Die Eviszeration (evisceration) ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem der gesamte Augeninhalt (Uvea, Linse, Glaskörper und Netzhaut) entfernt wird, während die Sklerahülle, die Ansatzstellen der äußeren Augenmuskeln und die orbitalen Anhangsgebilde erhalten bleiben. Nach der Entfernung wird ein Orbitalimplantat (Augenhöhlenimplantat) in die Höhle eingesetzt, um das Orbitalvolumen zu erhalten.
Historisch wurde sie 1817 erstmals von James Bear als Behandlung nach einer expulsiven Blutung beschrieben. Im späten 19. Jahrhundert entwickelte Noyes sie zur Behandlung intraokularer Infektionen, und Mules etablierte das Einsetzen von Orbitalimplantaten.
Zur Epidemiologie von Augenverletzungen: Weltweit treten jedes Jahr 55 Millionen Augenverletzungen auf, und 90 % davon gelten als vermeidbar. Blindheit infolge einer Augenverletzung wird auf etwa 1/100.000 Menschen pro Jahr geschätzt1).
Dieses Verfahren entfernt das intraokulare Gewebe, während die Sklera mit den äußeren Augenmuskeln erhalten bleibt. Dadurch führt das Einsetzen eines Implantats in die Sklerahöhle zu weniger eingesunkenem Auge und ist kosmetisch etwas günstiger als die Enukleation. Selbst ohne Implantat ist die Einsenkung geringer als bei der Enukleation. In Japan gibt es kein vom Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Wohlfahrt zugelassenes Orbitalimplantat.
Die Eviszeration erhält Sklerahülle, äußere Augenmuskeln und orbitale Anhangsgebilde und entfernt nur den intraokularen Inhalt. Die Enukleation entfernt den gesamten Augapfel. Die Eviszeration bietet eine bessere Beweglichkeit der Prothese, ist weniger invasiv und hat kosmetische Vorteile. Siehe Vergleich der Operationsmethoden für Details.
Augen, bei denen eine Eviszeration infrage kommt, sind fast ausnahmslos blind. Die wichtigsten subjektiven Beschwerden sind folgende.
Die wichtigsten Erkrankungen, bei denen eine Eviszeration angezeigt ist, sind folgende.
Hauptindikationen
Endophthalmitis: Schwere intraokulare Infektion durch Bakterien oder Pilze.
Penetrierendes Augentrauma: Schwere Verletzung, die in der frühen Phase nach dem Trauma nicht repariert werden kann.
Schmerzhaft blindes Auge: ein blindes Auge mit Schmerzen, die auf narkotische Analgetika nicht ansprechen.
Schmerzhafte Phthisis bulbi: nur wenn ein intraokularer Tumor ausgeschlossen wurde.
Absolutes Glaukom: Endstadium des Glaukoms, das auf Medikamente und Operation nicht anspricht.
Kontraindikationen
Intraokularer bösartiger Tumor: wenn bekannt oder vermutet, ist dies eine absolute Kontraindikation. Eine Enukleation wird empfohlen, da das Risiko einer Streuung von Tumorzellen aus verbleibendem Uveagewebe besteht.
Phthisis bulbi und Mikrophthalmus: relative Kontraindikationen. Es kann zu wenig sklerales Volumen vorhanden sein, um das Implantat zu umhüllen.
Als Auswahlkriterium bei Traumata wird die Enukleation gewählt, wenn die Sklera stark verletzt ist oder ein Uveavorfall vorliegt; eine Eviszeration wird gewählt, wenn eine frühe Vorstellung erfolgt und eine Reparatur unter dem Mikroskop möglich ist.
Eine besondere Indikation ist die Selbst-Enukleation (Oedipism). Die jährliche Zahl dieser Fälle im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen wird auf etwa 500 geschätzt, wobei Schizophrenie und chronische Depression jeweils etwa 50 % ausmachen. Sie tritt bevorzugt im Alter von 40 bis 50 Jahren auf 1). In diesem Fall ist die multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Psychiatrie, Augenheilkunde und Polizei wichtig.
Bei der Eviszeration bleibt Uveagewebe zurück, sodass das Risiko besteht, dass Tumorzellen in die Orbita gestreut werden. Es wurde berichtet, dass zufällig entdeckte intraokulare Tumoren 1,95 % von 13.591 Fällen ausmachen. Bei Verdacht auf einen bösartigen Tumor wird eine Enukleation empfohlen.
