استئصال محتويات العين (evisceration) هو تقنية جراحية تُزال فيها جميع محتويات العين (العنبية، والعدسة، والزجاجية، والشبكية) مع الحفاظ على غلاف الصلبة، ومناشئ العضلات خارج العين، والملحقات الحجاجية. وبعد الإزالة، يُزرَع غرس حجاجي (غرسة الحجاج) داخل التجويف للحفاظ على حجم الحجاج.
تاريخيًا، سُجِّل للمرة الأولى في عام 1817 على يد James Bear كإجراء بعد النزف الطارد. وفي أواخر القرن التاسع عشر، طوّر Noyes هذا الإجراء لعلاج الإنتانات داخل العين، وأرسى Mules تثبيت الغرسة الحجاجية.
أما وبائيات إصابات العين، فهناك 55 مليون إصابة عينية تحدث سنويًا في العالم، ويُقال إن 90% منها قابلة للوقاية. ويُقدَّر العمى الناتج عن إصابة العين بنحو 1/100,000 شخص سنويًا1).
يؤدي هذا الإجراء إلى إزالة الأنسجة داخل العين مع إبقاء الصلبة والعضلات خارج العين، لذا فإن زرع غرسة في جوف الصلبة يسبب غؤورًا أقل ويكون أفضل قليلًا من الناحية الجمالية من استئصال العين. وحتى من دون زرع غرسة، يكون الغؤور أقل من استئصال العين. وفي اليابان، لا توجد غرسة حجاجية معتمدة من وزارة الصحة والعمل والرعاية الاجتماعية.
استئصال محتويات العين يحافظ على الصلبة والعضلات خارج العين والملحقات الحجاجية، ويزيل محتويات العين فقط. أما استئصال العين فيزيل كرة العين بالكامل. يمنح استئصال محتويات العين حركة أفضل للعين الاصطناعية، وهو أقل توغلاً وله أفضلية جمالية. راجع مقارنة الطرق الجراحية للتفاصيل.
العيون المؤهلة لاستئصال محتويات العين تكون في جميع الحالات تقريبًا عمياء. والأعراض الذاتية الرئيسية هي التالية.
الأمراض الرئيسية التي تُعد فيها جراحة إفراغ محتويات العين مُستطبة هي كما يلي.
الاستطبابات الرئيسية
التهاب باطن المقلة: عدوى شديدة داخل العين تسببها البكتيريا أو الفطريات.
إصابة عينية نافذة: رض شديد لا يمكن إصلاحه في المرحلة المبكرة بعد الإصابة.
عين عمياء مؤلمة: عين عمياء مصحوبة بألم لا يستجيب للمسكنات المخدرة.
ضمور المقلة المؤلم: فقط عندما يكون الورم داخل العين قد استُبعد.
الزرق المطلق: زرق نهائي لا يستجيب للأدوية أو الجراحة.
موانع الاستعمال
ورم خبيث داخل العين: إذا كان معروفًا أو مشتبهًا به، فهو مانع استعمال مطلق. تُوصى عملية استئصال المقلة بسبب خطر انتشار الخلايا الورمية من النسيج العنبي المتبقي.
ضمور المقلة وصِغر المقلة: موانع استعمال نسبية. قد لا يكون هناك حجم صُلْبي كافٍ لاحتواء الزرعة.
كمعيار اختيار في الرضوض، يُختار استئصال المقلة عندما يكون أذى الصُّلبة أو تدلّي العنبة شديدًا، بينما يُختار تفريغ محتويات العين عندما تكون المراجعة مبكرة ويكون الإصلاح تحت المجهر ممكنًا.
ومن الاستطبابات الخاصة الاستئصال الذاتي للمقلة (Oedipism). ويُقال إن العدد السنوي لهذه الحالة في سياق المرض النفسي يقارب 500 حالة، وتشكل الفصام والاكتئاب المزمن نحو 50% لكل منهما. وتشيع في الفئة العمرية 40 إلى 50 عامًا 1). وفي هذه الحالة، يكون التعاون متعدد التخصصات بين الطب النفسي وطب العيون والشرطة مهمًا.
في تفريغ المحتويات تبقى الأنسجة العنَبية، لذلك يوجد خطر انتشار الخلايا الورمية إلى الحجاج. وقد أُفيد بأن الأورام داخل العين المكتشفة صدفة تمثل 1.95% من 13,591 حالة. وإذا كان الورم الخبيث مشتبهًا به، تُوصى عملية استئصال المقلة.
