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Lumic Lumic：眼科百科
眼外伤

眼球内容剜除术

一眼看懂的重点

Section titled “一眼看懂的重点”

1. 什么是眼球内容剜除术

Section titled “1. 什么是眼球内容剜除术”

眼球内容剜除术（evisceration）是一种在保留巩膜壳、眼外肌附着点和眶附属结构的同时，切除所有眼球内容物（葡萄膜、晶状体、玻璃体和视网膜）的手术。切除后，会在眶腔内植入眶内植入物（义眼台）以维持眶容积。

历史上，James Bear于1817年首次将其作为喷出性出血后的处理方法报告。19世纪后期，Noyes将其发展为治疗眼内感染，Mules则确立了眶内植入物的放置。

从眼外伤流行病学来看，全球每年发生5500万例眼外伤，其中90%被认为可以预防。由眼外伤导致的失明估计约为每年1/100,000人1)。

该术式在保留带有眼外肌的巩膜的同时切除眼内组织，因此在巩膜腔内植入植入物后，比眼球摘除术更少出现眼部凹陷，在外观上也稍有优势。即使不植入义眼台，凹陷也比眼球摘除术轻。另需指出，在日本，并没有获得厚生劳动省批准的义眼台。

Q 眼球内容剜除术和眼球摘除术有什么区别？
A

眼球内容剜除术保留巩膜壳、眼外肌和眶附属结构，只切除眼球内容物。眼球摘除术则切除整个眼球。眼球内容剜除术的义眼活动度更好，手术创伤更小，在外观上更有优势。详情请参见手术方法比较。

2. 主要症状和临床表现

Section titled “2. 主要症状和临床表现”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

适应眼球内容剜除术的眼睛几乎全部都已失明。主要自觉症状如下。

  • 疼痛：痛性盲眼中最主要的症状。也可能出现对阿片类镇痛药无反应的顽固性疼痛2)。
  • 视力下降至失明：几乎所有需要手术的眼睛都已经失明。
  • 美容问题：由于眼球萎缩和眼球内陷（enophthalmos）造成左右不对称。严重时，内陷可达6毫米以上2)。
  • 上睑下垂：萎缩眼可能伴有上眼睑下垂2)。

临床所见（术前评估中确认的所见）

Section titled “临床所见（术前评估中确认的所见）”
  • 眼球癆（phthisis bulbi）：眼球萎缩、眼压低。是判断是否适合行摘除术的重要所见。
  • 角膜穿孔和眼内容物脱出：可见于外伤病例。已有报道在中央角膜3毫米穿孔后，眼内容物自行脱出1)。
  • 无法观察眼底的病例：需要通过B超或CT排除恶性肿瘤。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

以下是眼内容剜除术的主要适应疾病。

主要适应证

眼内炎：由细菌或真菌引起的严重眼内感染。

穿通性眼外伤：受伤后早期无法修复的严重外伤。

疼痛性失明眼：伴有疼痛、对麻醉性镇痛药无反应的失明眼。

疼痛性眼球萎缩：仅在已排除眼内肿瘤时适用。

绝对性青光眼：对药物和手术都无反应的终末期青光眼。

禁忌证

眼内恶性肿瘤：如已知或疑似存在，则为绝对禁忌证。由于残留葡萄膜组织可能导致肿瘤细胞播散，推荐行眼球摘除术。

眼球萎缩和小眼球症：相对禁忌证。可能缺乏包裹植入物所需的巩膜容积。

在创伤的选择标准中，如果巩膜损伤或葡萄膜脱出较重，应选择眼球摘除术；如果早期就诊且可在显微镜下修复，则选择眼内容剜除术。

特殊适应证包括自我眼球摘除（Oedipism）。据称，伴精神疾病的此类病例年发病数约为500例，其中精神分裂症和慢性抑郁症各占约50%。多见于40至50岁人群1)。在这种情况下，精神科、眼科和警察等多学科协作很重要。

Q 如果有眼内恶性肿瘤，为什么不能进行眼内容剜除术？
A

因为剜除术会残留葡萄膜组织，存在肿瘤细胞播散到眼眶的风险。有报告称，偶然发现的眼内肿瘤占13,591例中的1.95%。如果怀疑恶性肿瘤，建议行眼球摘除术。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

