La evisceración ocular (evisceration) es una técnica quirúrgica que elimina todo el contenido del globo ocular (úvea, cristalino, vítreo y retina) mientras conserva la esclera, las inserciones de los músculos extraoculares y los anexos orbitarios. Tras la extracción, se coloca un implante orbitario (implante de cavidad) para mantener el volumen orbital.
Históricamente, James Bear la describió por primera vez en 1817 como un tratamiento después de una hemorragia expulsiva. A finales del siglo XIX, Noyes la desarrolló para tratar infecciones intraoculares, y Mules estableció la colocación de implantes orbitarios.
En cuanto a la epidemiología de las lesiones oculares, cada año se producen 55 millones de traumatismos oculares en todo el mundo, y se dice que el 90% son prevenibles. La ceguera por traumatismo ocular se estima en aproximadamente 1/100,000 personas por año1).
Este procedimiento extirpa los tejidos intraoculares preservando la esclera con los músculos extraoculares, por lo que la colocación de un implante en la cavidad escleral produce menos hundimiento ocular y es algo más favorable desde el punto de vista estético que la enucleación. Incluso sin colocar un implante, el hundimiento es menor que con la enucleación. En Japón, no existe ningún implante orbitario aprobado por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar.
La evisceración preserva la esclera, los músculos extraoculares y los anexos orbitarios, y solo elimina el contenido intraocular. La enucleación elimina todo el globo ocular. La evisceración ofrece mejor movilidad de la prótesis, es menos invasiva y tiene ventaja estética. Consulte Comparación de las técnicas quirúrgicas para más detalles.
Los ojos candidatos a evisceración están ciegos en casi todos los casos. Los principales síntomas subjetivos son los siguientes.
Las principales enfermedades para las que está indicada la evisceración son las siguientes.
Indicaciones principales
Endoftalmitis: Infección intraocular grave causada por bacterias u hongos.
Traumatismo ocular penetrante: Lesión grave que no puede repararse en la fase temprana tras la lesión.
Ojo ciego doloroso: ojo ciego con dolor que no responde a analgésicos narcóticos.
Ptisis bulbar dolorosa: solo cuando se ha descartado un tumor intraocular.
Glaucoma absoluto: glaucoma terminal resistente a medicamentos y cirugía.
Contraindicaciones
Tumor maligno intraocular: si se conoce o se sospecha, es una contraindicación absoluta. Se recomienda la enucleación por el riesgo de siembra de células tumorales a partir del tejido uveal residual.
Ptisis bulbar y microftalmos: contraindicaciones relativas. Puede no haber suficiente volumen escleral para alojar el implante.
Como criterio de elección en el trauma, se elige la enucleación cuando el daño escleral o el prolapso uveal es grave, y la evisceración cuando la consulta es temprana y la reparación bajo microscopio es posible.
Una indicación especial es la autoenucleación (Oedipism). Se dice que el número anual de casos de esta afección en el contexto de enfermedad mental es de unos 500, y que la esquizofrenia y la depresión crónica representan cada una alrededor del 50%. Es más frecuente entre los 40 y 50 años 1). En estos casos, es importante la colaboración multidisciplinaria entre psiquiatría, oftalmología y la policía.
En la evisceración queda tejido uveal, por lo que existe riesgo de siembra de células tumorales en la órbita. Se ha informado que los tumores intraoculares detectados incidentalmente representan el 1,95% de 13.591 casos. Si se sospecha un tumor maligno, se recomienda la enucleación.
Las siguientes pruebas son importantes para la evaluación preoperatoria.
Puede realizarse con anestesia general o local. La inyección retrobulbar de un anestésico con epinefrina puede reducir el sangrado y el dolor posoperatorio. También puede utilizarse la inyección subconjuntival de anestésico local (para ayudar a la hemostasia y aclarar el límite con la cápsula de Tenon) o colirio preoperatorio de fenilefrina al 10%.
El resumen del procedimiento es el siguiente.
Si hay una banda escleral o un dispositivo de drenaje para glaucoma, retirarlo. Lavar y extraer el aceite de silicona antes de la incisión periférica.
Los principales materiales de implante son los siguientes.
| Región | Materiales principales |
|---|---|
| Japón | PMMA (esfera de resina)・esfera acrílica・esfera de silicona・fragmentos óseos autólogos |
| Occidente | hidroxiapatita・Medball・cerámica de alúmina・polietileno poroso |
La preferencia entre la implantación inmediata y la diferida (secundaria) varía según el cirujano (en una encuesta de 206 cirujanos oculoplásticos, 46% inmediata, 43% secundaria). En 67 casos de endoftalmitis, la tasa de complicaciones con la implantación inmediata fue del 12%.
No es indispensable, pero su colocación ayuda a conservar el volumen orbitario y a reducir el hundimiento ocular. En Japón, como no existe un implante orbitario aprobado por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar, su uso actual es fuera de indicación.
El conformador (prótesis temporal) se coloca inmediatamente después de la cirugía. El ajuste de la prótesis definitiva se realiza acudiendo al ocularista entre 6 y 8 semanas después de la cirugía. La prótesis ocular hecha a medida se fabrica una vez que el saco conjuntival se ha estabilizado. Como referencia, se inicia cuando el dolor y la inflamación han disminuido, alrededor de 2 a 4 semanas después de la cirugía.