تُعد الفحوصات التالية مهمة في التقييم قبل الجراحة.
يمكن إجراؤه تحت التخدير العام أو التخدير الموضعي. يمكن لحقن مخدر مع الإبينفرين خلف كرة العين أن يقلل النزف ويخفف ألم ما بعد الجراحة. كما يمكن استخدام حقن مخدر موضعي تحت الملتحمة (للمساعدة على الإرقاء وإيضاح الحد مع محفظة تينون) أو قطرات فينيل إفرين 10% قبل الجراحة.
فيما يلي ملخص الإجراء.
إذا وُجد تطويق صلبي أو جهاز تصريف للزَّرَق، فيجب إزالته. ويُغسل زيت السيليكون ويُزال قبل الشق المحيطي.
مواد الغرسة الرئيسية هي كما يلي.
| المنطقة | المواد الرئيسية |
|---|---|
| اليابان | PMMA (كرة راتنجية)・كرة أكريلية・كرة سيليكون・شظايا عظمية ذاتية |
| الدول الغربية | هيدروكسي أباتيت・ميدبول・سيراميك الألومينا・بولي إيثيلين مسامي |
تختلف أفضلية الزرع الفوري والزرع المؤجل (الثانوي) باختلاف الجراح (في استطلاع شمل 206 جراحين في جراحة تجميل العين، كانت النسبة 46% للفوري و43% للثانوي). وكانت نسبة المضاعفات في 67 حالة من التهاب باطن المقلة مع الزرع الفوري 12%.
ليس ذلك ضروريًا، لكن وضعها يساعد على الحفاظ على حجم الحجاج وتقليل الغوران. وفي اليابان لا توجد قاعدة عين اصطناعية معتمدة من وزارة الصحة والعمل والرعاية الاجتماعية، لذا يُعد استخدامها حاليًا خارج الاستطباب.
يُركب الكونفورمر (العيـن الاصطناعية المؤقتة) مباشرة بعد الجراحة. ويُجرى تعديل العين الاصطناعية النهائية بمراجعة اختصاصي العين الاصطناعية بعد 6 إلى 8 أسابيع من الجراحة. وتُصنع العين الاصطناعية المخصصة بعد استقرار جيب الملتحمة. وكقاعدة عامة، يبدأ ذلك بعد أن يخف الألم والالتهاب، أي بعد نحو 2 إلى 4 أسابيع من الجراحة.
مزايا تفريغ محتويات العين
أقل تدخلاً: تكون العملية أقصر، والإجراء أبسط، وأكثر فعالية من حيث التكلفة.
حركة أفضل للعين الاصطناعية: لأن العضلات خارج العين وأنسجة الحجاج تُحافظ عليها، تتحرك العين الاصطناعية بشكل أكثر طبيعية.
أفضل في السيطرة على العدوى: في حالات التهاب باطن المقلة، يكون خطر الانتشار إلى الجهاز العصبي أقل.
أقل ألماً وخطورةً من ناحية التخدير: قد يمكن تجنب التخدير العام.
عيوب تفريغ محتويات العين
خطر التهاب العين التعاطفي: يوجد خطر نظري لأن نسيج العنبية يتعرض أثناء الجراحة. ومع ذلك، لم تُسجَّل حالات مؤكدة في دراسة شملت 880 حالة.
خطر زرع الخلايا الورمية داخل العين: قد تنتشر الخلايا الورمية بسبب بقاء نسيج العنبية.
معدل انكشاف الزرعة: معدل انكشاف الزرعات المسامية هو 0–3.3% بعد تفريغ محتويات العين (1.5–21.6% بعد استئصال المقلة)2).
في دراسة مستقبلية (100 مريض)، جرى مقارنة تفريغ محتويات العين مع صلبة مقسمة إلى أربع وحدات وزرعة اصطناعية مع استئصال المقلة باستخدام زرعة هيدروكسي أباتيت، وأظهرت مجموعة تفريغ المحتويات مدى حركة أوسع للزرعة وتكلفة أقل. وفي دراسة استعادية (32 حالة استئصال مقابل 52 حالة تفريغ)، كانت الحركة أفضل والمضاعفات بعد الجراحة أقل مع تفريغ المحتويات، ولم يكن هناك فرق ذو دلالة في النتيجة التجميلية النهائية.