术前评估中，以下检查很重要。

  • 眼底评估与排除恶性肿瘤：如果无法透见眼底，应通过 B 模式超声和 CT 排除恶性肿瘤。若仍无法排除，则建议行眼球摘除术。
  • CT检查：用于排除异物和肿瘤。外伤病例中，应通过 CT 确认是否存在眼内异物1)。
  • 组织病理学检查：取出的眼内容物应一律送病理检查。偶发眼内肿瘤的检出率据称为 13,591 例中的 1.95%。
  • 手术眼确认：必须严格确认，以防左右混淆。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

麻醉

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可在全身麻醉或局部麻醉下进行。球后注射含肾上腺素的麻醉药可减少出血并减轻术后疼痛。也可使用球结膜下注射局麻药（帮助止血并使与 Tenon 囊的界限更清楚），或术前滴用 10% 去氧肾上腺素眼药水。

手术技术

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手术步骤概述如下。

  • 角膜切除：在角膜缘沿 360° 切开结膜，并分离至直肌附着处。于角膜缘切开并切除角膜（也可采用保留法）。
  • 眼内容剜除术：将弯剪插入葡萄膜与巩膜之间并沿周边分离。在角膜缘断端加 4 处放射状切口。用棉签和刮匙刮出内容物，并用手术刀和纱布去除残余葡萄膜组织。用双极电凝止血。
  • 无水酒精处理：有时用于使残留的葡萄膜组织和微生物变性并去除。不过由于过度刺激和水肿的风险，有些术者会避免使用。使用时应将其限制在巩膜内，并注意不要接触结膜。
  • 减张切开：在赤道部后方的巩膜壁上做两处较长的减张切开。这样是为了防止渗出液和血液积聚，并便于缝合前方部分。
  • 植入物放置：将巩膜瓣重叠后充分覆盖并缝合。即使没有植入物，也要缝合前方巩膜瓣。
  • 关闭：分层关闭前方巩膜、Tenon囊和结膜。放置conformer后，必要时进行临时睑裂缝合（tarsorrhaphy）。

如果有巩膜扣带或青光眼引流装置，则将其取出。在周边切开前冲洗并清除硅油。

植入物材料

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主要植入物材料如下。

地区主要材料
日本PMMA（树脂球）・丙烯酸球・硅胶球・自体骨片
欧美羟基磷灰石・Medball・氧化铝陶瓷・多孔聚乙烯

即刻植入和延期（二次）植入的偏好因术者而异（对206名眼整形外科医生的调查中，即刻植入46%，二次植入43%）。在67例眼内炎中，即刻植入的并发症率为12%.

Q 必须放置植入物（义眼台）吗？
A

这不是必须的，但植入后可保持眶内容积并减轻眼眶凹陷。在日本，由于没有获得厚生劳动省批准的义眼台，目前属于超说明书使用。

术后管理

Section titled “术后管理”
  • 加压眼罩：保持约5天。
  • 抗菌药物：尤其在眼内炎病例中很重要。用药时间为10天至数周。
  • 康复器：常多用开窗式义眼，以防止结膜囊粘连和挛缩。
  • 义眼制作时间：术后2～4周，在疼痛和炎症减轻后开始。长期放置不处理有结膜囊挛缩的风险。
  • 义眼调整：术后6～8周到义眼师处调整。
  • 义眼的种类：成品（临时）→定制（按健眼制作）。费用为8万～10万日元（有时可作为疗养费报销）。
Q 术后多久可以开始佩戴义眼？
A

康复器（临时义眼）在术后立即佩戴。正式义眼的调整在术后6～8周到义眼师处进行。定制义眼则在结膜囊稳定后制作。一般以术后2～4周，疼痛和炎症缓解后开始为宜。

手术方法比较（眼内容剜除术 vs 眼球摘除术）

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剜除术的优点

创伤较小：手术时间更短，操作更简单，且更具成本效益。

义眼活动性更好：由于保留了眼外肌和眶组织，义眼的活动更自然。

感染控制更有利：在眼内炎病例中，向神经系统扩散的风险更低。

疼痛和麻醉风险更低：有可能避免全身麻醉。

剜除术的缺点

交感性眼炎风险：由于术中葡萄膜组织暴露，理论上存在风险。不过，在880例调查中没有确切记录。

眼内肿瘤播散风险：由于葡萄膜组织残留，可能出现肿瘤细胞播散。

植入物暴露率：多孔性植入物在剜除术后的暴露率为0–3.3%（摘除术后为1.5–21.6%）2)。

一项前瞻性研究（100名患者）比较了带有四分瓣巩膜和全合成植入物的剜除术与使用羟基磷灰石植入物的摘除术，结果显示剜除术组的植入物活动范围更大、费用更低。回顾性研究（摘除术32例 vs 剜除术52例）也显示剜除术的活动性更好、术后并发症更少，而最终美容效果无显著差异。