Die folgenden Untersuchungen sind für die präoperative Beurteilung wichtig.
Der Eingriff kann unter Allgemein- oder Lokalanästhesie durchgeführt werden. Eine retrobulbäre Injektion eines Anästhetikums mit Epinephrin kann Blutungen und postoperative Schmerzen verringern. Auch eine subkonjunktivale Injektion eines Lokalanästhetikums (zur Unterstützung der Blutstillung und zur besseren Abgrenzung zur Tenon-Kapsel) oder präoperative 10%ige Phenylephrin-Augentropfen können verwendet werden.
Der Ablauf des Eingriffs ist wie folgt.
Wenn ein Skleraband oder ein Glaukomdrainagegerät vorhanden ist, dieses entfernen. Silikonöl vor dem peripheren Schnitt ausspülen.
Die wichtigsten Implantatmaterialien sind folgende.
| Region | Hauptmaterialien |
|---|---|
| Japan | PMMA (Resinkugel)・Acrylkugel・Silikonkugel・autologe Knochenfragmente |
| Westen | Hydroxylapatit・Medball・Aluminakeramik・poröses Polyethylen |
Die Bevorzugung von sofortiger und verzögerter (sekundärer) Implantation variiert je nach Operateur (in einer Umfrage unter 206 okuloplastischen Chirurgen bevorzugten 46 % die sofortige und 43 % die sekundäre Implantation). Bei 67 Fällen von Endophthalmitis lag die Komplikationsrate bei sofortiger Implantation bei 12 %.
Es ist nicht zwingend erforderlich, aber durch das Einsetzen bleibt das Orbitalvolumen erhalten und ein eingesunkenes Auge wird vermindert. In Japan gibt es kein vom Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales zugelassenes Augenhöhlenimplantat, daher ist die Anwendung derzeit off-label.
Der Konformer (vorübergehende Prothese) wird direkt nach der Operation eingesetzt. Die Anpassung der endgültigen Prothese erfolgt 6 bis 8 Wochen nach der Operation beim Okularisten. Die maßgefertigte Augenprothese wird erst hergestellt, nachdem sich der Bindehautsack stabilisiert hat. Als Richtwert gilt der Beginn, wenn Schmerzen und Entzündung abgeklungen sind, also etwa 2 bis 4 Wochen nach der Operation.
Vorteile der Eviszeration
Weniger invasiv: Die Operation ist kürzer, das Verfahren ist einfacher und kosteneffizienter.
Bessere Beweglichkeit der Augenprothese: Da die äußeren Augenmuskeln und das Orbitagewebe erhalten bleiben, bewegt sich das künstliche Auge natürlicher.
Vorteilhaft für die Infektionskontrolle: Bei Endophthalmitis ist das Risiko einer Ausbreitung auf das Nervensystem geringer.
Weniger Schmerzen und geringeres Anästhesierisiko: Eine Allgemeinanästhesie kann möglicherweise vermieden werden.
Nachteile der Eviszeration
Risiko einer sympathischen Ophthalmie: Es besteht ein theoretisches Risiko, da während der Operation uveales Gewebe freigelegt wird. In einer Untersuchung von 880 Fällen gab es jedoch keine bestätigten Berichte.
Risiko einer intraokularen Tumoraussaat: Durch verbleibendes uveales Gewebe kann es zur Aussaat von Tumorzellen kommen.
Expositionsrate des Implantats: Die Expositionsrate poröser Implantate beträgt nach Eviszeration 0–3,3 % (nach Enukleation 1,5–21,6 %)2).
In einer prospektiven Studie (100 Patienten) wurde die Eviszeration mit viergeteiltem Skleraanteil und alloplastischem Implantat mit der Enukleation mit Hydroxylapatit-Implantat verglichen; in der Eviszerationsgruppe zeigte sich ein größerer Bewegungsumfang des Implantats und geringere Kosten. Auch in einer retrospektiven Studie (32 Enukleationen vs. 52 Eviszerationen) waren die Beweglichkeit besser und postoperative Komplikationen seltener, ohne signifikanten Unterschied im endgültigen kosmetischen Ergebnis.
