Phẫu thuật lấy bỏ nội nhãn (evisceration) là kỹ thuật phẫu thuật loại bỏ toàn bộ các thành phần bên trong nhãn cầu (màng bồ đào, thủy tinh thể, dịch kính và võng mạc) trong khi vẫn bảo tồn vỏ củng mạc, chỗ bám của các cơ vận nhãn ngoài và các phần phụ hốc mắt. Sau khi lấy bỏ, một implant hốc mắt (mảnh độn hốc mắt) được đặt vào khoang để duy trì thể tích hốc mắt.
Về mặt lịch sử, James Bear lần đầu mô tả kỹ thuật này vào năm 1817 như một cách xử trí sau xuất huyết tống xuất. Đến cuối thế kỷ 19, Noyes phát triển nó để điều trị nhiễm trùng nội nhãn, và Mules đã thiết lập việc đặt implant hốc mắt.
Về dịch tễ chấn thương mắt, mỗi năm trên thế giới có 55 triệu ca chấn thương mắt, và 90% trong số đó được cho là có thể phòng ngừa. Mù do chấn thương mắt ước tính khoảng 1/100.000 người mỗi năm1).
Thủ thuật này loại bỏ mô trong nhãn cầu nhưng vẫn giữ củng mạc cùng các cơ vận nhãn ngoài, nên nếu đặt một implant trong khoang củng mạc thì mắt bị lõm ít hơn và về thẩm mỹ cũng có lợi hơn so với phẫu thuật lấy toàn bộ nhãn cầu. Ngay cả khi không đặt implant, mức lõm cũng ít hơn so với phẫu thuật lấy toàn bộ nhãn cầu. Tại Nhật Bản, chưa có implant hốc mắt nào được Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi phê duyệt.
Phẫu thuật lấy bỏ nội nhãn giữ lại vỏ củng mạc, các cơ vận nhãn ngoài và các phần phụ hốc mắt, chỉ loại bỏ nội dung bên trong nhãn cầu. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ nhãn cầu thì lấy đi toàn bộ nhãn cầu. Phẫu thuật lấy bỏ nội nhãn cho khả năng di chuyển của mắt giả tốt hơn, ít xâm lấn hơn và có lợi hơn về thẩm mỹ. Xem So sánh các phương pháp phẫu thuật để biết thêm chi tiết.
Hầu như tất cả các mắt là chỉ định của phẫu thuật lấy bỏ nội nhãn đều đã mù. Các triệu chứng chủ quan chính như sau.
Các bệnh chính có chỉ định evisceration nhãn cầu như sau.
Chỉ định chính
Viêm nội nhãn: Nhiễm trùng nặng داخل nhãn cầu do vi khuẩn hoặc nấm.
Chấn thương mắt xuyên thấu: Chấn thương nặng không thể sửa chữa ở giai đoạn sớm sau khi bị thương.
Mắt mù đau: mắt mù kèm đau, không đáp ứng với thuốc giảm đau gây nghiện.
Teo nhãn cầu đau: chỉ khi đã loại trừ u nội nhãn.
Glôcôm tuyệt đối: glôcôm giai đoạn cuối không đáp ứng với thuốc hoặc phẫu thuật.
Chống chỉ định
U ác tính nội nhãn: nếu đã biết hoặc nghi ngờ, đây là chống chỉ định tuyệt đối. Khuyến cáo cắt bỏ nhãn cầu vì nguy cơ lan gieo tế bào u từ mô màng bồ đào còn lại.
Teo nhãn cầu và mắt nhỏ: chống chỉ định tương đối. Có thể không đủ thể tích củng mạc để bao quanh implant.
Trong chấn thương, tiêu chí lựa chọn là cắt bỏ nhãn cầu khi tổn thương củng mạc hoặc sa màng bồ đào nặng, còn lấy bỏ nội nhãn được chọn khi đến sớm và có thể sửa chữa dưới kính hiển vi.
Một chỉ định đặc biệt là tự cắt bỏ nhãn cầu (Oedipism). Số ca hằng năm của tình trạng này trong bối cảnh bệnh tâm thần được cho là khoảng 500, trong đó tâm thần phân liệt và trầm cảm mạn tính mỗi loại chiếm khoảng 50%. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 40 đến 50 1). Trong trường hợp này, phối hợp đa chuyên khoa giữa tâm thần, nhãn khoa và công an rất quan trọng.