6. 病理生理学和详细发病机制

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与交感性眼炎的关系

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理论上，术中葡萄膜组织在免疫学上暴露后，可能会引发针对对侧眼的自身免疫反应（交感性眼炎）。然而，一项880例调查中，没有关于剜除术后发生交感性眼炎的确切记录。另外，所谓“14天规则”，即“若在14天内实施剜除术即可预防交感性眼炎”，被认为没有科学依据。

伤口愈合机制

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在术后伤口愈合中，羊膜成分受到关注。脐带羊膜中丰富的HC-HA/PTX3复合体可上调IL-10、下调IL-12，从而诱导巨噬细胞向M2（抗炎）表型转化，并促进抗炎、抗瘢痕和组织再生2)。

儿童的眼眶发育和影响

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儿童需要注意眼眶的发育。到5岁时，眼眶容积可达成人的80%（成人眼眶发育在14～15岁完成），而眼球容积从出生到青春期会增加3倍。由于对骨骼的机械刺激对眼眶生长必不可少，因此儿童中合适的植入物选择和长期随访很重要。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段的报告）

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使用脐带羊膜（AmnioGuard）的重建

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据报道，脐带羊膜可作为眼球内容剜除术后创口裂开（最常见的局部并发症之一）的一种新型重建方法。

Bunin（2022）对一名因增殖性糖尿病视网膜病变导致疼痛性失明眼的51岁女性施行了眼球内容剜除术（植入至少16 mm羟基磷灰石植入体），随后针对术后结膜缝合处裂开，使用供体巩膜壳和2.5×2.0 cm 的 AmnioGuard（Bio-Tissue，迈阿密）进行了重建2)。脐带羊膜的厚度约为普通羊膜的10倍，并富含 HC-HA/PTX3。术后6周可动性良好，7周完成义眼配戴，8个月后仍保持良好的美容效果。

多孔植入体的后方放置

Section titled “多孔植入体的后方放置”

据报道，Long 等人提出了一种改良技术，可在眼球内容剜除术中将植入体放置于后部巩膜后方。后部巩膜切开后切断视神经，并将较大的22–23 mm植入体放置于后部和前部巩膜瓣之后。用两层巩膜覆盖前方，据说可降低创口裂开和暴露的风险。

真皮脂肪移植（DFG）

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有报道称，在眼球内容剜除术的一期植入中，将前方巩膜环与 DFG 缝合。作为暴露植入体的替代方案，它的优点是移植脂肪可随儿童生长而增大，尤其适用于5岁以下儿童。

多学科管理（自伤性眼损伤）

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对于伴有自伤性眼损伤（Oedipism）的病例，术后精神科支持有助于改善结局。

Narang 等（2021）对一名精神分裂症患者（58岁男性）因左眼自伤导致的3 mm中央角膜穿孔和自发性眼球内容脱出，实施了无球形植入体的眼球内容剜除术加一期关闭1)。选择眼球内容剜除术是为了防止进一步自伤并降低交感性眼炎的风险。术后5个月时，其精神状态和依从性均良好。文中强调了精神科、眼科和警察组成的多学科团队协作的重要性。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Narang U, Maubon L, Shah V, Wagh V. Ocular trauma or Oedipism: completing the evisceration. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc13. doi:10.3205/oc000186. PMID:34540525; PMCID:PMC8422941.
  2. Bunin LS.. Reconstruction with umbilical amnion following ocular evisceration: A case study. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101462. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101462. PMID:35265778; PMCID:PMC8899220.
  3. Hermoza Arámbulo R, Madrazo González Z. Transvaginal Evisceration. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):631-632. PMID: 36443553.

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