نظريًا، عندما تتعرض أنسجة العنبية مناعيًا أثناء الجراحة، قد يُخشى حدوث استجابة مناعية ذاتية في العين المقابلة (التهاب العين المتعاطف). ومع ذلك، لم تُسجل دراسة شملت 880 حالة دليلًا قاطعًا على حدوث التهاب العين المتعاطف بعد الاستئصال. كما أن ما يسمى بقاعدة 14 يومًا، التي تقول إن إجراء الاستئصال خلال 14 يومًا يمنع التهاب العين المتعاطف، لا يستند إلى أساس علمي.
في التئام الجروح بعد الجراحة، حظيت مكونات الغشاء الأمنيوسي بالاهتمام. مركب HC-HA/PTX3 الغني به الغشاء الأمنيوسي في الحبل السري يرفع IL-10 ويخفض IL-12، وبذلك يوجّه البلاعم إلى النمط M2 (المضاد للالتهاب) ويعزز التأثيرات المضادة للالتهاب والمضادة للتندب وتجدد الأنسجة2).
في الأطفال، يجب الانتباه إلى تطور الحجاج. عند سن 5 سنوات يصل حجم الحجاج إلى 80% من حجم البالغين (الذي يكتمل عند 14 إلى 15 سنة)، ويزداد حجم كرة العين ثلاثة أضعاف من الولادة حتى البلوغ. ولأن التحفيز الميكانيكي للعظم ضروري لنمو الحجاج، فإن اختيار الزرعة المناسبة والمتابعة الطويلة مهمان لدى الأطفال.
تم الإبلاغ عن استخدام أمنيون الحبل السري كطريقة ترميم جديدة لتفزر الجرح بعد إفراغ محتويات العين (أحد أكثر المضاعفات الموضعية شيوعًا).
أجرى Bunin (2022) إفراغ محتويات العين (مع زرع غرسة هيدروكسي أباتيت لا تقل عن 16 مم) لدى امرأة عمرها 51 عامًا لديها عين عمياء مؤلمة بسبب اعتلال الشبكية السكري التكاثري، ثم أجرى ترميمًا لتفزر خياطة الملتحمة بعد الجراحة باستخدام غلاف صُلبي من متبرع و AmnioGuard بحجم 2.5×2.0 سم (Bio-Tissue، ميامي) 2). أمنيون الحبل السري أكثر سماكة بنحو 10 مرات من الأمنيون العادي، وهو غني بـ HC-HA/PTX3. بعد 6 أسابيع من الجراحة كانت الحركة جيدة؛ وفي الأسبوع السابع اكتملت ملاءمة الطرف الاصطناعي للعين؛ كما بقيت النتائج التجميلية الجيدة محفوظة حتى بعد 8 أشهر.
وُصفت تقنية محسّنة (نقلها Long وآخرون) لوضع الغرسة خلف الصُّلبة الخلفية أثناء إفراغ محتويات العين. بعد شق الصلبة الخلفي، يُقطع العصب البصري، وتوضع غرسة كبيرة بحجم 22–23 مم خلف الرفرفين الصلبويين الخلفي والأمامي. ويُقال إن تغطية السطح الأمامي بطبقتين من الصلبة يقلل خطر تفزر الجرح والانكشاف.
تم الإبلاغ عن طريقة يُخاط فيها حلق صلبي أمامي مع DFG أثناء الزرع الأولي في إفراغ محتويات العين. وبدلًا من غرسة مكشوفة، تتميز هذه الطريقة بأن الدهن المزروع يمكن أن يزداد مع نمو الطفل، ولا سيما لدى الأطفال دون سن 5 سنوات.
في الحالات المصحوبة بإيذاء العين ذاتيًا (Oedipism)، يساهم الدعم النفسي بعد الجراحة في تحسين النتائج.
أجرى Narang وآخرون (2021) إفراغ محتويات العين مع إغلاق أولي من دون غرسة كروية لحالة انثقاب مركزي في القرنية بقطر 3 مم وإفراغ عفوي لمحتويات العين ناجمين عن إيذاء ذاتي للعين اليسرى لدى مريض مصاب بالفصام (رجل عمره 58 عامًا) 1). تم اختيار إفراغ محتويات العين لمنع المزيد من إيذاء النفس وتقليل خطر التهاب العين الودي. وبعد 5 أشهر من الجراحة كانت حالته النفسية والتزامه جيدين. ويُؤكد على أهمية التنسيق بين فريق متعدد التخصصات من الطب النفسي وطب العيون والشرطة.
