اویسراسیون چشم (evisceration) یک روش جراحی است که در آن تمام محتویات داخل چشم (یووهآ، عدسی، زجاجیه و شبکیه) برداشته میشود و در عین حال پوستهٔ صلبیه، محل اتصال عضلات خارجچشمی و ضمائم اربیت حفظ میشوند. پس از برداشت، یک ایمپلنت اربیتال (ایمپلنت حفرهٔ چشم) برای حفظ حجم اربیت در حفره قرار داده میشود.
از نظر تاریخی، James Bear نخستین بار در سال 1817 آن را بهعنوان درمانی پس از خونریزی expulsive گزارش کرد. در اواخر قرن نوزدهم، Noyes آن را برای درمان عفونتهای داخلچشمی گسترش داد و Mules جایگذاری ایمپلنت اربیتال را تثبیت کرد.
از نظر اپیدمیولوژی آسیبهای چشمی، هر سال 55 میلیون آسیب چشمی در جهان رخ میدهد و گفته میشود 90٪ آنها قابل پیشگیری هستند. نابینایی ناشی از آسیب چشم حدود 1/100,000 نفر در سال برآورد میشود1).
این روش با حفظ صلبیه و عضلات خارجچشمی، بافتهای داخلچشمی را برمیدارد؛ بنابراین قرار دادن ایمپلنت در حفرهٔ صلبیه باعث فرورفتگی کمتر چشم میشود و از نظر زیبایی نیز کمی بهتر از تخلیهٔ چشم است. حتی بدون قرار دادن ایمپلنت هم فرورفتگی کمتر از تخلیهٔ چشم است. در ژاپن، ایمپلنت اربیتالِ تأییدشده توسط وزارت بهداشت، کار و رفاه وجود ندارد.
اویسراسیون پوستهٔ صلبیه، عضلات خارجچشمی و ضمائم اربیت را حفظ میکند و فقط محتویات داخل چشم را برمیدارد. تخلیهٔ چشم کل کرهٔ چشم را برمیدارد. اویسراسیون حرکتپذیری بهتر پروتز را فراهم میکند، کمتر تهاجمی است و از نظر زیبایی مزیت دارد. برای جزئیات به مقایسهٔ روشهای جراحی مراجعه کنید.
چشمهایی که کاندید اویسراسیون هستند تقریباً همگی نابینا هستند. علائم ذهنی اصلی به شرح زیر است.
بیماریهای اصلی که در آنها evisceration چشم اندیکاسیون دارد، به شرح زیر است.
اندیکاسیونهای اصلی
اندوفتالمیت: عفونت شدید داخل چشمی ناشی از باکتری یا قارچ.
تروماي نافذ چشم: آسیب شدیدي که در مراحل اولیه پس از آسیب قابل ترمیم نیست.
چشم کور دردناک: چشم کوری که درد دارد و به مسکنهای مخدر پاسخ نمیدهد.
فتیسیس بولبی دردناک: فقط زمانی که تومور داخل چشمی رد شده باشد.
گلوکوم مطلق: گلوکوم مرحله نهایی که به دارو و جراحی پاسخ نمیدهد.
موارد منع مصرف
تومور بدخیم داخل چشمی: اگر شناخته شده یا مشکوک باشد، منع مصرف مطلق است. به دلیل خطر انتشار سلولهای تومور از بافت یووهای باقیمانده، تخلیه کره چشم توصیه میشود.
فتیسیس بولبی و میکروفتالمی: موارد منع مصرف نسبی. ممکن است حجم اسکلرال کافی برای دربرگرفتن ایمپلنت وجود نداشته باشد.
در تروما، بهعنوان معیار انتخاب، وقتی آسیب اسکلرا یا پرولاپس یووه شدید باشد تخلیه کره چشم انتخاب میشود، و وقتی مراجعه زودهنگام باشد و ترمیم زیر میکروسکوپ ممکن باشد، خروج محتویات چشم انتخاب میشود.
یک اندیکاسیون ویژه، خود-تخلیه کره چشم (Oedipism) است. گفته میشود تعداد سالانه این بیماری در زمینه بیماری روانی حدود 500 مورد است و اسکیزوفرنی و افسردگی مزمن هر کدام حدود 50٪ را تشکیل میدهند. این حالت بیشتر در سنین 40 تا 50 سال دیده میشود 1). در این موارد، همکاری چندرشتهای بین روانپزشکی، چشمپزشکی و پلیس مهم است.