Ventajas de la evisceración
Menor invasividad: La cirugía es más corta, el procedimiento es más sencillo y es más rentable.
Mejor movilidad de la prótesis: Como se conservan los músculos extraoculares y los tejidos orbitarios, el ojo artificial se mueve de forma más natural.
Más favorable para el control de la infección: En los casos de endoftalmitis, el riesgo de propagación al sistema nervioso es menor.
Menor dolor y menor riesgo anestésico: Puede evitarse la anestesia general.
Desventajas de la evisceración
Riesgo de oftalmía simpática: Existe un riesgo teórico porque el tejido uveal queda expuesto durante la cirugía. Sin embargo, no se registraron casos confirmados en una revisión de 880 casos.
Riesgo de siembra tumoral intraocular: Puede haber diseminación de células tumorales debido a la persistencia de tejido uveal.
Tasa de exposición del implante: La tasa de exposición de los implantes porosos es de 0–3.3% después de la evisceración (1.5–21.6% después de la enucleación)2).
En un estudio prospectivo (100 pacientes), se comparó la evisceración con esclerotomía en cuatro segmentos e implante aloplástico con la enucleación con implante de hidroxiapatita, y se mostró que el grupo de evisceración tenía un mayor rango de movimiento del implante y un menor costo. En un estudio retrospectivo (32 casos de enucleación vs 52 de evisceración), la evisceración también tuvo mejor movilidad y menos complicaciones posoperatorias, y no hubo una diferencia significativa en el resultado cosmético final.
En teoría, cuando el tejido uveal queda expuesto inmunológicamente durante la cirugía, preocupa que pueda producirse una respuesta autoinmunitaria contra el ojo contralateral (oftalmía simpática). Sin embargo, en un estudio de 880 casos no existe un registro concluyente de oftalmía simpática después de la evisceración. Además, se considera que la regla de los 14 días, según la cual realizar la evisceración dentro de los 14 días puede prevenir la oftalmía simpática, no tiene base científica.
En la cicatrización posoperatoria han llamado la atención los componentes de la membrana amniótica. El complejo HC-HA/PTX3, abundante en la membrana amniótica del cordón umbilical, aumenta IL-10 y disminuye IL-12, induciendo así a los macrófagos hacia un fenotipo M2 (antiinflamatorio) y favoreciendo efectos antiinflamatorios, antiescáricos y de regeneración tisular2).
En los niños, hay que prestar atención al desarrollo de la órbita. A los 5 años, el volumen orbitario alcanza el 80% del de un adulto (que se completa entre los 14 y 15 años), y el volumen del globo ocular aumenta al triple desde el nacimiento hasta la pubertad. Como el estímulo mecánico sobre el hueso es esencial para el crecimiento orbitario, en los niños son importantes la elección adecuada del implante y el seguimiento a largo plazo.
Se ha informado del uso del amnios del cordón umbilical como un nuevo método de reconstrucción para la dehiscencia de la herida después de la evisceración (una de las complicaciones locales más frecuentes).
Bunin (2022) realizó una evisceración (con colocación de al menos un implante de hidroxiapatita de 16 mm) en una mujer de 51 años con un ojo ciego doloroso por retinopatía diabética proliferativa, y después reconstruyó la dehiscencia posoperatoria de la sutura conjuntival utilizando una cáscara escleral de donante y AmnioGuard de 2.5×2.0 cm (Bio-Tissue, Miami) 2). El amnios del cordón umbilical tiene un grosor aproximadamente 10 veces mayor que el del amnios habitual y es rico en HC-HA/PTX3. A las 6 semanas posoperatorias la movilidad era buena; a las 7 semanas se completó la adaptación de la prótesis ocular; y se mantuvieron buenos resultados estéticos incluso 8 meses después.
Se ha descrito una técnica mejorada (informada por Long et al.) para colocar el implante detrás de la esclerótica posterior durante la evisceración. Tras una incisión escleral posterior, se secciona el nervio óptico y se coloca un implante grande de 22–23 mm detrás de los colgajos escleral posterior y anterior. Se dice que cubrir la parte frontal con dos capas de esclerótica reduce el riesgo de dehiscencia de la herida y de exposición.
Se ha informado de un método en el que se suturan un anillo escleral anterior y un DFG durante la implantación primaria en la evisceración. Como alternativa a un implante expuesto, tiene la ventaja de que la grasa injertada puede aumentar a medida que el niño crece, especialmente en menores de 5 años.
En los casos con lesión ocular autoinfligida (Oedipism), el apoyo psiquiátrico posoperatorio contribuye a mejores resultados.
Narang et al. (2021) realizaron evisceración más cierre primario sin implante esférico para una perforación corneal central de 3 mm y evisceración espontánea causadas por lesión autoinfligida en el ojo izquierdo en un paciente con esquizofrenia (varón de 58 años) 1). Se eligió la evisceración para evitar más autolesiones y reducir el riesgo de oftalmía simpática. A los 5 meses de la cirugía, su estado mental y su adherencia eran buenos. Se destaca la importancia de la coordinación de un equipo multidisciplinario de psiquiatría, oftalmología y policía.