Vì lấy bỏ nội nhãn để lại mô màng bồ đào, nên có nguy cơ tế bào u lan vào hốc mắt. Có báo cáo cho thấy các u nội nhãn phát hiện tình cờ chiếm 1,95% trong 13.591 trường hợp. Nếu nghi ngờ u ác tính, khuyến cáo cắt bỏ nhãn cầu.
Các xét nghiệm sau đây rất quan trọng trong đánh giá trước phẫu thuật.
Có thể thực hiện dưới gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Tiêm thuốc tê có epinephrine vào sau nhãn cầu có thể giảm chảy máu và giảm đau sau mổ. Cũng có thể dùng tiêm thuốc tê dưới kết mạc (để hỗ trợ cầm máu và làm rõ ranh giới với bao Tenon) hoặc nhỏ mắt phenylephrine 10% trước phẫu thuật.
Tổng quan về thủ thuật như sau.
Nếu có vòng đai củng mạc hoặc thiết bị dẫn lưu glaucoma, hãy lấy ra. Rửa và loại bỏ dầu silicone trước khi rạch chu vi.
Các vật liệu implant chính như sau.
| Khu vực | Vật liệu chính |
|---|---|
| Nhật Bản | PMMA (bi nhựa)・bi acrylic・bi silicone・mảnh xương tự thân |
| Phương Tây | hydroxyapatite・Medball・gốm alumina・polyethylene xốp |
Việc ưu tiên đặt implant ngay và đặt trì hoãn (thì hai) khác nhau tùy phẫu thuật viên (trong khảo sát 206 bác sĩ phẫu thuật tạo hình mắt, 46% chọn ngay, 43% chọn thì hai). Ở 67 trường hợp viêm nội nhãn, tỷ lệ biến chứng khi đặt ngay là 12%.
Không bắt buộc, nhưng việc đặt implant giúp duy trì thể tích ổ mắt và giảm hõm mắt. Ở Nhật Bản, hiện không có đế mắt giả được Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi phê duyệt, nên việc sử dụng hiện nay là ngoài chỉ định.
Conformer (mắt giả tạm thời) được đeo ngay sau mổ. Việc điều chỉnh mắt giả chính thức được thực hiện khi khám chuyên gia làm mắt giả sau 6–8 tuần. Mắt giả làm theo đo riêng sẽ được chế tạo sau khi túi cùng kết mạc ổn định. Thông thường, có thể bắt đầu khi đau và viêm đã giảm, khoảng 2–4 tuần sau mổ.
Ưu điểm của evisceration
Ít xâm lấn hơn: Thời gian phẫu thuật ngắn hơn, thủ thuật đơn giản hơn và hiệu quả chi phí tốt hơn.
Khả năng di chuyển của mắt giả tốt hơn: Vì các cơ vận nhãn và mô ổ mắt được bảo tồn, mắt giả di chuyển tự nhiên hơn.
Có lợi hơn cho kiểm soát nhiễm trùng: Trong các trường hợp viêm nội nhãn, nguy cơ lan sang hệ thần kinh thấp hơn.
Ít đau và ít nguy cơ do gây mê hơn: Có thể tránh được gây mê toàn thân.
Nhược điểm của evisceration
Nguy cơ viêm mắt cảm thông: Có nguy cơ lý thuyết vì mô màng bồ đào bị lộ trong khi phẫu thuật. Tuy nhiên, không có ghi nhận xác nhận nào trong khảo sát 880 ca.
Nguy cơ gieo rắc khối u trong mắt: Tế bào khối u có thể lan rộng do còn lại mô màng bồ đào.
Tỷ lệ lộ vật liệu cấy ghép: Tỷ lệ lộ của vật liệu cấy ghép xốp là 0–3,3% sau evisceration (1,5–21,6% sau enucleation)2).
Trong một nghiên cứu tiến cứu (100 bệnh nhân), evisceration với củng mạc chia bốn phần và vật liệu cấy ghép alloplastic được so sánh với enucleation dùng vật liệu cấy ghép hydroxyapatite, và nhóm evisceration có biên độ di chuyển của vật liệu cấy ghép rộng hơn và chi phí thấp hơn. Trong một nghiên cứu hồi cứu (32 ca enucleation vs 52 ca evisceration), evisceration cũng có khả năng di động tốt hơn và ít biến chứng sau mổ hơn, không có khác biệt có ý nghĩa về kết quả thẩm mỹ cuối cùng.