در خروج محتویات چشم، بافت یووه باقی میماند، بنابراین خطر انتشار سلولهای تومور به اربیت وجود دارد. گزارش شده است که تومورهای داخل چشمی که بهطور اتفاقی کشف میشوند، 1.95٪ از 13,591 مورد را تشکیل میدهند. اگر به تومور بدخیم مشکوک باشد، تخلیه کره چشم توصیه میشود.
برای ارزیابی پیش از عمل، آزمایشهای زیر مهم هستند.
این عمل را میتوان تحت بیهوشی عمومی یا بیحسی موضعی انجام داد. تزریق رتروبولبار داروی بیحسی همراه با اپینفرین میتواند خونریزی و درد پس از عمل را کاهش دهد. همچنین میتوان از تزریق زیرملتحمهای داروی بیحسی موضعی (برای کمک به هموستاز و مشخصتر شدن مرز با کپسول تنون) یا قطره چشمی فنیلافرین 10٪ پیش از عمل استفاده کرد.
خلاصه روش به این ترتیب است.
اگر بکل صلبیه یا وسیله تخلیه گلوکوم وجود داشته باشد، آن را خارج میکنند. روغن سیلیکون قبل از برش محیطی شستوشو داده و خارج میشود.
مواد اصلی ایمپلنت به شرح زیر است.
| منطقه | مواد اصلی |
|---|---|
| ژاپن | PMMA (گوی رزینی)・گوی آکریلیکی・گوی سیلیکونی・قطعات استخوان اتولوگ |
| غرب | هیدروکسیآپاتیت・مدبال・سرامیک آلومینا・پلیاتیلن متخلخل |
ترجیح بین کاشت فوری و کاشت تأخیری (ثانویه) بسته به جراح متفاوت است (در یک نظرسنجی از 206 جراح اکولوپلاستیک، 46٪ فوری و 43٪ ثانویه را ترجیح دادند). در 67 مورد اندوفتالمیت، نرخ عوارض در کاشت فوری 12٪ بود.
ضروری نیست، اما گذاشتن آن به حفظ حجم اربیت و کاهش فرورفتگی چشم کمک میکند. در ژاپن پایه چشم مصنوعیِ مورد تأیید وزارت بهداشت، کار و رفاه وجود ندارد، بنابراین استفاده از آن در حال حاضر خارج از برچسب است.
کانفورمر (چشم مصنوعی موقت) بلافاصله پس از جراحی قرار داده میشود. تنظیم چشم مصنوعی نهایی با مراجعه به چشمساز 6 تا 8 هفته پس از جراحی انجام میشود. چشم مصنوعی سفارشی پس از پایدار شدن کیسه ملتحمه ساخته میشود. بهطور کلی، پس از کاهش درد و التهاب، یعنی حدود 2 تا 4 هفته بعد از جراحی، شروع میشود.
مزایای evisceration
کمتهاجمیتر: زمان جراحی کوتاهتر است، روش سادهتر است و از نظر هزینه مقرونبهصرفهتر است.
حرکت بهتر پروتز: چون عضلات خارجچشمی و بافتهای اربیت حفظ میشوند، حرکت چشم مصنوعی طبیعیتر میشود.
مناسبتر برای کنترل عفونت: در موارد اندوفتالمیت، خطر گسترش به سیستم عصبی کمتر است.
درد کمتر و خطر کمتر بیهوشی: ممکن است از بیهوشی عمومی اجتناب شود.
معایب evisceration
خطر افتالمی همدرد: بهطور نظری این خطر وجود دارد، زیرا بافت یووهآ در حین جراحی در معرض قرار میگیرد. با این حال، در بررسی 880 مورد، هیچ ثبت قطعی گزارش نشده است.
خطر انتشار تومور داخلچشمی: به دلیل باقی ماندن بافت یووهآ، احتمال انتشار سلولهای توموری وجود دارد.
نرخ نمایان شدن ایمپلنت: نرخ نمایان شدن ایمپلنتهای متخلخل پس از evisceration برابر 0 تا 3.3% (پس از enucleation برابر 1.5 تا 21.6%) است2).
در یک مطالعه آیندهنگر (100 بیمار)، evisceration با اسکلرای چهاربخشی و ایمپلنت alloplastic با enucleation همراه با ایمپلنت هیدروکسیآپاتیت مقایسه شد و در گروه evisceration دامنه حرکت ایمپلنت بیشتر و هزینه کمتر بود. در یک مطالعه گذشتهنگر (32 مورد enucleation در برابر 52 مورد evisceration) نیز evisceration تحرک بهتر و عوارض پس از عمل کمتری داشت و در نتیجه نهایی زیبایی تفاوت معنیداری دیده نشد.
