝合固定，是预防的关键。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”眼球摘除后的Charles Bonnet综合征
Section titled “眼球摘除后的Charles Bonnet综合征”眼球摘除后可能会出现一种称为Charles Bonnet综合征（CBS）的视觉性幻觉。过去认为CBS的发生需要双眼视力丧失超过60%，但研究表明，即使仅单眼视力丧失也可能发生。
Forte等人（2025）报告了一例67岁女性，她因脉络膜黑色素瘤接受眼球摘除后出现CBS1)。术后次日即出现视觉幻觉，并持续了2年。剩余眼视力为-0.07 LogMAR（良好），微视野计平均敏感度为24.7 dB。幻觉内容多样，包括移动的图案、彩色闪光、火焰、圣诞树、机器人和翠鸟，每周出现数次，每次持续至少10秒。患者能够意识到这些幻觉并非真实存在（保留洞察力）。
文献综述共识别出9例单眼视力丧失后的CBS病例。诊断时平均年龄为69.4岁（范围52-82岁），男女比例为3:1。9例中有8例在视力丧失后数小时至2天内出现幻觉，9例中有7例幻觉消失（平均17.6天，范围2小时-96天）。所有病例均出现复杂性幻觉，其中以人物形象最常见（56%）1)。
建议在所有接受眼球摘除的患者术前告知CBS的可能性，并在术后进行筛查。
Q
眼球摘除后会出现幻觉吗？
A
会。可能会出现一种称为Charles Bonnet综合征（CBS）的视觉性幻觉。幻觉可表现为移动的图案、颜色和人物等多种形式，患者本人知道这些幻觉并不真实（保留洞察力）。已有报告指出，即使仅单眼视力丧失也可能发生CBS1)，因此术前向患者说明这一点很重要。
外伤性眼球摘除与颅内并发症
Section titled “外伤性眼球摘除与颅内并发症”在精神疾病患者的自伤性眼损伤（Oedipism）导致眼球完全脱出时，有报告指出，由于视神经断裂，可能会发生蛛网膜下腔出血（SAH）。由于眼动脉从颈内动脉C6段分出并行经蛛网膜下腔，眼动脉断裂也可能引发SAH和颈内动脉夹层。
Flippin等（2023）报告了一例精神疾病患者双侧自我眼球摘除的病例2)。双眼完全剥脱，且部分视神经仍附着。头部CTA显示鞍上区SAH并向脑室内延伸，伴脑室内出血（IVH）。无面部骨折或血管夹层；在创伤ICU处理后，眼科团队进行了冲洗、清创、义眼台植入和缝合闭创。住院4天后无神经学或眼科并发症，出院后转入精神科住院。
对于眼球完全摘出和视神经断裂的病例，必须行头部CT（最好CTA）以评估颅内出血。
未治疗OSA导致的眼外伤
Section titled “未治疗OSA导致的眼外伤”已有报道指出，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）造成的日间嗜睡，可能引发严重眼外伤和眼球丧失。
Baker等（2024）报告了一例55岁女性，合并OSA和肥胖低通气综合征，她在厕所里突然入睡并撞上锐器，导致右眼球脱出（视神经约5厘米断裂），并接受了眼球摘除术和义眼台植入3)。AHI为55.6次/小时，最低血氧为63%。台湾全国队列数据（6,915例）显示，与非OSA相比，OSA患者的总体外伤风险增加了83.1%4)。
应牢记，未治疗OSA可能是严重外伤的危险因素，因此对OSA患者进行外伤预防和适当治疗干预很重要。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Forte G, Assaf N, Forte P, Jolly JK.. Charles Bonnet Syndrome associated with unilateral vision loss: A new diagnostic perspective. Ophthalmic Physiol Opt. 2025;45(3):681-688. doi:10.1111/opo.13481. PMID:40099782; PMCID:PMC11976511.
- Flippin JA, Truong E, Kishawi S, Allan A, Ho VP.. Traumatic Bilateral Self-Enucleation With Subarachnoid Hemorrhage. Am Surg. 2023;89(11):4905-4907. doi:10.1177/00031348211041565. PMID:34459279; PMCID:PMC8882708.
- Baker N, Schenck CH, Golden E, Varghese R.. A case of accidental self-enucleation caused by obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2024;20(8):1395-1397. doi:10.5664/jcsm.11218. PMID:38752810; PMCID:PMC11294120.
- Cheng AC, Wu GJ, Chung CH, Wu KH, Sun CA, Wang ID, Chien WC.. Effect of Obstructive Sleep Apnea on the Risk of Injuries-A Nationwide Population-Based Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(24):13416. doi:10.3390/ijerph182413416. PMID:34949031; PMCID:PMC8707297.