Theoretisch besteht die Sorge, dass bei der Operation immunologisch freigelegtes Uveagewebe eine Autoimmunreaktion gegen das andere Auge (sympathische Ophthalmie) auslösen könnte. In einer Untersuchung von 880 Fällen gibt es jedoch keinen eindeutigen Nachweis einer sympathischen Ophthalmie nach der Eviszeration. Außerdem gilt die sogenannte 14-Tage-Regel, wonach eine Eviszeration innerhalb von 14 Tagen die sympathische Ophthalmie verhindern könne, als wissenschaftlich nicht belegt.
Bei der postoperativen Wundheilung rücken Bestandteile der Amnionmembran in den Fokus. Der im Nabelschnuramnion reichlich vorhandene HC-HA/PTX3-Komplex erhöht IL-10 und senkt IL-12 und lenkt Makrophagen so in den M2-Phänotyp (entzündungshemmend), wodurch entzündungshemmende, narbenhemmende und geweberegenerierende Effekte gefördert werden2).
Bei Kindern ist auf die Entwicklung der Orbita zu achten. Mit 5 Jahren erreicht das Orbitalvolumen 80 % des Erwachsenenwerts (der sich mit 14 bis 15 Jahren vollendet), und das Volumen des Augapfels verdreifacht sich von der Geburt bis zur Pubertät. Da mechanische Reize auf den Knochen für das Wachstum der Orbita wesentlich sind, sind bei Kindern die richtige Implantatwahl und eine langfristige Nachsorge wichtig.
Für die Wunddehiszenz nach einer Eviszeration (eine der häufigsten lokalen Komplikationen) wurde die Verwendung von Nabelschnuramnion als neue Rekonstruktionsmethode berichtet.
Bunin (2022) führte bei einer 51-jährigen Frau mit schmerzhaftem blindem Auge infolge einer proliferativen diabetischen Retinopathie eine Eviszeration (mit Einlage eines mindestens 16-mm-Hydroxylapatit-Implantats) durch und rekonstruierte anschließend die postoperative Dehiszenz der Bindehautnaht mit einer donorischen Skleralschale und einem 2,5×2,0 cm großen AmnioGuard (Bio-Tissue, Miami) 2). Nabelschnuramnion ist etwa 10-mal dicker als normales Amnion und reich an HC-HA/PTX3. 6 Wochen nach der Operation war die Beweglichkeit gut; nach 7 Wochen war die Anpassung der Augenprothese abgeschlossen; und auch 8 Monate später blieben gute kosmetische Ergebnisse erhalten.
Es wurde eine verbesserte Technik (von Long et al. berichtet) beschrieben, bei der das Implantat bei der Eviszeration hinter der hinteren Sklera platziert wird. Nach einem posterioren Skleraschnitt wird der Sehnerv durchtrennt, und ein großes 22–23-mm-Implantat wird hinter die hinteren und vorderen Skellarlappen platziert. Das Abdecken der Vorderseite mit zwei Skleraschichten soll das Risiko von Wunddehiszenz und Exposition verringern.
Es wurde eine Methode berichtet, bei der bei der primären Implantation im Rahmen einer Eviszeration ein anteriorer Skleraring und ein DFG vernäht werden. Als Alternative zu einem exponierten Implantat hat sie den Vorteil, dass das transplantierte Fett mit dem Wachstum des Kindes mitwachsen kann, insbesondere bei Kindern unter 5 Jahren.
In Fällen mit selbstzugefügter Augenverletzung (Oedipism) trägt postoperative psychiatrische Unterstützung zu besseren Ergebnissen bei.
Narang et al. (2021) führten bei einem Patienten mit Schizophrenie (58-jähriger Mann) aufgrund einer selbstzugefügten Verletzung des linken Auges eine Eviszeration mit primärem Verschluss ohne Kugelimplantat für eine 3-mm-Zentralperforation der Hornhaut und eine spontane Eviszeration durch 1). Die Eviszeration wurde gewählt, um weitere Selbstverletzungen zu verhindern und das Risiko einer sympathischen Ophthalmie zu verringern. 5 Monate nach der Operation waren sein psychischer Zustand und seine Compliance gut. Die Bedeutung der Zusammenarbeit eines multidisziplinären Teams aus Psychiatrie, Augenheilkunde und Polizei wird hervorgehoben.