از نظر نظری، وقتی بافت اووهآل در حین جراحی در معرض سیستم ایمنی قرار میگیرد، این نگرانی وجود دارد که پاسخ خودایمنی علیه چشم مقابل (افتالمی سمپاتیک) رخ دهد. با این حال، در بررسی 880 مورد، هیچ ثبت قطعی از بروز افتالمی سمپاتیک پس از اویسرسیون وجود ندارد. همچنین، قانون 14 روز که میگوید انجام اویسرسیون ظرف 14 روز میتواند از افتالمی سمپاتیک پیشگیری کند، فاقد پایه علمی دانسته میشود.
در ترمیم زخم پس از جراحی، اجزای غشای آمنیوتیک مورد توجه قرار گرفتهاند. کمپلکس HC-HA/PTX3 که در آمنیون بند ناف فراوان است، IL-10 را افزایش و IL-12 را کاهش میدهد و بدین ترتیب ماکروفاژها را به سمت فنوتیپ M2 (ضدالتهابی) سوق میدهد و اثرات ضدالتهابی، ضداسکار و بازسازی بافت را تقویت میکند2).
در کودکان، توجه به رشد اربیت ضروری است. تا 5 سالگی، حجم اربیت به 80٪ حجم بزرگسال میرسد (که در 14 تا 15 سالگی کامل میشود) و حجم کره چشم از بدو تولد تا بلوغ سه برابر میشود. چون تحریک مکانیکی استخوان برای رشد اربیت ضروری است، انتخاب مناسب ایمپلنت و پیگیری بلندمدت در کودکان مهم است.
گزارش شده است که آمنیون بند ناف بهعنوان یک روش جدید بازسازی برای بازشدگی زخم پس از تخلیه محتویات چشم (یکی از شایعترین عوارض موضعی) به کار رفته است.
Bunin (2022) در یک زن 51 ساله با چشم نابینای دردناک ناشی از رتینوپاتی دیابتی تکثیری، تخلیه محتویات چشم (با کارگذاری حداقل یک ایمپلنت هیدروکسیآپاتیت 16 میلیمتری) انجام داد و سپس بازشدگی پس از عمل بخیه ملتحمه را با استفاده از پوسته صلبیهای اهداکننده و AmnioGuard به اندازه 2.5×2.0 سانتیمتر (Bio-Tissue, Miami) ترمیم کرد 2). آمنیون بند ناف حدود 10 برابر ضخیمتر از آمنیون معمولی است و سرشار از HC-HA/PTX3 است. در 6 هفته پس از عمل، حرکتپذیری خوب بود؛ در 7 هفته، تطبیق چشم مصنوعی کامل شد؛ و حتی 8 ماه بعد نیز نتیجه زیبایی خوبی حفظ شد.
یک روش بهبودیافته (گزارششده توسط Long و همکاران) برای قرار دادن ایمپلنت پشت صلبیه خلفی در حین تخلیه محتویات چشم توصیف شده است. پس از برش صلبیه خلفی، عصب بینایی قطع میشود و یک ایمپلنت بزرگ 22–23 میلیمتری پشت فلپهای صلبیه خلفی و قدامی قرار داده میشود. گفته میشود پوشاندن بخش جلویی با دو لایه صلبیه خطر بازشدگی زخم و نمایان شدن ایمپلنت را کاهش میدهد.
روشی گزارش شده است که در آن در ایمپلنت اولیه هنگام تخلیه محتویات چشم، یک حلقه صلبیهای قدامی و DFG به هم بخیه میشوند. بهعنوان جایگزینی برای ایمپلنت نمایانشده، این روش مزیت دارد که چربی پیوندی میتواند با رشد کودک بزرگتر شود، بهویژه در کودکان زیر 5 سال.
در موارد آسیب چشمی خودایجاد (Oedipism)، حمایت روانپزشکی پس از عمل به بهبود نتایج کمک میکند.
Narang و همکاران (2021) برای یک بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی (مرد 58 ساله) که بهدنبال آسیبزدن به چشم چپ دچار سوراخشدگی مرکزی قرنیه 3 میلیمتری و خروج خودبهخودی محتویات چشم شده بود، تخلیه محتویات چشم همراه با بستن اولیه بدون ایمپلنت کروی انجام دادند 1). تخلیه محتویات چشم برای جلوگیری از آسیب بیشتر به خود و کاهش خطر آفتالمی همدلانه انتخاب شد. 5 ماه پس از عمل، وضعیت روانی و پایبندی بیمار خوب بود. بر اهمیت هماهنگی یک تیم چندتخصصی از روانپزشکی، چشمپزشکی و پلیس تأکید شده است.