Về mặt lý thuyết, khi mô màng bồ đào bị phơi bày về mặt miễn dịch trong lúc phẫu thuật, có thể lo ngại sẽ xảy ra đáp ứng tự miễn ضد mắt còn lại (viêm mắt cảm thông). Tuy nhiên, trong khảo sát 880 ca, không có ghi nhận xác thực về viêm mắt cảm thông sau lấy bỏ nội nhãn. Ngoài ra, quy tắc 14 ngày cho rằng nếu thực hiện lấy bỏ nội nhãn trong vòng 14 ngày thì có thể phòng ngừa viêm mắt cảm thông, được xem là không có cơ sở khoa học.
Trong quá trình lành vết thương sau phẫu thuật, các thành phần của màng ối được chú ý. Phức hợp HC-HA/PTX3 giàu có trong màng ối của dây rốn làm tăng IL-10 và giảm IL-12, từ đó thúc đẩy đại thực bào chuyển sang kiểu hình M2 (chống viêm) và tăng cường tác dụng chống viêm, chống sẹo và tái tạo mô2).
Ở trẻ em, cần chú ý đến sự phát triển của hốc mắt. Đến 5 tuổi, thể tích hốc mắt đạt 80% của người trưởng thành (hoàn thiện vào khoảng 14–15 tuổi), và thể tích nhãn cầu tăng gấp 3 lần từ lúc sinh đến tuổi dậy thì. Vì kích thích cơ học lên xương là cần thiết cho sự phát triển của hốc mắt, việc chọn implant phù hợp và theo dõi lâu dài là rất quan trọng ở trẻ em.
Màng ối cuống rốn đã được báo cáo như một phương pháp tái tạo mới cho tình trạng bục vết mổ sau phẫu thuật lấy bỏ nội nhãn (một trong những biến chứng tại chỗ thường gặp nhất).
Bunin (2022) đã thực hiện phẫu thuật lấy bỏ nội nhãn (kèm đặt ít nhất một implant hydroxyapatite 16 mm) ở một phụ nữ 51 tuổi có mắt mù đau do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, sau đó tái tạo chỗ bung đường khâu kết mạc sau mổ bằng vỏ củng mạc của người cho và AmnioGuard 2.5×2.0 cm (Bio-Tissue, Miami) 2). Màng ối cuống rốn dày khoảng gấp 10 lần màng ối thông thường và giàu HC-HA/PTX3. Sau 6 tuần sau mổ, khả năng di động tốt; đến 7 tuần, việc lắp mắt giả hoàn tất; và kết quả thẩm mỹ tốt vẫn được duy trì sau 8 tháng.
Một kỹ thuật cải tiến (được Long và cộng sự báo cáo) đã được mô tả để đặt implant phía sau củng mạc sau trong phẫu thuật lấy bỏ nội nhãn. Sau khi rạch củng mạc phía sau, dây thần kinh thị giác được cắt, và một implant lớn 22–23 mm được đặt phía sau các vạt củng mạc sau và trước. Che mặt trước bằng hai lớp củng mạc được cho là giúp giảm nguy cơ bục vết mổ và lộ implant.
Một phương pháp đã được báo cáo trong đó vòng củng mạc phía trước và DFG được khâu cùng nhau trong lần đặt implant đầu tiên khi lấy bỏ nội nhãn. Là một lựa chọn thay thế cho implant bị lộ, phương pháp này có ưu điểm là mỡ ghép có thể lớn lên theo sự phát triển của trẻ, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi.
Trong các trường hợp có tổn thương mắt tự gây (Oedipism), hỗ trợ tâm thần sau mổ góp phần cải thiện kết cục.
Narang và cộng sự (2021) đã thực hiện phẫu thuật lấy bỏ nội nhãn kèm đóng kín ban đầu không dùng implant hình cầu cho trường hợp thủng giác mạc trung tâm 3 mm và tự thoát nội nhãn xảy ra do tự gây thương tích ở mắt trái ở một bệnh nhân tâm thần phân liệt (nam 58 tuổi) 1). Phẫu thuật lấy bỏ nội nhãn được chọn để ngăn ngừa tự gây thương tích thêm và giảm nguy cơ viêm đồng cảm. Sau 5 tháng hậu phẫu, tình trạng tâm thần và mức độ tuân thủ của bệnh nhân đều tốt. Bài báo nhấn mạnh tầm quan trọng của sự phối hợp của nhóm đa chuyên khoa gồm tâm thần, nhãn khoa và cảnh sát.
